重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座

重癥監(jiān)護患者

急性腎損傷診治ClinChestMed.Mar;30(1):29-43重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第1頁背景定義生物學標志診療方式釓暴露透析治療選擇藥理干預和今后方向:胰島素強化治療與血糖管理促紅細胞生成素生物人工腎重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第2頁背景急性腎損傷（AKI）在住院病人中發(fā)病率很高，重癥監(jiān)護（ICU）患者AKI發(fā)病率波動于1.5%-24%，其中需要透析患者死亡率高達78%，且存活下來病人中1/3仍需要長久透析治療。Uchino等對來自23個國家54個中心、12歲以上22269名ICU收治病人中并發(fā)嚴重AKI1738名患者進行了研究，入選標準為血BUN大于84mg/dL，和/或少尿（12小時尿量小于200ml）。結果顯示，死亡率與以下原因含有顯著相關性：高齡、納入標準滯后、SASP*II、機械通氣、血管升壓藥和/或強心藥應用、血液病、敗血癥、心源性休克、肝腎綜合征、收治于專科ICU（與綜合ICU患者比較),ICU規(guī)模小(床位小于10張ICU與大于30張ICU間比較)。*SASP：簡化急性生理情況評分系統(tǒng)重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第3頁背景AKI發(fā)生時間含有對應預后價值。法國一項多中心研究對ICU中1086名AKI患者進行研究，按發(fā)生AKI時間將患者分組：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上，死亡率分別為61%、71%、81%，需透析治療患者百分比分別為51%、58%、64%。結果可能為第一組中腎前性氮質血癥病人百分比較大所影響。合并癥影響作用：美國一項對來自5個ICU618名AKI患者多中心研究得出了幾個常見慢性合并癥：慢性腎病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同時也得出AKI失代償臟器數(shù)平均為2.9個。合并癥可用于解釋伴隨時間推移,即使給予腎臟支持和重癥監(jiān)護治療，AKI患者總體死亡率仍未能得到改進。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第4頁AKI定義表1AKIRIFLE與AKIN分級診療標準GFR尿量危險（Risk）SCr增加1.5倍，或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h損傷（Injury）SCr增加2倍，或GFR下降>50%<0.5mL/kg/h×12h衰竭（Failure）SCr增加3倍，或GFR下降>75%，SCr>4mg/dl（急性增加≥0.5mg/dl）<0.3mL/kg/h×24h，或無尿12h喪失（Loss）連續(xù)AKI：腎功效完全喪失>4周終末期腎病ESKD：腎功效完全喪失>3月AKIN1SCr增至基線值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl<0.5mL/kg/h×6hAKIN2SCr增至基線值2-3倍<0.5mL/kg/h×12hAKIN3SCr增至基線值3倍以上，或基線值>4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl<0.3mL/kg/h×24h，或無尿12h重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第5頁AKI定義這兩種定義分級含有預后價值：RIFLE：一項搜集了13個研究超出71000名患者資料薈萃分析結果表明：RIFLE分級與死亡風險性增加、腎臟恢復可能性降低相關。與RIFLER組患者相比，RIFLEI組死亡率風險增加2.2倍，RIFLEF組為4.4倍。RIFLEI組和RIFLER組患者腎臟極少能恢復正常。AKIN：最近Barrantes等人對一個內科ICU超出1年時間內收治471患者資料進行了分析。與非AKI患者相比，AKIN1級患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR3.7,P<.01）、住院時間延長（14vs7days,校正OR3.0,P<.01）。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第6頁AKI定義關于AKI定義時怎樣設定其閾值仍需要深入探討。當前有證據(jù)顯示GFR細微下降即能引發(fā)不一樣住院病人死亡率增加。一項薈萃分析顯示，伴隨AKI患者血肌酐逐層增加，死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率（≤30天）相對危險度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）≥50%6.9（2.0-24.5）重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第7頁AKI遠期預后AKI遠期影響，包含生存率、腎臟功效恢復和生活質量。最近關于AKI危重病人腎功效遠期預后和生存率調查結果令人不安。除了院內死亡率高外，有報道顯示AKI危重病人出院后死亡率也相當高。有報道指出與同年紀、同性別普通人相比，大多數(shù)（并非全部）需要腎臟替換治療AKI幸存者，其出院后幾月乃至幾年內生活質量受影響，尤其是體力和日常生活方面。這些結果提醒我們可能嚴重低估了AKI相關疾病真正影響。