多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座專(zhuān)家講座

多發(fā)傷急救中南大學(xué)湘雅醫(yī)院急診科羅學(xué)宏多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第1頁(yè)多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第2頁(yè)多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第3頁(yè)多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第4頁(yè)多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第5頁(yè)一、概述●工傷和交通事故—社會(huì)一大災(zāi)害●70年代以來(lái)，全世界每年死于車(chē)禍35萬(wàn)（300萬(wàn)）多人，傷1千萬(wàn)人●我國(guó)89年交通事故25.8萬(wàn)起，傷15.6萬(wàn)人，死5萬(wàn)人●我國(guó)99年交通事故41.3萬(wàn)起，傷28.6萬(wàn)人，死8.4萬(wàn)人,1104/天,313人/h,10人/h●年77.3137萬(wàn)起,死亡10.9381萬(wàn)人

多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第6頁(yè)據(jù)美國(guó)馬利蘭州急診研究所經(jīng)驗(yàn)：威協(xié)生命傷，傷后最初60min是決定傷員生死關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)輸又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情預(yù)計(jì)和搶救生命工作。

多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第7頁(yè)——我國(guó)車(chē)禍年死亡人數(shù)居高不下

●據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年因車(chē)禍死亡者約為126萬(wàn)人，受傷者1500萬(wàn)人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死?！裎覈?guó)每年因車(chē)禍死亡6萬(wàn)～8萬(wàn)人。年，我國(guó)道路交通傷害死亡11萬(wàn)人，居世界之首?！窠煌ㄊ鹿适侨祟?lèi)死亡第五大要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)病（卒中）和肺炎?！窠煌ㄊ鹿收几鞣N死亡總數(shù)比重最大，約為50%?！竦缆方煌ㄊ鹿时群娇战煌ㄊ鹿实葒?yán)重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來(lái)看，道路交通事故占93%，鐵路占2%，航空占2%，水運(yùn)占3%?！癜慈f(wàn)車(chē)死亡人數(shù)計(jì)算，1994年我國(guó)為24.26人，日本為1.6人，韓國(guó)為13.6人，法國(guó)為3.6人，意大利為1.8人。我國(guó)萬(wàn)車(chē)死亡率是一些國(guó)家?guī)妆渡踔潦畮妆?。多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第8頁(yè)上海市年機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員車(chē)禍原因分布

原因分類(lèi)次數(shù)受傷例數(shù)死亡例數(shù)死亡/百次（%）不按要求讓行1320062491631.23縱向間距不夠122581701450.37違章變更車(chē)道4948651200.40酒后駕車(chē)2912283512.03疲勞駕車(chē)18587115.95超速駕車(chē)1276253.94其它違章1578872313262.06多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第9頁(yè)[多發(fā)傷定義]同時(shí)●單-原因→兩個(gè)部位→……危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●一個(gè)傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群●不是各種創(chuàng)傷相加組合●應(yīng)激反應(yīng)重，經(jīng)過(guò)復(fù)雜，早診療難，轉(zhuǎn)歸遷延*復(fù)合傷*多處傷多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第10頁(yè)[流行病學(xué)特征]●年紀(jì)：青壯年多：2/3●性別：男＞女4.1：1●婚姻：已婚2/3●人群組成：農(nóng)民居民●文化素質(zhì)：初小文化50%●時(shí)空分布：高溫酷熱季節(jié)，14～20時(shí)●暴力性質(zhì)：車(chē)禍占66.5%●傷情特點(diǎn)：沖撞傷，擠壓傷，墜落傷，壓砸傷為主多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第11頁(yè)[臨床特征]

1、傷情重●ISS＞16分占絕大多數(shù)●多系統(tǒng)、多器官●早期低氧血癥＞90%呼吸困難型隱蔽型2、休克多＞50%嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第12頁(yè)3、易漏診損傷部位多顯著、隱蔽同在●原因開(kāi)放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢驗(yàn)者思維定勢(shì)，檢驗(yàn)不細(xì)●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷4、處理次序矛盾●多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過(guò)程、多科損傷、約50%需手術(shù)●局部整體、輕重緩急、主次先后矛盾●抓住危及生命要害●先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第13頁(yè)漏診主要原因：

1．未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)。

2．未能正確應(yīng)用X線(xiàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。

3．收入專(zhuān)科病房后未能深入作系統(tǒng)檢驗(yàn)。

4．有些醫(yī)生長(zhǎng)久從事專(zhuān)科工作，在處理多發(fā)傷時(shí)，易于專(zhuān)注于其專(zhuān)科范圍內(nèi)創(chuàng)傷，而忽略了其它部位創(chuàng)傷。

