ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理

ACS患者出血評(píng)定、預(yù)防及處理ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第1頁(yè)主要內(nèi)容缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是制訂ACS治療決議主要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，躲避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第2頁(yè)ESCNSTE-ACS指南尤其強(qiáng)調(diào)：

關(guān)注抗血小板治療中缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡主要性RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.2015ESCNSTE-ACS指南缺血事件的預(yù)測(cè)因素與出血并發(fā)癥顯著相關(guān)謹(jǐn)慎平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后，選擇合理的抗栓藥物應(yīng)根據(jù)患者出血或缺血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化確定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間500.16.04.03ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第3頁(yè)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)平衡成為ACS患者抗血小板治療關(guān)注焦點(diǎn)伴隨新型抗血小板藥品應(yīng)用越來越多，ACS患者缺血終點(diǎn)得到有限改進(jìn)同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)尤其致死性出血、顱內(nèi)出血事件顯著升高FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.;103:1128-35.

抗血小板治療是把雙刃劍，改進(jìn)缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加500.16.04.04ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第4頁(yè)ACS患者中高危出血風(fēng)險(xiǎn)高，且實(shí)際出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)期研究顯示，試驗(yàn)組中高危院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE評(píng)分＞30分）患者百分比到達(dá)41.4%，高于預(yù)期40%（P＜0.001）Subherwal

S,

er

al.

Circulation.

;119(14):1873-82.ACS患者抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)納入89134例NSTEMI患者，分為試驗(yàn)組（n=17857）和理論推倒對(duì)照組（n=71277)，應(yīng)用CRUSADE評(píng)分進(jìn)行抗血小板治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。試驗(yàn)組理論對(duì)照組組主要出血風(fēng)險(xiǎn)（%）500.16.04.05ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第5頁(yè)ACS患者發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)高GRACE研究表明，ACS患者大出血總體發(fā)生率高達(dá)3.9%MoscucciM，etal.EurHeartJ.;24(20):1815-23.數(shù)據(jù)依據(jù)來自24045名ACS患者全球注冊(cè)(GRACE)進(jìn)行分析。500.16.04.06ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第6頁(yè)消化道出血是ACS患者最常見大出血GRACE研究結(jié)果顯示，其中消化道出血（GIB）最為常見，占全部大出血31.5%MoscucciW,etal.EurHeartJ.;24(20):1815-23.研究設(shè)計(jì)：全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究（GRACE研究）是當(dāng)前世界上第一個(gè)對(duì)ACS患者進(jìn)行多國(guó)家、前瞻性研究。經(jīng)過對(duì)ACS住院患者臨床特征、治療情況、住院及出院后預(yù)后情況調(diào)查，提升對(duì)ACS患者治療水平。500.16.04.07ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第7頁(yè)大出血增加ACS患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)ACS患者在住院期間，大出血相關(guān)死亡率顯著高于未出血相關(guān)死亡率MoscucciM.EurHeartJ.;24(20):1815-23.死亡率(%)納入GRACE研究中24045例患者，大出血預(yù)測(cè)因子經(jīng)Logistic回歸分析得到；分別在全體ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亞組中建立預(yù)測(cè)模型。500.16.04.08ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第8頁(yè)ACS出血越嚴(yán)重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高一項(xiàng)來自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST臨床分析數(shù)據(jù)，納入26,452患者研究分析，指出ACS患者出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。RaoSV,etal.AmJCardiol.;96(9):1200-6.調(diào)整后HR(95%CI)，包含年紀(jì)、性別、體重、隨機(jī)點(diǎn)、糖尿病、吸煙情況、外周血管疾病、胸痛連續(xù)時(shí)間、

