婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險

麻醉特點(diǎn)及風(fēng)險胡祖榮婦科婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第1頁婦科常見手術(shù)宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)、卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)子宮次/全切除術(shù)、附件腫物切除術(shù)宮外孕（急癥）腹腔鏡手術(shù)無痛人流術(shù)、宮腔鏡手術(shù)婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第2頁婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第3頁全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第4頁病例分析婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第5頁病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診療“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢驗術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第6頁神經(jīng)損傷？婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第7頁神經(jīng)學(xué)檢驗：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢驗：未見異常診療：腓外神經(jīng)損傷病因分析1婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第8頁病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成神經(jīng)損傷2體位壓迫造成神經(jīng)損傷婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第9頁--患者，女，36歲，入院診療“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛

病例2婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第10頁仍為神經(jīng)損傷？！婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第11頁查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢驗：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢驗：無病理征2確診依據(jù)婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第12頁1感覺機(jī)能障礙運(yùn)動機(jī)能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless判別診療神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第13頁P(yáng)atientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7th婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第14頁P(yáng)roblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPosition婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第15頁P(yáng)eripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第16頁SpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第17頁頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第18頁頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第19頁泌尿外科、婦科手術(shù)慣用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第20頁截石位風(fēng)險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome?。D科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第21頁預(yù)防完善術(shù)前評定體位安置角度、護(hù)墊防止長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預(yù)防低血壓婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第22頁--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診療：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第23頁--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲改變幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲連續(xù)時間：30min左右2婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第24頁--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓極難經(jīng)過麻醉深度改變調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停頓輸注全部麻醉藥品，潮氣量及呼吸頻率均達(dá)到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管▲手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第25頁--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達(dá)94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；深入癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診療：肺水腫！4婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第26頁體位？補(bǔ)液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第27頁抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第28頁家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第29頁家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細(xì)血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第30頁上肢補(bǔ)液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立?。D科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第31頁

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第32頁P(yáng)ulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第33頁Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第34頁CardiovascularToxicology,婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第35頁人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第36頁Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopy婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第37頁上肢輸液清醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第38頁

判斷失誤：血壓升高原因

處理不妥：不停加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時機(jī)不妥存在問題婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第39頁強(qiáng)心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿降低靜脈回流擴(kuò)血管除泡劑擴(kuò)血管強(qiáng)心氨茶堿激素降低靜脈回流婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第40頁病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量降低2+年”來我院就診。診療為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。年曾行人流術(shù)，年因胚胎發(fā)育停頓行清宮術(shù)--體格檢驗、試驗室檢驗、輔助檢驗未見異常1婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險第41頁手術(shù)方式：腹腔鏡檢驗通水術(shù)宮腔鏡檢驗電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血?dú)?0：20麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsufentanil35ugpropofol7