最近研究開始關注AKI對腎功效長久影響，如HRQOL研究（嚴重AKI對健康相關生活治療）、年美國國立研究所在AKI自然發(fā)展史研究中設置了U01項目基金。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第8頁AKI生物學標志血清和尿液生物學標志診療早期腎損害，從而利于早期干預AKI。中性粒細胞明膠酶相關脂質轉運蛋白（NAGL）是在多組織中表示一個蛋白質，缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細胞表示。最早在先心病兒童心臟手術研究中發(fā)覺，尿NAGL水平在旁路術后2小時內升高，早于血Cr改變34小時，而在未發(fā)生AKI51名兒童中無改變。血or尿NAGL能早期診療以下幾個情況下AKI，包含成人冠脈旁路術、重癥監(jiān)護患者AKI、造影劑腎病，和移植腎功效延遲恢復。IL-8是一個促炎癥細胞因子，AKI發(fā)生后誘導表示于近端小管上皮細胞內。Pakin等研究結果證實在血肌酐升高前24h，尿IL-8水平升高，診療陽性率達73%。Cys-C是一個由有核細胞合成、釋放半胱氨酸蛋白酶抑制劑，能被腎小球完全濾過、及被腎小管完全重吸收。其比血肌酐更能反應GFR，某項研究顯示其能早于血肌酐1-2天診療AKI。腎損傷因子-1（KIM-1）是一個跨膜蛋白，在損傷后去分化近曲上皮中呈高表示。尿KIM-1能有效識別成人及兒童心臟手術后腎小管損傷。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第9頁AKI診療方式AKI基本診療方法包含：詳細病史和體格檢驗、尿液分析、選擇性進行尿生化檢驗、泌尿系影像學檢驗。病史應側重于腎功效喪失速度、合并系統(tǒng)疾病和相關尿路癥狀（尤其是提醒梗阻癥狀）。有必要問詢用藥史以發(fā)覺有潛在毒性藥品。下表2列出了AKI相關藥品及腎損傷類型。體格檢驗能直接發(fā)覺系統(tǒng)疾病證據(jù)和詳細評定血流動力學狀態(tài)。而后者通常需要介入性監(jiān)測，尤其在少尿患者中，因為體格檢驗準確度受限，其臨床表現(xiàn)常與查體相互矛盾。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第10頁表2急診用藥誘發(fā)急性腎損傷分類腎損傷類型藥品容量不足利尿劑腎內血流動力學改變致腎臟對灌注不足敏感性增高NASID（包含選擇性COX-2拮抗劑），ACEI，ARB、腎素拮抗劑，環(huán)孢菌素/FK-506，血管加壓劑腎小球損傷腎小球腎炎NSAID、唑來膦酸、帕米膦酸二鈉微血管病變噻氯匹定、氯吡格雷、環(huán)孢菌素、吉西他濱腎小管損傷碘造影劑、氨基糖甙類、兩性霉素B、戊雙脒、膦甲酸、順氯氨鉑、對乙酰氨基酚、西多福韋、阿德福韋、去羥肌苷加、美法侖、靜脈用免疫球蛋白、羥乙基淀粉、甘露醇間質性腎炎NSAID、B內酰胺酶、喹諾酮類、磺胺類、苯妥因納、別嘌呤醇、利尿劑（噻嗪類）、茚地那韋、質子泵抑制劑尿路梗阻結晶沉積（腎內梗阻）茚地那韋、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氨蝶呤、大劑量阿昔洛韋腹膜后纖維化（輸尿管梗阻）麥角胺、索他洛爾、普萘洛爾、溴隱亭（均罕見）重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第11頁AKI診療方式留取新鮮標準行尿沉渣鏡檢對評定AKI必不可少變形紅細胞和紅細胞慣性提醒腎小球腎炎或血管炎無菌性膿尿或白細胞管型提醒間質性腎炎可能性大MuddyBrown管型和/或腎小管上皮細胞通常見于ATN患者，能助于區(qū)分ATN和腎前性氮質血癥，后者為正常沉積物，偶為透明管型。嗜酸性粒細胞慣用于篩選間質性腎炎，但其特異性及敏感性有限，在合并AKI急性腎小球腎炎、粥樣硬化性腎病、及其它常見急性病患者（如腎盂腎炎、前列腺炎）中均可出現(xiàn)。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第12頁AKI診療方式區(qū)分腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死（ATN）：濾過鈉排泄分數(shù)（FENa=U/PNa:U/PCr×100），腎前性氮質血癥<1%，ATN>3%（1-3%為診療灰色區(qū)域）。注意：同時應用利尿劑時可造成患者FENa值高但循環(huán)血容量低。尿素排泄分數(shù)（FEurea5=U/PBUN:U/PCr×100），Cutoff值設定FEurea低于35%為腎前性氮質血癥，高于50%為ATN。能用于判別腎前性氮質血癥和ATN，尤其是接收利尿劑治療患者。NGAL、IL-18，Kim-1可區(qū)分于ATN與其它病因所致AKI。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第13頁AKI與釓暴露腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）是一個全身性纖維化疾病，主要表現(xiàn)在皮膚病變上。即使這種疾病最初描述是在ESRD透析患者中，但約有10％病例發(fā)生在未接收透析慢性腎病患者。有報道指出在嚴重AKI患者中也有相關這類疾病發(fā)生。提議AKI病人防止接觸釓。當患者需要行磁共振強化檢驗時，1、防止使用有潛在毒性對比劑（釓雙胺[歐乃影]和釓噴酸葡胺注射液[馬根維顯]）；2、簽署知情同意書。對于接收透析病人，接觸釓后應馬上進行血液透析，不過應該指出，尚沒有證據(jù)透析能降低發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化風險。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第14頁AKI透析治療

