疾病預(yù)后研究講義專家講座

疾病預(yù)后研究福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院許能鋒副教授疾病預(yù)后研究講義專家講座第1頁提要一、疾病預(yù)后與預(yù)后原因二、預(yù)后研究三、預(yù)后研究評價標準疾病預(yù)后研究講義專家講座第2頁一、疾病預(yù)后與預(yù)后原因

（一）疾病自然史與病程1．疾病自然史（naturalhistoryofdisease）

疾病預(yù)后研究講義專家講座第3頁疾病預(yù)后研究講義專家講座第4頁⑵意義：研究疾病自然史有利于

1）早期診療；2）判斷療效；3）探討病因；4）疾病預(yù)防。疾病預(yù)后研究講義專家講座第5頁2．病程(clinicalcourse）

⑴定義：是指疾病臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀、體征，直到最終止局所經(jīng)歷全過程。⑵意義：在病程不一樣時期采取干預(yù)辦法，其效果差異顯著。疾病預(yù)后研究講義專家講座第6頁（二）預(yù)后研究及其意義

1．預(yù)后(prognosis)預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對其不一樣結(jié)局發(fā)生概率預(yù)測。2．預(yù)后研究及其意義⑴預(yù)后研究：是指關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率、生命質(zhì)量及其影響原因研究。⑵意義：研究疾病預(yù)后有利于1）臨床治療決議：如治療迫切性？采取何治療方針與詳細方案？2）研究疾病預(yù)后原因，改進疾病預(yù)后；3）評價治療辦法效果。疾病預(yù)后研究講義專家講座第7頁（三）預(yù)后原因

1．預(yù)后原因與危險原因區(qū)分預(yù)后原因(prognosisticfactors)是指影響病人群體疾病結(jié)局原因；危險原因(riskfactors)是指造成人群發(fā)病率增高原因。危險原因能夠是不良預(yù)后原因，也可成為良好預(yù)后原因

疾病預(yù)后研究講義專家講座第8頁

健康急性心肌梗死發(fā)生結(jié)局

死亡恢復(fù)再梗死危險原因預(yù)后原因年紀年紀男性女性吸煙吸煙高血壓低血壓高脂血癥等梗死部位等圖2急性心肌梗預(yù)后原因與危險原因區(qū)分疾病預(yù)后研究講義專家講座第9頁2．常見預(yù)后原因

⑴早期診療、及時治療早期正確診療與及時合理治療是影響疾病預(yù)后主要影響原因。⑵疾病本身特點疾病性質(zhì)、病程、臨床類型與病變程度也影響疾病預(yù)后主要影響原因。⑶病情輕重病情輕重與預(yù)后親密相關(guān)。⑷患者身體素質(zhì)患者年紀、性別、營養(yǎng)情況、免疫功效等。疾病預(yù)后研究講義專家講座第10頁⑸醫(yī)療條件醫(yī)療條件優(yōu)劣直接影響疾病預(yù)后。⑹社會與家庭原因醫(yī)療制度、社會保險制度、家庭組員之間關(guān)系、家庭經(jīng)濟情況、家庭文化教養(yǎng)，以及患者職業(yè)、行為習(xí)慣、文化教養(yǎng)與心理原因等均影響疾病預(yù)后。⑺危險原因作用強度對于多原因慢性病，危險原因作用強度往往也影響預(yù)后。如肺癌主要危險原因有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、電離輻射等，某病人若是因為多個危險原因共同作用下發(fā)生肺癌，則預(yù)后較差。疾病預(yù)后研究講義專家講座第11頁二、預(yù)后研究預(yù)后研究包含預(yù)后評定、健康相關(guān)生命質(zhì)量研究與預(yù)后原因研究3個方面。（一）評價預(yù)后指標疾病預(yù)后研究講義專家講座第12頁1．慣用評價指標