5．有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時(shí)間內(nèi)可缺乏顯著臨床癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。

多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第14頁(yè)漏診部位：多為骨關(guān)節(jié)損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往失去搶救機(jī)會(huì)。

多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第15頁(yè)5、并發(fā)癥、感染率高傷口污染●監(jiān)、治導(dǎo)管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功效↓

厭氧菌●混合感染需氧菌●早期使用抗菌素多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第16頁(yè)6、死亡率高●傷后數(shù)S、min-顱腦、高脊髓、心血管-50%●數(shù)min-h—窒息、呼吸循環(huán)↓出血—30%●數(shù)d-w—感染—MODS—MOF—20%●受傷部位越多，死亡率越高受傷2、3、4、5個(gè)部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、頭和腹—84.4%胸、頭、腹、四肢—87%顱腦外傷合伴休克—90%多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第17頁(yè)7、重建困難、康復(fù)期長(zhǎng)、致殘率高●ISS≥16……致死率36.1%●96年我國(guó)殘疾約6000萬(wàn)交通事故致殘—50%截癱、四癱●早期無(wú)瑕或疏于矯正——功效障礙●早期處理常需重復(fù)權(quán)衡，不然難免顧此失彼●最大程度降低功效喪失，提升生存質(zhì)量●生命支撐，連續(xù)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，手術(shù)干預(yù)，并發(fā)癥處理功效重建多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第18頁(yè)損傷部位主要病理改變臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥心循環(huán)功效不全胸部換氣不足肺ARDS腹部肝肝功效不全DIC骨盆四肢出血性休克腎腎功效不全

多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第19頁(yè)二、多發(fā)傷早期診療A（Airmay）氣道是否通暢●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口●血凝塊——上呼吸道阻塞●上、下頜骨折——?dú)獾廓M窄●義齒、嘔吐物——?dú)獾雷枞窈眸Q言——?dú)獾啦蝗枞喟l(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第20頁(yè)B（Breathing）呼吸是否正?！矜i骨上窩、肋間隙下陷——?dú)獾雷枞裾衬?、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸↓5-10min心跳↓多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第21頁(yè)C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓●正常血液占體重比率——男7.6女7.2（7%）●輕度休克——失血為血容量10-20%●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓橈A—80mmHg股A—70mmHg頸A—60mmHg多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第22頁(yè)●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率（次/分）]≈40～50※低于正常值—有發(fā)生休克傾向※0～休克臨界點(diǎn)※負(fù)值愈大，休克愈重多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第23頁(yè)●休克是創(chuàng)傷致死主要原因*嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%*腹外傷伴肝脾破裂………………80%*嚴(yán)重骨盆骨折……35%*嚴(yán)重四肢骨折……25%*多發(fā)傷…………50%～70%多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第24頁(yè)D（Disabiling）功效障礙是否●顱高壓——頭痛、惡心、頻繁嘔吐●瞳孔改變※雙側(cè)等大，一側(cè)光反應(yīng)不靈—該例病損※一側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失伴意識(shí)↓—該側(cè)海馬回疝※一側(cè)散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)正常，意識(shí)正常—?jiǎng)友跱損傷※雙側(cè)散大，光反應(yīng)消失—腦疝晚期※雙側(cè)縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦）※雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第25頁(yè)●肢體活動(dòng)※肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見(jiàn)偏癱0級(jí)——癱瘓（完全失動(dòng)）1級(jí)——指、趾微動(dòng)2級(jí)——肢體水平移動(dòng)3級(jí)——能抗地心引力動(dòng)作4級(jí)——肌力輕度減退※肌張力——被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌張力增高，反射亢進(jìn)——錐體束受累肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張——腦干損傷多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第26頁(yè)E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷“CRASHPLAN”（Freeland等）●C=cardiac（心臟）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動(dòng)脈）●A=spina（脊髓）●N=nerves（神經(jīng)）●H=head（頭顱）●一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形●二摸：B、BP、捻發(fā)音、波動(dòng)感、壓痛●三聽(tīng)：呼吸音●四問(wèn)：病史多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第27頁(yè)[輔助檢驗(yàn)]化驗(yàn)：血、尿R、血型、血?dú)夥治龃┐毯蛯?dǎo)管檢驗(yàn)X-線(xiàn)B-USCTMRISPECT血管造影多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第28頁(yè)三、多發(fā)傷搶救處理[緊急處理標(biāo)準(zhǔn)]●先救命，后治傷●注意三種可快速致死而又可逆轉(zhuǎn)情況※通氣障礙低血容量失血量＞40%※循環(huán)障礙心泵衰竭張力氣胸※未控制活動(dòng)性出血心包壓塞心臟挫傷多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第29頁(yè)[搶救程序VICP]V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧●通暢氣道——仰頭抬頦法●開(kāi)放氣道——去除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物●放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧●頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開(kāi)●胸部外傷，張力性氣胸——?dú)夤芮虚_(kāi)，閉式引流●機(jī)械通氣多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第30頁(yè)I（Infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液●預(yù)防休克發(fā)生或惡化●擴(kuò)容抗休克標(biāo)準(zhǔn)：“快”、“足”、“稀”[快]※快速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V※觀察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速輸液CVP＞15cmH2O－—心排量達(dá)頂點(diǎn)CVP＞20cmH2O－—心衰BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功效多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第31頁(yè)輸液試驗(yàn)：低右200ml/10minCVP不升或很快下降——增加入量CVP馬上上升3-5cMH20——應(yīng)強(qiáng)心：西地蘭、多巴酚丁胺●7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70——200ml（4ml/kg）/15-30min●平衡液1000～1500ml/10～15min多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第32頁(yè)[足]輸液總量＞預(yù)計(jì)失液量