-透析模式10年前，美國腎臟基金會調查結果：大多數(shù)醫(yī)生偏向于選擇IHD進行腎臟支持治療（超出75％），CRRT和腹透<10％。最近，美國一項包括重癥護理人員和腎科執(zhí)業(yè)醫(yī)師多中心ATN研究，表明IHD依然是最慣用腎臟支持模式，預計用于57％患者治療。一項包括世界上各個學科腎病醫(yī)師調查結果，與美國這項調查大相徑庭，顯示CRRT已成為美國以外AKI常見支持治療。ICU中ARF患者“BESTKidney”（開始與結束腎臟支持治療國際前瞻性流行病學）研究結果示，超出80%患者選擇CRRT作為RRT起始治療，選擇IHD僅有17%。*IHD：間歇性血液透析；CRRT：連續(xù)性腎臟替換治療重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第15頁AKI透析治療

-透析模式治療AKI危重病人選取CRRT原因，是推測連續(xù)性模式能改進生存率。CRRT能促進一些體液炎癥細胞因子去除，故使用CRRT，尤其是高容量時，可利于恢復免疫平衡和提升生存率。也有些人認為，生存率提升與其血流動力學較穩(wěn)定相關（與IHD相比）。然而薈萃分析顯示，早期試驗中隨機分配到CRRT或IHDAKI危重病人，校正疾病嚴重程度后，CRRT組存活率并不優(yōu)于IHD組。最近一些研究預期結果也對CRRT優(yōu)越性提出質疑，尤其是血流動力學穩(wěn)定方面。另外，一些觀察性和前瞻性RCTs結果亦未能證實CRRT含有預期生存優(yōu)勢。*RCT：隨機對照試驗重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第16頁AKI透析治療

-透析模式早期RCTs存在爭議地方。首先，預設透析劑量低。第二，模式高交叉率。第三，隨機化失敗。為處理以往RCTS中比較間歇性與連續(xù)性RRT模式不足，Hemo-diasafe研究使用了規(guī)范化透析方案及當前指南要求RRT標準劑量。經(jīng)過以下辦法優(yōu)化IHD血流動力學穩(wěn)定性：延長透析時間、降低透析液溫度、碳酸氫鈉透析液和等滲鹽水預充透析管路。結果再次顯示：兩組60天生存率（CRRT組33%，IHD組32%）和腎臟恢復沒有顯著性差異。使用導向模式策略開關保持了2種模式低交叉率(6％)，證實2組不良事件（包含低血壓）發(fā)生率沒有差異。最近，PICARD研究者深入反駁了CRRT優(yōu)勢推論。經(jīng)過比較起始治療時不一樣RRT模式組AKI患者生存率，用傾向積分方法校正潛在混雜原因和模式選擇，結果示CRRT組60天死亡率高于IHD組。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第17頁AKI透析治療