⑴病死率(case-fatalityrate)：是指患某病者中死于該病百分比。慣用于病程短易引發(fā)死亡疾病，如各種急性傳染病、急性中毒、心腦血管疾病急性期及快速致死癌癥。病死率（%）＝×100%⑵治愈率(curerate)：是指患某病者中治愈者所占百分比。慣用于病程短不易引發(fā)死亡疾病。治愈率（%）＝×100%疾病預(yù)后研究講義專家講座第13頁⑶緩解率(remissionrate):是指患某病者中經(jīng)治療進入臨床消失期者所占百分比。有完全緩解率、部分緩解率和自發(fā)緩解率之分。慣用于長病程低病死率疾病。緩解率（%）＝×100%⑷復(fù)發(fā)率(recurrencerate)：是指疾病經(jīng)過緩解或治愈后又重復(fù)發(fā)作患者占觀察患者總數(shù)百分比。慣用于長病程低病死率疾病。復(fù)發(fā)率（%）＝×100%⑸致殘率(disabilityrate)：是指患某病者中發(fā)生功效喪失者所占百分比。慣用于長病程低病死率疾病。致殘率（%）＝×100%疾病預(yù)后研究講義專家講座第14頁⑹生存率(survivalrate)：是指接收某種治療病人或患某病人中，經(jīng)若干年隨訪后，尚存活病人所占百分比。慣用于長病程疾病n年生存率（np0）＝×100%疾病預(yù)后研究講義專家講座第15頁2．生存率分析⑴直接法（粗生存率）式中np0為n年生存率，N為進入研究總?cè)藬?shù)，dx為各年（時期）死于本病人數(shù)，wx為各年（時期）失訪人數(shù)（包含失去聯(lián)絡(luò)者、死于其它疾病者、進入研究時間短而未到達觀察終點者）。該方法計算簡便，但觀察例數(shù)較少時抽樣誤差較大，常出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。疾病預(yù)后研究講義專家講座第16頁圖3小樣本生存曲線圖4大樣本生存曲線⑵間接法（壽命表法、Kaplan-Meier生存曲線）壽命表法是描述生存率最慣用也較準確方法，多用于大樣本。觀察病例較少時可用Kaplan-Meier生存曲線分析法。疾病預(yù)后研究講義專家講座第17頁壽命表法計算生存率范例隨訪時間(i)期內(nèi)死亡人數(shù)(di)期內(nèi)觀察人數(shù)(Li)期內(nèi)死亡概率(qi)期內(nèi)生存概率(pi)累積生存概率(p(i+1))00210111021011202101130210114021011502101163210.14290.85710.857171180.05560.94440.80958017010.80959017010.8095疾病預(yù)后研究講義專家講座第18頁⑶生存率比較1）生存曲線直觀比較(P116)夾層動脈瘤AIDS慢性粒細胞白血病百歲老人疾病預(yù)后研究講義專家講座第19頁2）時序檢驗（logranktest）是較為理想比較生存曲線方法。它是利用χ2檢驗，分析實際觀察值與理論值間差值意義大小，從而對各組間差異作出有沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義結(jié)論。疾病預(yù)后研究講義專家講座第20頁3)Z檢驗：比較兩組某一相同時點上生存率差異。4）Mantel-Haenszelχ2檢驗：將相比較兩組某相同時點觀察值作為一層，每層形成2×2表，不一樣時點形成系列2×2表，然后用合并Mantel-Haenszelχ2表明兩組在整個觀察期間差異。疾病預(yù)后研究講義專家講座第21頁（二）研究方法

預(yù)后研究方法包含描述性研究、病例對照研究、回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究等，其中隊列研究是最有效研究方法。1．預(yù)后評定慣用描述性研究，尤其是其中縱向研究。疾病預(yù)后研究講義專家講座第22頁2．健康相關(guān)生命質(zhì)量研究

健康相關(guān)生命質(zhì)量(health-relatedqualityoflife，HRQL)普通認為是病人對自己身體、情感和社會功效自我評價和對當前功效滿意程度。⑴生命質(zhì)量評價內(nèi)容1）身體情況：如疼痛、惡心、乏力等；2）功效狀態(tài)：如行走、進食、穿衣、洗浴、家務(wù)等；3）家庭關(guān)系：如友好、擔心等；4）情感狀態(tài)：如恐懼、憂郁、擔心、記憶力衰退等；疾病預(yù)后研究講義專家講座第23頁5）治療滿意度；6）性/親密關(guān)系：與性伴侶間性關(guān)系和身體親密程度；7）社會功效：指參加社會活動、就業(yè)機會、同事關(guān)系、朋友交往等；8）對健康總體感受：如自我判斷當前健康情況，以及對未來健康信心；9）生命質(zhì)量評分。疾病預(yù)后研究講義專家講座第24頁⑵生命質(zhì)量評價方法1）依據(jù)研究目標選擇研究對象；2）選擇和制訂量表；3）檢驗量表效度和信度；4）資料搜集與統(tǒng)計分析。疾病預(yù)后研究講義專家講座第25頁3．預(yù)后原因研究⑴臨床資料回顧性描述⑵病例對照研究⑶前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究疾病預(yù)后研究講義專家講座第26頁（三）注意事項