失血嚴(yán)重微循環(huán)瘀滯●血液中液體成份→第三間隙創(chuàng)傷含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移●補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍休克愈深，連續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，輸液更多●10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）●5-～24L/h（7.5~21.2L/h）（SGO.1991;172(1):8～12）●限制性液體復(fù)蘇新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子*脈壓加大，破壞血凝塊多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第33頁(yè)[稀釋血液擴(kuò)容]●“存活閾”——各臟器對(duì)缺血耐受存在差異RBC↓75%——能生存血容量↓30%——不能長(zhǎng)久存活●血容量補(bǔ)充較細(xì)胞補(bǔ)充主要●血液稀釋擴(kuò)容比單輸血更有益休克復(fù)蘇●Hct≈30%——安全（Hct男40～52，女37～48）多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第34頁(yè)液體選擇：1、糖——提供水和熱量●PH—3.2～5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●正常情況：0.5/h.kg●提升熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第35頁(yè)3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑細(xì)胞內(nèi)液HS+D70HS+20%Manntol（4ml/kg）●不干擾心肺功效及顱內(nèi)壓，用量少多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第36頁(yè)4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完●增加滲透壓●擴(kuò)容1.5倍●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑輸入＞1500ml，出血可達(dá)30%●用量：10～20ml/kg.d（<1500ml）多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第37頁(yè)5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功效性細(xì)胞外液）↓28～30%●平衡液入體，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量↑●相對(duì)提升血容量●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán)●預(yù)防急性腎衰●血液稀釋安全度（HCT30%）多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第38頁(yè)6、血●拯救生命●淤滯性乏氧或DIC——輸血有害●失休——單純輸血——生存率40%●失休——平衡液↑↑+血↑——85%●輸血指征：失血量>30%HCT≤30%●輸注全血或RBC●失血量>血容量30%，晶∶膠=4∶1多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第39頁(yè)C（controlbleeding）控制活動(dòng)性出血1、馬上控制顯著外出血●局部加壓包扎止血●暫時(shí)指壓止血●填塞止血●抬高肢體止血●強(qiáng)屈關(guān)節(jié)●止血帶●休克褲多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第40頁(yè)2、隱蔽性出血量預(yù)計(jì)●股骨干骨折——800-1200ml●脛骨干骨折——350-500ml●骨盆骨折——1500-ml●腹膜后血腫——4100ml●腹圍增加1cm——儲(chǔ)血2900ml●腹圍增加2cm——儲(chǔ)血6100ml●頸外V塌陷——失血1500ml多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第41頁(yè)外固定●骨折復(fù)位固定髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定鋼板固定●介入治療——?jiǎng)用}內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部

多發(fā)傷急救醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座第42頁(yè)P(yáng)（Pulsation）●創(chuàng)傷死亡原因*嚴(yán)重顱腦損傷*難以控制大出血*內(nèi)臟嚴(yán)重并發(fā)癥●加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療（ICU）*循環(huán)系統(tǒng)：BP、HR、尿量