Killip’s分類、入組時(shí)心肌梗死、心率、入組前用藥情況、收縮壓、治療方案?參考值出血嚴(yán)重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6個(gè)月死亡率輕度出血1.0?1.61.31.4中度出血1.0?2.73.32.1嚴(yán)重出血1.0?10.65.67.5500.16.04.09ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第9頁(yè)出血也是ACS患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)原因納入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四項(xiàng)研究共4834例ACS患者進(jìn)行薈萃分析，采取TIMI出血事件定義。多原因回歸分析提醒30天出血并發(fā)癥是1年死亡率獨(dú)立預(yù)測(cè)原因，HR為2.96

對(duì)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生出血并發(fā)癥患者隨訪1年，合并出血ACS患者其死亡率顯著高于無出血者（14.1%vs3.3%）30內(nèi)發(fā)生出血2.96(1.96-4.48)

p<0.001NdrepepaG,etal.JAmCollCardiol.;51(7):690-7.500.16.04.10ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第10頁(yè)消化道出血顯著增加ACS患者早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局消化道出血是1年死亡、缺血事件強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001NikolskyE,etal.JAmCollCardiol.;54(14):1293-302.P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001ACUITY研究：-年，來自17個(gè)國(guó)家450個(gè)中心13819例ACS患者，隨機(jī)接收一個(gè)抗凝治療（肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，比伐盧定+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，或比伐盧定單藥治療），意在評(píng)定ACS患者消化道出血（GIB）發(fā)生率，預(yù)測(cè)因子和臨床結(jié)局。500.16.04.11ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第11頁(yè)出血增加不良預(yù)后可能原因缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長(zhǎng)久死亡率是二者“復(fù)合”結(jié)果降低出血事件成為深入提升治療結(jié)果主要目標(biāo)StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

;32(15):1854-64.各種危險(xiǎn)原因出血休克貧血輸血停用抗血小板藥品缺血炎癥支架血栓死亡500.16.04.12ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第12頁(yè)大出血/輸血連續(xù)影響ACS遠(yuǎn)期結(jié)局ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡影響再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無顯著性大出血和非CABG相關(guān)輸血：存在連續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)死亡P值0.512481632<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225再發(fā)MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天*輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天*HR(95%CI)MehranR,PocockSJ,StoneGW,etal.EurHeartJ.;30(12):1457-66.*隨訪至一年在ACUITY（急性導(dǎo)管術(shù)和急診介入治療篩選策略）試驗(yàn)中，研究者搜集13819例中危和高危急性冠脈綜合征患者隨機(jī)接收肝素和一個(gè)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、比伐盧定和一個(gè)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑雙藥治療、或比伐盧定單藥治療。400..013.009500.16.04.13ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第13頁(yè)出血還會(huì)顯著降低ACS患者抗血小板治療依從性ACS患者成功置入支架，接收ASA+普拉格雷≥1個(gè)月；48.5%為ST段抬高ACS患者，隨訪1個(gè)月期間13.6%患者發(fā)生出血，96%出血為內(nèi)出血或滋擾性出血，且因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥率更高。ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.;108(12):1710-3.采取Roy’s出血分類及定義：內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、眼睛出血、血尿及嘔血。滋擾性出血：輕易瘀傷、小切口出血、瘀點(diǎn)及瘀斑。一項(xiàng)前瞻性多中心研究，納入396例ACS患者，意在考查ACS患者服用普拉格雷后因出血停藥情況，出血事件定義為嚴(yán)重出血、內(nèi)出血、滋擾性出血因滋擾性出血或內(nèi)出血停藥其它原因停藥15.3%4%P=0.03500.16.04.14ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第14頁(yè)因不依從或出血等原因中止DAPT可顯著增加MACE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)50%與連續(xù)DAPT治療相比，因不依從或出血而中止DAPT治療者2年MACE風(fēng)險(xiǎn)增加50%(校正HR=1.50,P=0.004)；中止DAPT后早期風(fēng)險(xiǎn)最高(0-7天，校正HR=7.04)。醫(yī)生提議停用DAPT因手術(shù)等暫停DAPT因不依從或出血中止DAPT連續(xù)DAPTMehranR,BaberU,StegPG,etal.TheLancet,,382(9906):1714-22.不一樣停藥模式對(duì)應(yīng)MACE風(fēng)險(xiǎn)MACE=主要心臟事件(心臟死亡/確定及可能支架內(nèi)血栓/心梗/靶血管血運(yùn)重建)校正原因包含：年紀(jì)、性別、是否為急性冠脈綜合征、地域、支架類型、置入支架數(shù)PARIS研究是一項(xiàng)評(píng)定PCI術(shù)后停用氯吡格雷+ASA雙抗治療(DAPT)模式與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性前瞻性、觀察性研究。研究包含三類DAPT停藥模式(醫(yī)生提議停藥、因手術(shù)暫時(shí)停藥、因不依從或出血所致計(jì)劃外停藥)。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月隨訪。500.16.04.15ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第15頁(yè)出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定各種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷降低出血已成為抗血小板治療主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)權(quán)衡意識(shí)到缺血和出血均可造成PCI、ACS、和STEMI死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對(duì)危險(xiǎn)降低出血危害認(rèn)知不停深化ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第16頁(yè)主要內(nèi)容缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是制訂ACS治療決議主要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，躲避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第17頁(yè)年ESC指南：首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定HammCW,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054指南推薦：采取既定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具進(jìn)行預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（如GRACE、CRUSADE）（IB）HammCW,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054.500.16.04.18ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第18頁(yè)年ESC指南強(qiáng)調(diào)：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是制訂ACS治療決議主要組成部分RoffiM,etal.EurHeartJ.2016;37,267–315.指南推薦：結(jié)合病史、癥狀、體征以及其它相關(guān)體檢、ECG和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，給出基本診療和早期缺血和出血危險(xiǎn)分層（I,A）；使用確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)定（I,B）；對(duì)接收冠脈造影患者使用CRUSADE評(píng)分量化出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb,B）ESCNSTE-ACS指南500.16.04.19ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第19頁(yè)依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略可降低出血發(fā)生率出血高?；颊哌x擇有效治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn)StevenPM,etal.JAMA,,303(21):2156-2164.MCBCB低危，N=475,152