-透析模式在CRRT優(yōu)勢被廣泛接收情況下，我們該怎樣對待這些負面結果呢？首先，以往研究比較兩種模式，CRRT組納入多是現(xiàn)在治療病例，IHD組納入是以前治療病例。這種比較可能會錯誤地將非物理療法方面改進，比如濾過膜生物相容性和重癥護理設備，所致生存優(yōu)勢歸功于模式選擇。第二，IHD技術發(fā)展提升了其有效性和耐受性，而這方面作用可能被低估了。第三，CRRT能夠消除細胞因子理論被質疑。細胞因子更新率高，尤其是在敗血癥時，CRRT能夠消除細胞因子是基于其能顯著增加透析液廢液量及膜通透性，以到達在生理上影響炎癥瀑布效應，并能有效地恢復免疫內環(huán)境平衡，而這在實際操作中是無法到達。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第18頁AKI透析治療

-透析模式常規(guī)CRRT與IHD相比缺乏明確優(yōu)勢，反而是增加了費用（差不多是IHD兩倍），因而綜合了間歇性和連續(xù)性治療最正確特點混合透析模式越來越受到關注。CRRT混合模式：連續(xù)高通量透析（CHFD）和/或高容量血液濾過（HVHF）治療有可能更加好地去除中等分子量溶質，故在膿毒癥相關AKI治療中尤為主要。IVIORE（重癥監(jiān)護高容量治療）研究（NCT00241228）是一個正在進行關于HVHF治療患者28日死亡率試驗，患者分別進行標準容量（35ml/kg/h）與高容量（70ml/kg/h）連續(xù)性血液濾過治療，試驗將在很快后完成。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第19頁AKI透析治療

-透析模式IHD混合模式：一項比較10名膿毒癥患者超高通量、高分子量阻斷（HCO）IHD和標準高通量（HF）IHD治療效果先驅性試驗，結果發(fā)覺：與HF-IHD相比，HCO-IHD能很好彌散性去除細胞因子，并能使血漿細胞因子水平下降。加速靜脈-靜脈血液濾過（AVVH）是另一個改進IHD，間斷進行血液濾過，即每日在壓縮時間范圍內進行血濾。對某中心使用AVVH經(jīng)驗進行回顧性分析顯示，大容量（36L）血濾能在壓縮/間歇時間段（9小時）內完成，并能有效處理連續(xù)性模式需要抗凝缺點。約20年以前，連續(xù)低效率透析（SLED）或延長每日透析（EDD）被認為是IHD改良模式，可能是重癥護理人員和腎病學者最熟悉混合療法。最常由含有雙重功效IHD機器完成，它通常要求每次治療6至12小時，血液和透析液流量分別設定為70-250和70-300ml/min。已經(jīng)有文件報道其小分子量溶質高去除率堪比CRRT，而血流動力學穩(wěn)定性方面還有爭議。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第20頁AKI透析治療

-透析模式能夠想象，AKI體外腎臟支持療法未來可能是一個混合混合技術！利用HCO膜進行日常SLED或在壓縮時間內完成HVHF可有效地去除中小分子量溶質，而無需抗凝及犧牲血流動力學穩(wěn)定性。當前，臨床上聯(lián)合應用這些混合治療經(jīng)驗有限，所以這些不一樣透析模式對AKI治療確實切作用還有待深入研究。總之，關于選擇那種RRT模式治療AKI還未達成共識。即使在美國和世界范圍內CRRT治療日益普及，實際模式仍含有較大地域差異。當前沒有證據(jù)支持某種CRRT優(yōu)于其它治療，亦沒有證據(jù)顯示CRRT優(yōu)于IHD。所以，RRT模式選擇仍主要由含有處方權內科醫(yī)生偏好和經(jīng)驗、及執(zhí)行RRT技術條件、經(jīng)濟情況和護理資源所決定。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第21頁AKI透析治療

