依諾肝素外科專家講座

目錄疾病知識回顧依諾肝素產(chǎn)品介紹依諾肝素外科專家講座第1頁深靜脈血栓形成定義及危害深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引發(fā)病癥，多發(fā)生于下肢。血栓脫落可引發(fā)肺血栓栓塞癥（PTE），二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT常造成PTE和血栓后綜合征（PTS），嚴重影響生活質(zhì)量甚至造成患者死亡。依諾肝素外科專家講座第2頁病因靜脈血栓形成主要原因是靜脈壁損傷、血流遲緩和血液高凝狀態(tài)。危險原因包含原發(fā)性原因和繼發(fā)性原因。血液中活化凝血因子在血栓形成過程中起著主要作用，假如沒有活化凝血因子，即使存在血流瘀滯或者血管損傷，血栓仍不會形成。一樣僅有活化凝血因子，也無法形成血栓，其很快被機體去除。所以靜脈血栓是在多原因作用下形成。依諾肝素外科專家講座第3頁易感原因年紀制動靜脈血栓史惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷原發(fā)性血液高凝狀態(tài)懷孕口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡其它依諾肝素外科專家講座第4頁外科患者VTE危險分級及發(fā)生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜40歲，較小外科手術(shù)（30min

以內(nèi)），無其它危險原因，長久臥床20.40.2<0.01中危有危險原因較小手術(shù)；40

～60歲，無危險原因非大手術(shù)；＜40歲，無危險原因大手術(shù)10~202~41~20.1~0.4高危＞60歲或有危險原因非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險原因（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）大手術(shù)20~404~82~40.4~1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40~8010~204~100.2~5.0數(shù)據(jù)起源：

第六屆美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會（ACCP）報道注：DVT

發(fā)生率計算是基于1980

年后發(fā)表術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影結(jié)果，在這些研究中，患者未接收預(yù)防性治療或撫慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包含預(yù)防辦法在內(nèi)預(yù)期研究。依諾肝素外科專家講座第5頁骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率術(shù)式DVTPTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性發(fā)生率THRTKR髖部骨折手術(shù)42

～57

41

～85

46

～60

18

～36

5

～22

23

～300.9

～28.0

1.5

～10.0

3.0

～11.00.1

～

2.0

0.1

～

1.7

2.5

～

7.5數(shù)據(jù)起源：

第七屆美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會（ACCP）報道注：DVT

發(fā)生率計算是基于1980

年后發(fā)表術(shù)后臨床隨訪強制性靜脈造影結(jié)果，在這些研究中，患者未接收預(yù)防性治療或撫慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包含預(yù)防辦法在內(nèi)預(yù)期研究。依諾肝素外科專家講座第6頁國內(nèi)數(shù)據(jù)據(jù)邱貴興等報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后

DVT

發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8

%（16/52）、預(yù)防組為

11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05

）。余楠生等報道，至年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

DVT

發(fā)生率為

20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187

）呂厚山等匯報，1997至1998

年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT

發(fā)生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等匯報

147

例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT

發(fā)生率為

42.2%（62/147）。依諾肝素外科專家講座第7頁約50%~80%DVT可無臨床表現(xiàn)，但因為可并發(fā)致命性PTE和遠期下肢深靜脈功效不全，危害極大，需及早預(yù)防、診療和治療依諾肝素外科專家講座第8頁預(yù)防辦法基本預(yù)防在四肢或盆腔臨近靜脈周圍操作應(yīng)輕巧、精細，防止靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流勉勵患者盡早開始經(jīng)常足、趾主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作術(shù)后盡可能早期離床活動，下肢可穿逐層加壓彈力襪藥品預(yù)防小劑量肝素低分子肝素：當前國內(nèi)外以廣泛用于臨床，為預(yù)防血栓形成首選藥品。代表藥品有依諾肝素、那曲肝素、達肝素等?？诜鼓幙诜寡“逅幤渌乐Z肝素外科專家講座第9頁目錄疾病知識回顧依諾肝素產(chǎn)品介紹依諾肝素外科專家講座第10頁低分子肝素經(jīng)過與抗凝血酶結(jié)合使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用11低分子肝素低分子肝素（普通肝素）…………使凝血因子IIa失活最少需要18個糖單位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa使Xa失活活性更強，而且對凝血因子IIa作用較小,依諾肝素抗Xa/抗IIa比=3~4:1依諾肝素外科專家講座第11頁增加抗因子Xa:抗因子IIa比值和各種作用機制1生物利用度高,半衰期長而且