(出血風(fēng)險(xiǎn)<1%)M=徒手按壓，C=血管閉合裝置，B=比伐盧定，BC=比伐盧定+血管閉合裝置NCDR注冊(cè)研究中，納入年1月到年9月間1,522,935例行PCI術(shù)患者，按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層P<0.001MCBCB中危，N=746,727

(出血風(fēng)險(xiǎn)1-3%)MCBCB高危，N=301,056

(出血風(fēng)險(xiǎn)>3%)500.16.04.20ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第20頁(yè)CRUSADE評(píng)分可有效評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)http:///index.htmlCRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器400..013.020SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119(14):1873-82.500.16.04.21ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第21頁(yè)CRUSADE評(píng)分中高危以上患者，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加≥2個(gè)抗栓藥品者大出血率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）P<0.001CRUSADE出血評(píng)分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119;1873-1882.500.16.04.22ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第22頁(yè)CRUSADE評(píng)分>30，每100個(gè)ACS患者即有7-11例院內(nèi)死亡大出血者院內(nèi)死亡率（%）極低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）極高危（31-40）CRUSADE出血評(píng)分SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119;1873-1882.500.16.04.23ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第23頁(yè)臨床上各種標(biāo)準(zhǔn)化出血定義匯總不一樣臨床研究中出血定義存在差異，但顱內(nèi)出血均被定義為大出血StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