-透析劑量現(xiàn)相關于危重病人RRT影響試驗研究側重于治療劑量調整。在RRT早期，比較分析已經(jīng)開始RRT治療AKI組、維持在高水平氮質血癥組（血BUN>200mg/dl）和維持在較正常氮質血癥組（血BUN維持100-150mg/dl），結果顯示越早干預和BUN深入下降均能顯著下調死亡率，故我們需經(jīng)過調整干預時機和RRT劑量，使患者BUN逐步降至更低。透析劑量量化標準：最近，取代要求RRT到達一個絕正確BUN水平，采取了源自長久血液透析領域尿素去除率這一概念。1、對于IHD而言，它是一個無單位參數(shù)：KT/Vurea。IHD考慮治療劑量同時，治療頻次也必須考慮。2、CRRT中血液和透析液使用流速很低，生成超濾液就BUN方面而言與血液是等滲。所以，廢液量可看作是尿素去除率。CRRT可經(jīng)過測量廢液量與KT/Vurea直接比較尿素去除率，而IHD則不能。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第22頁AKI透析治療

-透析劑量在過去十年中，關于RRTAKI危重病人5個單中心臨床試驗已驗證了劑量對死亡率影響，其劑量使用KT/Vurea或廢液量作為量化標準。第一個也是唯一一個IHD研究，經(jīng)過比較每日與隔日IHD治療患者死亡率，得出結論每日治療能改進死亡率。這項研究強調了在危重癥者中要到達溶質去除尤其困難（兩組平均KT/Vurea均小于1.0，盡管設定值為1.2）。其它四個研究驗證了CRRT透析劑量對預后影響。一份研究匯報顯示，就治療停頓15天后患者生存率而言，CRRT廢液量達35mL/kg/h組優(yōu)于20mL/kg/h組，但廢液量深入增加（即>35mL/kg/h）并不能產(chǎn)生遞增益處。另一項調查中將CVVH劑量在25mL/kg/h基礎上再增加18mL/kg/h，結果顯示額外小分子溶質去除率在改進28天生存率方面起主要作用。不過其它試驗得出了相反結論。一項雙中心RCT將少尿危重病人分為“高容量''（45mL/kg/h）CVVH治療組與''低容量''（20mL/kg/h）CVVH治療組，結果發(fā)覺兩組28天死亡率沒有差異。最近一個比較35mL/kg/h和20mL/kg/hCVVHDF治療患者30天存活率調查得出了與該試驗一致結果。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第23頁AKI透析治療

-透析劑量最近，唯一一個意在研究腎臟支持治療劑量或‘強度’對發(fā)生AKI危重病患者死亡率影響多中心試驗發(fā)表了其研究結果，即急性腎功效衰竭臨床試驗研究網(wǎng)（ATN）。它特點在于:1、綜合使用RRT，而不限定于一個模式。2、設定IHDKT/Vurea為1.2。血流動力學穩(wěn)定患者（心血管SOFA評分≤2）接收IHD治療，而血液動力學不穩(wěn)定患者（心血管SOFA評分>2,）依據(jù)當?shù)夭僮鳁l件接收CVVHDF或SLED治療。受試者被隨機分配到兩個干預組：強化治療組接收每七天6次IHD或SLED，或35ml/kg/hCVVHDF，次強化治療組則接收每七天3次IHD/SLED、或20ml/kg/hCVVHDF。兩組院內存活率或60天存活率、及任一其它次要終點事件（包含腎功效恢復及非腎臟器官衰竭率）無顯著差異。ATN研究結果不應該被曲解為RRT“劑量”無關緊要，他們意見是：接收每七天3次IHD/SLED治療患者KT/Vurea超出1.2，和接收CVVHDF治療患者廢液流速大于20ml/kg/h，不能降低總體死亡率也不能改進幸存者腎功效轉歸。*SOFA：序貫器官功效不全評分系統(tǒng)重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第24頁AKI透析治療

-透析劑量當前正在進行臨床試驗有利于深入了解RRT劑量對患者預后影響：RENAL研究：比較ICU中常規(guī)劑量（40mL/kg/h）與強化劑量（25mL/kg/h）開始治療后90天內死亡率IVOIRE研究：比較在感染性休克和發(fā)生AKI患者中高容量（70mL/kg/h）和‘’標準‘’容量（35mL/kg/h）CVVH治療結果。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第25頁AKI透析治療