獨立于劑量去除率1,2可預(yù)計藥代動力學(xué)1,2可能更少免疫原性1,2

121.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98

低分子肝素特征

低分子肝素優(yōu)勢與UFH相比，低分子肝素藥代動力學(xué)和藥理學(xué)特征決定了它臨床和實際優(yōu)勢更加好安全性及降低出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)約資源及費用可預(yù)測抗凝效果1，無需試驗室監(jiān)測2降低試驗室費用降低肝素誘導(dǎo)血小板降低癥發(fā)生率2依諾肝素外科專家講座第12頁好低分子肝素特征抗Xa/抗IIa比值高藥代動力學(xué)特點生物利用度高血漿抗Xa因子活性半衰期長達峰時間短不一樣臨床情況下應(yīng)用可靠性在足夠多患者中進行了研究在特定患者中進行了研究13依諾肝素外科專家講座第13頁歐洲藥典顯示低分子肝素

依諾肝素抗Xa/IIa比值最高：4.1141.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干質(zhì)) (IU/mg干質(zhì))Enoxaparin1 依諾肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1 達肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1 亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0

依諾肝素外科專家講座第14頁15皮下注射三種不一樣低分子肝素各1,000抗Xa單位：

依諾肝素皮下注射后抗因子Xa活性生物利用度最高

及其曲線下面積最大抗Xa活性00.040.080.120.16依諾肝素克賽那屈肝素達肝素抗XaIU/mlp<0.001p<0.001F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-64000.20.40.60.811.21.4EnoxaparinNadroparinDalteparinh.IU/mlp<0.001p<0.001依諾肝素外科專家講座第15頁在不一樣低分子肝素DVT預(yù)防推薦劑量下,各LMWH血漿抗Xa濃度161.CollignonF,etal.ThrombHaemost1995;73:2-122.ErikssonBI,etal.ThrombHaemost1995;73:398-4011.02.03.04.005.0半衰期(h)NS2P<0.052P<0.052AUC(1000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P<0.0011P<0.0011P<0.0011達肝素5000IUanti-Xa依諾肝素40mg(4000IUanti-Xa)那屈肝素3075IUanti-XaTinzaparin50IUanti-Xa/kg較其它低分子肝素,依諾肝素含有更強及更長抗Xa抑制作用LMWH,low-molecular-weightheparin依諾肝素外科專家講座第16頁17F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-640在不一樣低分子肝素DVT預(yù)防推薦劑量下，抗Xa因子活性存留時間：

依諾肝素遲緩去除造成其皮下注射后血漿中抗Xa因子活性存在時間比那屈肝素，達肝素更長抗Xa活性存留時間（均值±標準差）4000IUAnti-Xa3075IUAnti-Xa2500IUAnti-Xa依諾肝素外科專家講座第17頁藥代動力學(xué)研究證實：依諾肝素是表現(xiàn)卓越LMWH依諾肝素抗Xa/抗IIa比值最高——抗凝效果好，而出血風(fēng)險小藥代動力學(xué)特點生物利用度最高——依諾肝素抗凝作用強半衰期最長——依諾肝素抗凝作用連續(xù)時間長達峰時間最短——依諾肝素抗凝起效快不一樣臨床情況下應(yīng)用可靠性在足夠多患者中進行了研究在特定患者中進行了研究18依諾肝素外科專家講座第18頁依諾肝素適應(yīng)癥預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾?。A(yù)防靜脈內(nèi)血栓形成），尤其是與骨科或普外手術(shù)相關(guān)血栓形成。治療已形成深靜脈栓塞，伴或不伴有肺栓塞，臨床癥狀不嚴重，不包含需要外科手術(shù)或溶栓劑治療肺栓塞。治療不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死，與阿司匹林適用。用于血液透析體外循環(huán)中，預(yù)防血栓形成。依諾肝素外科專家講座第19頁規(guī)格與使用方法用量規(guī)格：0.6ml:6000AxaIU使用方法：皮下注射用量：有中度血栓形成危險時（如腹部手術(shù)），推薦劑量AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml）qd,ih普外手術(shù)中，應(yīng)于術(shù)前2小時給予第一次皮下注射。有高度血栓形成傾向時（如矯形外科手術(shù)），推薦術(shù)前12小時開始給藥，4000AxaIU（0.4ml）qd,ih普通連續(xù)治療7至