深靜脈血栓的防治進展

歡迎光臨1深靜脈血栓的防治進展第1頁深靜脈血栓診治進展

deepvenousthrombosis—DVT

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科郝玉明2深靜脈血栓的防治進展第2頁前言

多年來人們主要關注動脈疾病較多，對靜脈疾病關注較少而實際上靜脈疾病也很常見（主要是深靜脈血栓）——發(fā)病率約為1‰。

何為深靜脈?——深靜脈又叫伴行靜脈。與同名動脈伴行，行程與同名動脈相同。收納引流范圍與同名動脈大致相同。

位于深筋膜深面3深靜脈血栓的防治進展第3頁深靜脈血栓深靜脈血栓包含下肢靜脈和盆腔和腹腔靜脈

下肢深靜脈血栓最常見——

假如高度懷疑深靜脈血栓而下肢有不能發(fā)覺時應檢驗盆腔和腹腔（強化CT）4深靜脈血栓的防治進展第4頁深靜脈血栓危害致命性肺栓塞肺動脈高壓截肢血栓栓塞后綜合征5深靜脈血栓的防治進展第5頁深靜脈血栓危害截肢血栓后綜合征(post-thombosissyndrome，PTS)，即由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞造成靜脈逆流二者并存，引發(fā)下肢靜脈高壓及對應臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為患肢常出現(xiàn)腫脹、靜脈曲張甚至慢性潰瘍。給患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響。有超出50％DVT患者在兩年之內(nèi)發(fā)展成為PTS，10年PTS發(fā)病率甚至高達70-90％6深靜脈血栓的防治進展第6頁深靜脈血栓

臨床有意義：

——下肢深靜脈

——腹腔深靜脈深靜脈血栓該誰管？

為了病人，多科室醫(yī)生都應該了解靜脈疾病——血管外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、婦科、腫瘤科、老年科——7深靜脈血栓的防治進展第7頁深靜脈血栓防治思緒

預防早期發(fā)覺（篩查）——診療早期治療

——并發(fā)癥診療

——內(nèi)科治療

——外科治療

——介入治療后期管理8深靜脈血栓的防治進展第8頁深靜脈血栓危險人群——特殊人群活動受限、年紀75歲以上、有DVT和肺栓病史、急性心衰、慢性下肢腫脹、下肢偏癱被認為是老年人發(fā)生DVT六大原因。其中最危險原因是臥床時間超出14天，發(fā)生DVT危險值是5.6倍心臟病患者——心肌梗死、心力衰竭，臥床，下肢水腫，股動脈路徑介入術(shù)后加壓包扎和制動、中心靜脈插管9深靜脈血栓的防治進展第9頁深靜脈血栓危險人群_特殊人群

關注本身深靜脈血栓風險長久站立——

醫(yī)生（導管室）、護士

“經(jīng)濟艙綜合征”——門診醫(yī)生醫(yī)務人員肺栓塞案例10深靜脈血栓的防治進展第10頁深靜脈血栓預防從深靜脈血栓機制角度：血流瘀滯、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)了解高危人群臥床患者注意功效鍛煉——肢體活動（調(diào)動第二心臟——小腿肌肉）梯度壓力彈力襪

低分子肝素使用11深靜脈血栓的防治進展第11頁早期篩查大約80％深靜脈血栓患者沒有任何臨床癥狀，但猝死經(jīng)常是該疾病首發(fā)癥狀和唯一臨床表現(xiàn)，猝死原因即為“肺栓塞”：在70-90％肺栓塞患者中能檢驗到深靜脈血栓。在美國資料統(tǒng)計：肺栓塞死亡率僅次于癌癥、冠心病，位居第三。故而深靜脈血栓被稱為“寂靜殺手”。

要早期發(fā)覺和重視深靜脈血栓診療12深靜脈血栓的防治進展第12頁早期篩查

臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT三大癥狀，疼痛多為墜痛或鈍痛，淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立表現(xiàn)。下肢深靜脈血栓形成能夠分成哪幾類

普通能夠分為三種類型：周圍型、中心型和混合型。還有兩種特殊類型：股青腫與股白腫，這兩種均是下肢DVT緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方可挽救患肢。

13深靜脈血栓的防治進展第13頁早期篩查

輔助檢驗——血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99％)。急性DVT，D－二聚體大于500g／L有主要參考價值。它對靜脈血栓栓塞診療并非特異。排除意義

——超聲檢驗其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢驗，適合用于對患者篩選、監(jiān)測。仔細非介入性血管超聲能夠使敏感性保持在93％～97％，特異性保持在94％～99％

14深靜脈血栓的防治進展第14頁血栓篩查放射性核素血管掃描檢驗：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，經(jīng)過掃描而顯像，對DVT診療是有價值無創(chuàng)檢驗。螺旋CT靜脈造影(computedtomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)新DVT診療方法，可同時檢驗腹部、盆腔和下肢深靜脈情況靜脈造影：是DVT診療“金標準”。

15深靜脈血栓的防治進展第15頁DVT治療

DVT治療目標——是抑制血栓蔓延，去除血栓，恢復靜脈通暢性以及保護靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)和功效，預防和降低PE發(fā)生率和死亡率，降低PTS（血栓后綜合征）發(fā)生率。DVT患者可產(chǎn)生血栓后綜合征（Post-thrombosissyndrome,PTS）,致患者長久疼痛，嚴重影響生活和工作，甚至喪失勞動和活動能力，