-透析劑量盡管試驗主題是研究RRT劑量，但迄今為止已發(fā)表觀察或觀察性研究均明確表明，臨床醫(yī)師很大程度上忽略了或者說最少未完全采取ICU中RRT“劑量”概念。其原因是，他們認為AKI毒性僅部分與小分子溶質去除相關，所以只集中修改這一部分處理并不能對結果產(chǎn)生實質性改進。尿素去除率，不論其數(shù)值有多大或是經(jīng)過哪種腎臟支持治療到達，均與和中等分子量或細胞因子去除率或尿毒癥其它方面無關，而后者是影響結果主要原因。RRT深入提升尿素去除率對非尿素小分子量溶質，以及中大分子量溶質影響無差異，甚至可能是負面影響。另外，AKI是一個極端炎癥狀態(tài)，任何模式RRT都可能使其惡化，而不是改進炎癥狀態(tài)。所以，當RRT得尿素去除率超出最低閾值后，任何基于其遞增產(chǎn)生益處很有可能被RRT治療增加造成炎癥狀態(tài)加重抵消了。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第26頁AKI透析治療

-小結顯而易見，假如想要深入改進AKI危重患者預后，需要在選擇RRT模式之外改進護理方案、增加RRT劑量超出最低閾值。但最近研究復雜疾病單方面治療試驗說明了這種方法不足。AKI病理生理復雜，如想治療成功，可能需要多方面探討。我們寄希望于更全方面RRT策略盡早出現(xiàn)。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第27頁選擇藥理干預和今后方向以往AKI藥品治療學試驗結果已經(jīng)令人失望。最近常把AKI看作是損傷后普遍經(jīng)典分子反應觸發(fā)多系統(tǒng)功效障礙，這就使得AKI和其治療策略需再次調整。當前正在主動探究干預辦法，作為當前新出現(xiàn)含有藥理作用治療AKI藥品，其中胰島素強化治療（IIT）和促紅細胞生成素（EPO）當前已投入使用治療危重癥。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第28頁（1）胰島素強化治療與血糖管理高血糖已成為評定危重疾病，包含腎功效衰竭、結局一個主要預測因子。治療高血糖對疾病結局有什么影響，包含對AKI進展有什么影響，成為最近研究焦點。Leuven研究證實：IIT降低血糖能顯著減低ICU患者死亡率，及降低需行RRT急性腎功效衰竭發(fā)病率。也有薈萃分析得出以下結論：IIT對于AKI有利作用可能為AKI一級預防而不是逆轉已經(jīng)存在腎功效損害?？赡軝C制：1、血糖代謝障礙可經(jīng)過增加副作用如敗血癥相關AKI，間接對腎功效造成負面影響。2、高血糖可經(jīng)過加速危重病人急性炎癥反應和加劇氧化應激加劇直接造成腎損傷。3.IIT經(jīng)過其調脂作用來充當內毒素去除劑，阻止腎臟損傷。4、IIT也可經(jīng)過調整內皮細胞（細胞間粘附分子和E-選擇素）異?；罨臀蓙y內皮型一氧化氮合成來降低腎損傷。重癥監(jiān)護患者急性腎損傷的診治進展專家講座第29頁（1）胰島素強化治療與血糖管理當前IIT在危重病人治療中干預作用存在爭議。ICU患者血糖控制指南早期深受Leuven試驗影響，然而，近日這個含有里程碑意義研究，在其設計和泛化至全部危重癥方面受到了挑戰(zhàn)。另外，研究發(fā)生或未發(fā)生感染性休克危重病人強化血糖治療兩個歐洲RCTs（VISEP、GLUCONTROL），因其存在安全方面原因而提前結束了。當前，一個大型多中心隨機試驗（NICE-SUGAR）正對不一樣危重癥患者進行研究，以驗證Leuven研究結果，并以需行RRT腎臟結局作為預設次要終點。直到結果得出之前，提議在應用IIT及放寬血糖控制方面均應慎重。重癥監(jiān)護患