⑴選擇含有代表性研究對象研究對象來自小區(qū)還是醫(yī)院，或來自哪一級（一、二、三級）醫(yī)院還是某地域各級醫(yī)院，其代表性差異較大甚至顯著。⑵各觀察組間應(yīng)均衡可比研究對象是否隨機分組，除了所研究預(yù)后原因以外，其它原因（如年紀、性別、病程、病情等等）在各比較組間是否均衡可比。⑶明確零點時間（zerotime）研究對象是否有明確、統(tǒng)一與公認診療標準，研究起始點（即零點時間）是否事先明確要求，是以病程哪一時點開始觀察，是否從疾病早期開始觀察。疾病預(yù)后研究講義專家講座第27頁⑷明確觀察終點、合理隨訪期限與間隔時間事先要制訂明確觀察終點及其判斷標準，隨訪期限依據(jù)病程而定，標準上隨訪期限要足夠長，方便能觀察到該病全部結(jié)局，間隔時間以能夠搜集到該病全部動態(tài)改變資料為依據(jù)，普通短病程疾病，間隔時間要短，病程長疾病，間隔時間能夠長一些。⑸降低失訪率應(yīng)采取主動方法提升隨訪率，并使隨訪資料完整齊全、準確無誤。若失訪率到達10%應(yīng)引發(fā)注意，大于20%時應(yīng)認真分析失訪者人口學(xué)特征、疾病各種特點組成是否與隨訪者可比。疾病預(yù)后研究講義專家講座第28頁⑹盡可能采取“盲法”觀察。⑺危險原因作用強度與預(yù)后對于多原因慢性病，危險原因作用強度往往也影響預(yù)后。如肺癌主要危險原因有吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、電離輻射等，某病人若是因為多個危險原因共同作用下發(fā)生肺癌，則預(yù)后較差。所以，應(yīng)注意危險原因作用強度對預(yù)后影響。疾病預(yù)后研究講義專家講座第29頁（四）常見偏倚及其控制

1．常見偏倚⑴集合偏倚（assemblybias）因為醫(yī)院性質(zhì)與任務(wù)不一樣，各醫(yī)院收治患者病情、病程、臨床類型就可能不一樣，就診患者地域、經(jīng)濟收入、職業(yè)文化等亦可能不一樣。由這么病人集合成隊列進行隨訪，觀察到預(yù)后差異，往往可能是上述原因差異所造成，而非所研究預(yù)后原因造成。其本質(zhì)是研究對象代表性存在問題，屬于選擇偏倚。⑵零點偏倚（zerotimebias）因為搜集隊列不是起始隊列（指由均靠近疾病初發(fā)時日病例組成隊列），而是可供研究病例，都是從該病病程不一樣時點進入隊列，稱為零點偏倚。⑶遷移偏倚(migrationbias)隨訪期間患者退出、失訪或從一個隊列遷移到另一個隊列等各種變動所引發(fā)偏倚。⑷測量偏倚（detectionbias）對研究所需指標或數(shù)據(jù)進行測量時產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，即測量偏倚。疾病預(yù)后研究講義專家講座第30頁⑸回想偏倚（recallbias）研究對象回想以往發(fā)生經(jīng)歷時，因為在準確性和完整性上出現(xiàn)問題所造成系統(tǒng)誤差，稱為回想偏倚。⑹匯報偏倚(reportingbias)研究對象有意或無意地夸大或縮小一些信息而造成偏倚即匯報偏倚。以稱說謊偏倚。⑺診療懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究對象某種預(yù)后原因，就懷疑其已含有某種結(jié)局，或在主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某結(jié)局，于是在作診療或分析時，傾向于自己判斷，此即診療懷疑偏倚。另外，若研究對象知道自己存在某種預(yù)后原因，或了解研究目標，其主觀原因亦可對研究接造成影響，亦屬于診療懷疑偏倚。疾病預(yù)后研究講義專家講座第31頁⑻觀察懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）研究者若事先知道研究對象某種結(jié)局，可能會對其采取與對照組不可比方法探尋其認為與該結(jié)局相關(guān)原因，如屢次認真問詢試驗組相關(guān)資料，而漫不經(jīng)心地調(diào)查對照組，從而造成錯誤結(jié)論，此即觀察懷疑偏倚。另外，對同一研究對象以不一樣調(diào)查方法（如查閱常規(guī)統(tǒng)計與深入調(diào)查）搜集資料，其結(jié)果可出現(xiàn)很大差異，亦屬于觀察懷疑偏倚。⑼混雜偏倚（confoundingbias）在各比較組間存在非研究原因缺乏可比性，且這些原因與預(yù)后原因和預(yù)后都有聯(lián)絡(luò)時，會造成預(yù)后研究混雜偏倚。疾病預(yù)后研究講義專家講座第32頁2．偏倚控制