16深靜脈血栓的防治進展第16頁DVT治療有效地抗凝治療不但能夠抑制DVT擴展，還能夠降低PE發(fā)生，降低DVT復發(fā)，研究表明有效抗凝治療能夠降低50％致死性PE發(fā)生DVT早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素（腎功效不全或孕婦慎用）。對于急性DVT患者。推薦皮下注射低分子肝素1次／12h：對于嚴重腎功效衰竭患者。提議使用靜脈肝素。慎重考慮低分子肝素

。17深靜脈血栓的防治進展第17頁DVT治療在治療第1天能夠開始聯(lián)合應用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2．0后，停用肝素。單純抗凝不能有效消除血栓，降低PTS發(fā)生率。有資料表明，在抗凝后肢體近端DVT患者約35-79％會發(fā)生靜脈血栓后綜合征（PTS），遠端DVT患者約2-29％發(fā)生PTS，33％患者會發(fā)生靜脈瓣膜返流

18深靜脈血栓的防治進展第18頁DVT治療手術(shù)取栓：普通采取股靜脈切開取栓，是消除血栓有效方法，可快速解除靜脈梗阻。主要用于早期近端DVT

，手術(shù)在DSA下進行，效果必定溶栓治療：最慣用藥品為尿激酶。溶栓治療方法分導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓.及時合理導管溶栓能夠使75％急性DVT患者中全部或大于50％以上血栓被溶栓，并能保持靜脈血栓3年很好通暢率。但有報道導管溶栓與局部和全身出血相關系，而且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效益／風險進行仔細評定后，方可適合用于患者。

19深靜脈血栓的防治進展第19頁DVT治療迷惑迷惑一：DVT血栓會不會脫落，何時脫落，脫落大小不可而知——血栓穩(wěn)定性概念早期DVT患者在進行抗凝治療同時推薦進行一段時間嚴格臥床休息以預防血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓患者比臥床休息患者其疼痛和腫脹消除速率顯著要快。所以并不嚴格要求患者臥床休息。20深靜脈血栓的防治進展第20頁DVT治療迷惑DVT臨床分期：急性期：指發(fā)病后7d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8—30d(1個月)；慢性期：發(fā)病30d以后。推薦：早期深靜脈血栓患者提議臥床休息為主。抬高患肢21深靜脈血栓的防治進展第21頁制動時間？下肢深靜脈血栓經(jīng)抗凝治療兩周，抗凝指標達標后，下肢腫脹減輕或消退后，可下地活動，務必要穿醫(yī)用彈力襪下地活動，以預防下肢深靜脈血栓后綜合征發(fā)生。22深靜脈血栓的防治進展第22頁DVT治療迷惑迷惑二：濾器應用指征、適應癥爭議仍很大，怎樣科學、規(guī)范使用腔靜脈濾器，提升效用，降低并發(fā)癥是臨床焦點和難點——對于大多數(shù)DVT患者。推薦不常規(guī)應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥?；蛘叱浞挚鼓委熐闆r下重復發(fā)作血栓栓塞癥患者。提議放置下腔靜脈濾器。23深靜脈血栓的防治進展第23頁DVT治療迷惑迷惑三：關于DVT抗凝治療療程研究極少，國內(nèi)外當前尚無統(tǒng)一規(guī)范，傳統(tǒng)觀念認為，最少要連續(xù)3-6個月。

(1)繼發(fā)于一過性危險原因首次發(fā)作DVT；（3—6m）(2)伴有癌癥并首次發(fā)作DVT；(3)首次發(fā)作自發(fā)性DVT(定義為無已知危險原因下發(fā)生DVT)；（6—12m)24深靜脈血栓的防治進展第24頁DVT治療迷惑(4)首次發(fā)作DVT，含有與血栓栓塞復發(fā)危險性增高相關凝血酶原基因和預后標志(包含抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突變，如因子VLeiden或凝血酶原0基因突變)，帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或者因子VⅢ水平高于正常90％，或經(jīng)重復檢驗B超證實連續(xù)性殘留血栓患者；(5)重復屢次發(fā)作DVT(兩次或更屢次VTE發(fā)作)（長久）25深靜脈血栓的防治進展第25頁DVT治療迷惑迷惑四：溶栓治療標準雖有了共識，但詳細溶栓藥品劑量、強度、時間、溶栓療效判定等都缺乏一個標準

迷惑五——肺栓塞后DVT篩查——找到血栓

——未找到血栓

——新型抗凝藥應用？26深靜脈血栓的防治進展第26頁27深靜脈血栓的防治進展第27頁TheUK

NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence

(NICE)concludesthattheoralfactorXainhibitor

rivaroxaban(Xarelto,Bayer)isacost-effectivealternativeto

warfarin

fortreatmentofdeepveinthrombosis(DVT)andpreventionofrecurrentDVTandpulmonaryembolism.28深靜脈血栓的防治進展第28頁TheRECOVER-II

dabigatranmettheprimaryendpointofnon-inferioritytowarfarin

dabigatranwasassociatedwitha31%reductionintheriskofmajorbleeding.whichdidnotreachstatisticalsignificance,

Dabigatranis