;32(15):1854-64.分類嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)TIMI大出血小出血不顯著顱內(nèi)出血。顯性出血伴血紅蛋白水平下降≥5g/dL或紅細(xì)胞壓積下降≥15%自發(fā)性肉眼血尿，自發(fā)性嘔血?？捎^察到出血伴紅細(xì)胞水平下降≥3g/dL單紅細(xì)胞壓積下降≤15%失血程度未抵達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)GUSTO重度中度輕度致命性出血。腦內(nèi)出血或嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)并需要治療需要輸血出血其它出血但不需輸血或未影響血流動(dòng)力學(xué)ACUITY大出血顱內(nèi)或眼內(nèi)出血，穿刺部位出血并需要干預(yù)治療，血腫直徑≥5cm。血紅蛋白水平下降≥4g/dL但無顯性出血起源或血紅蛋白水平下降≥3g/dL但伴顯性出血起源，因出血而再手術(shù)，或輸注血制品PLATO危及生命大出血其它大出血小出血致死性出血，顱內(nèi)出血，心包內(nèi)出血伴心包填塞出血造成低血容量性休克或重度低血壓并需升壓藥或外科手術(shù)，血紅蛋白水平下降≥5g/dL，或需輸注≥4單位紅細(xì)胞與臨床顯著殘疾相關(guān)出血（比如眼內(nèi)出血引發(fā)永久性視力喪失）或出血致血紅蛋白水平下降≥3~<5g/dL或需要輸注2~3單位紅細(xì)胞任何需要內(nèi)科干預(yù)出血但未抵達(dá)上述大出血標(biāo)準(zhǔn)GRACE重度出血并需要輸注≥2單位濃縮紅細(xì)胞；出血致紅細(xì)胞壓積下降≥10%或死亡；或顱內(nèi)/硬膜下出血STEEPLE大出血致死性出血；腹膜后、顱內(nèi)或眼內(nèi)出血；出血造成血流動(dòng)力學(xué)受損并需針對(duì)性治療；出血需干預(yù)（外科或內(nèi)鏡）或閉合部位需減壓以終止或控制出血事件；含有臨床意義顯性出血，并需輸注≥1單位濃縮紅細(xì)胞或全血；含有臨床意義顯性出血，并造成血紅蛋白水平下降≥3g/dL（或在血紅蛋白水平無法取得情況下，紅細(xì)胞壓積下降≥10%）ISTH大出血致死性出血或主要部位或器官（如顱內(nèi)、椎管內(nèi)、眼內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包或肌肉）癥狀性出血，或出血造成血紅蛋白水平下降>2g/dL，或需輸注2單位血制品ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第24頁(yè)出血定義多樣性易混同用藥安全性及療效評(píng)定

RaoSV,EikelboomJA,GrangerCB,etal.EurHeartJ.;28(10):1193-204.不一樣定義出血，對(duì)于ACS患者30天死亡或MI影響存在差異，可能混同治療方案有效性評(píng)定不一樣研究，大或嚴(yán)重出血發(fā)生率變異較大(范圍<1%～10%)，影響安全性評(píng)定30天死亡/MI500.16.04.25ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第25頁(yè)出血定義及匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化有利于改進(jìn)研究間差異因不一樣臨床試驗(yàn)中出血定義不一樣，造成大出血發(fā)生率不一樣如標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷試驗(yàn)組大出血發(fā)生率范圍從0.6%（COMMIT）到11.2%（PLATO）不等QuinlanDJ,EikelboomJW,GoodmanSG,etal.EurHeartJ.;32(18):2256-65.500.16.04.26ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第26頁(yè)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)