⑴選擇含有代表性研究對象⑵采取各種對照⑶采取辦法提升應(yīng)答率⑷制訂明細資料搜集方法和嚴格質(zhì)量控制方法⑸盡可能采取“盲法”搜集資料⑹盡可能采取客觀指標信息⑺隨機化⑻配對⑼標準化⑽分層分析與多原因分析疾病預(yù)后研究講義專家講座第33頁三、預(yù)后研究評價標準研究對象定義是否明確，起源與病人主要臨床特點是否詳細介紹，其代表性怎樣；觀察疾病預(yù)后是否都有統(tǒng)一起始點；預(yù)后原因定義是否明確、是否考慮不周，暴露時間與程度是否明確，與對照組是否一致；因果時間次序是否必定；樣本量是否足夠；觀察期限是否事先要求，有沒有明確觀察終點；隨訪時間是否足夠，隨訪資料是否完整準確，失訪率高低及失訪者特征；評定預(yù)后指標客觀性、真實性、可靠性怎樣；預(yù)后評定是否采取“盲法”；預(yù)后預(yù)計準確度怎樣對外來預(yù)后原因是否采取統(tǒng)計學(xué)方法加以校正；研究結(jié)果實用性和主要性怎樣。疾病預(yù)后研究講義專家講座第34頁1.研究對象定義是否明確，起源與病人主要臨床特點是否詳細介紹，其代表性怎樣研究對象來自哪類哪級醫(yī)院，是否有明確統(tǒng)一診療標準，是否都用當前取得最正確診療方法確定為有病。這些病例詳細特征怎樣，是否含有該病總體代表性。在病例起源上是否都存在以下偏倚影響：集合偏倚、轉(zhuǎn)診偏倚和診療條件偏倚等。疾病預(yù)后研究講義專家講座第35頁2.觀察疾病預(yù)后是否都有統(tǒng)一起始點被研究對象是否都處于疾病早期或處于疾病同一階段，觀察疾病預(yù)后是否都采取統(tǒng)一起始點或零點時間？零點時間是否明確而不雜亂。疾病預(yù)后研究講義專家講座第36頁3.預(yù)后原因定義是否明確、因果時間次序是否必定疾病常見預(yù)后原因包含疾病本身特點（疾病性質(zhì)、病程、病情輕重、臨床與病理類型及病變程度等）、診療時機及其規(guī)范化程度、患者身體素質(zhì)（患者年紀、性別、營養(yǎng)情況、免疫功效等）、社會與家庭原因及危險原因作用強度等。所以，研究中預(yù)后原因考慮是否周密、定義是否明確、暴露時間與程度是否明確、因果時間次序是否必定直接影響研究結(jié)果真實性。疾病預(yù)后研究講義專家講座第37頁4.樣本量是否足夠因為生物個體間存在差異，來自樣本研究結(jié)果總是存在抽樣誤差。單純以一個觀察單位觀察或試驗結(jié)果來說明帶有很大偶然性，所以，在試驗前必須預(yù)計適當樣本含量，才能得出有意義結(jié)論。樣本量應(yīng)事先正確選取對應(yīng)公式進行計算。依據(jù)經(jīng)驗，計量資料樣本每組不得少于10例，計數(shù)資料樣本，每組普通不應(yīng)少于20～30例。疾病預(yù)后研究講義專家講座第38頁5.觀察期限是否事先要求，有沒有明確觀察終點是否事先確定觀察期限；是否事先確定了預(yù)后觀察終點；判斷結(jié)局指標和標準是否是否明確。疾病預(yù)后研究講義專家講座第39頁6.隨訪時間是否足夠，隨訪資料是否完整準確，失訪率高低及失訪者特征隨訪時間是否足夠長；是否全部研究對象都隨訪到研究預(yù)后終點，失訪率有多少；是否交待了失訪原因，失訪者與未失訪者主要人口學(xué)特征與臨床特征是否進行了比較；失訪對結(jié)果真實性影響怎樣。疾病預(yù)后研究講義專家講座第40頁7.評定預(yù)后指標客觀性、真實性、可靠性怎樣⑴客觀性：只有客觀指標，才能有效防止主觀心理原因造成偏倚。所以，注意在全部指標中客觀指標多少、是否以客觀方法統(tǒng)計為主。⑵真實性：評定預(yù)后指標要與研究目標親密相關(guān)，預(yù)后評定指標能否確切反應(yīng)預(yù)后原因效應(yīng)，并預(yù)防非預(yù)后原因干擾，即特異度高低；預(yù)后評定指標對預(yù)后原因能否靈敏地反應(yīng)出來，即靈敏度高低。⑶可靠性：任何試驗指標都要求可靠性好，能被不