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出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)StegPG,etal.EurHeartJ.;32(15):1854-64.類型定義0型無出血1型出血無需處理，不需要患者額外尋求醫(yī)務(wù)人員幫助2型任何顯著出血征象（比如，預(yù)料之外出血，包含僅僅由影像學(xué)發(fā)覺出血），不符合３、４、５型出血標(biāo)準(zhǔn)，不過滿足以下最少一條：（１）需要非手術(shù)處理；（２）造成住院或治療等級(jí)增加；（３）需要評(píng)定3型3a型3b型3c型顯著出血伴有血紅蛋白下降3~5g/L（排除與出血無關(guān)血紅蛋白下降）需要輸血顯著出血顯著出血伴有血紅蛋白下降超出5g/L（排除與出血無關(guān)血紅蛋白下降）心臟壓塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮膚和痔瘡）需要靜脈升壓藥品顱內(nèi)出血（不包含微出血或出血轉(zhuǎn)化，包含脊髓內(nèi)出血）亞類：經(jīng)由尸檢、影像或試驗(yàn)室結(jié)果證實(shí)眶內(nèi)出血造成視物含糊4型CABG相關(guān)出血圍手術(shù)期48h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血需要再次開胸止血在48h內(nèi)需要輸不少于5個(gè)單位全血或濃縮紅細(xì)胞b24h內(nèi)胸腔引流不少于2L假如CABG相關(guān)出血達(dá)不到3型嚴(yán)重程度，則不歸類為出血事件5型5a型5b型致命出血很可能致命性出血：沒有尸檢或影像學(xué)證據(jù)，但臨床上高度懷疑確定致命性出血：顯著出血或尸檢或影像學(xué)證實(shí)500.16.04.27ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第27頁(yè)主要內(nèi)容缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是ACS患者抗血小板治療關(guān)鍵出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是制訂ACS治療決議主要組成部分優(yōu)化抗血小板策略，躲避ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)高?；颊哳A(yù)防出血患者處理ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第28頁(yè)綜合考慮缺血和出血相關(guān)危險(xiǎn)原因，重視高危人群ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)主要預(yù)測(cè)原因ACS出血風(fēng)險(xiǎn)主要預(yù)測(cè)原因老年患者、糖尿病和腎功效不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡BuenoH,Fernández-AvilésF.Heart;98:162-8.500.16.04.29ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第29頁(yè)STEMI患者中出血風(fēng)險(xiǎn)增加特殊人群歐洲ST段抬高心梗管理指南中提出：

因?yàn)閷?duì)有效抗血栓藥品和抗血小板藥品需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術(shù)患者相比，出血風(fēng)險(xiǎn)更高且更為常見；

更強(qiáng)力抗血栓藥品使用通常伴伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)增加；

女性通常含有較低體重和更輕易受到出血傷害，這就是為何抗血栓治療和它們使用劑量更要親密關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)；

ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會(huì)因過量使用抗血栓藥品而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。TaskForceonthemanagementofST-segmentelevationacutemyocardialinfarctionoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.;33(20):2569-619.500.16.04.30ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第30頁(yè)優(yōu)化抗栓治療是ACS出血相關(guān)主要可控性辦法高齡女性慢性腎病貧血基線低體重卒中史糖尿病史高血壓史基線ST段改變磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定單藥抗栓藥品選擇較大尺寸鞘管侵入性操作操作連續(xù)時(shí)間經(jīng)骨動(dòng)脈vs.經(jīng)橈動(dòng)脈不可控原因潛在可控原因可控原因PhamPA,etal.VascHealthRiskManag.;7:551-567ACS患者出血發(fā)生各種危險(xiǎn)原因500.16.04.31ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第31頁(yè)ACS患者抗血小板治療發(fā)生出血后面臨難題要不要停藥？是否輸血（或血小板）治療？ACS患者出血評(píng)估與預(yù)防及處理第32頁(yè)ESC血栓工作組關(guān)于ACS和PCI相關(guān)出血處理提議StegPG,etal.EurHeartJ.;32(15):1854-64.ESC血栓工作組處理推薦小出血大出血輸血除非連續(xù)性，普通不需停藥（I,C）如胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)及其它嚴(yán)重失血，若必要干預(yù)不能控制出血，需中止或中和抗血小板/抗凝治療；若局部干預(yù)能完全控制出血，則無須中止；中止抗栓治療時(shí)要權(quán)衡缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于支架植入術(shù)后患者（I,C）。使臨床結(jié)局