縣域慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療技術(shù)方案-學(xué)習(xí)課件

縣域慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療技術(shù)方案—國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕34號(hào)—慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)我國(guó)居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅實(shí)踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率前言本方案的制定，有助于各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自身功能定位，對(duì)改善患者的生存質(zhì)量、提高一體化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著積極的作用目錄縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位01.分級(jí)診療服務(wù)路徑02.雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)03.患者篩查、診斷與評(píng)估04.患者治療05.患者管理06.（一）村衛(wèi)生室（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（三）縣級(jí)醫(yī)院一、縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位01020304050607（一）村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)慢阻肺高危人群的早期篩查、患者定期隨訪向上轉(zhuǎn)診可疑慢阻肺患者監(jiān)督患者治療依從性開展健康教育，指導(dǎo)和監(jiān)督患者戒煙和正確使用吸入裝置接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的慢阻肺患者，開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療早期識(shí)別和初步評(píng)估慢阻肺急性加重，有條件的可以對(duì)輕度急性加重患者開展霧化吸入治療有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)慢阻肺高危人群的早期篩查、患者定期隨訪開展便攜肺功能檢測(cè)（有條件的可開展支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）和胸部影像學(xué)檢查，篩查或初步診斷慢阻肺按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治識(shí)別、診斷和評(píng)估慢阻肺急性加重處理輕中度急性加重患者，開展霧化治療、氧療等向上轉(zhuǎn)診急危重癥患者實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展合并癥篩查向下轉(zhuǎn)診治療方案明確的穩(wěn)定期慢阻肺患者負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)123456789（三）縣級(jí)醫(yī)院開展肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、彌散功能等檢查和胸部影像學(xué)檢查，負(fù)責(zé)確診慢阻肺1按照疾病診療指南與規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案2有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案3實(shí)施患者年度?？企w檢，合并癥篩查4指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診5（三）縣級(jí)醫(yī)院急危重癥患者的救治6定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)7如果沒(méi)有急危重癥慢阻肺患者的救治能力或其他慢阻肺診治的必備條件，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治8已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行9二、分級(jí)診療服務(wù)路徑注：①-?的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)（四）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)（三）縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有條件完成上述4條，或患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)緊急情況，如突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，以及口唇紫紺、雙下肢水腫、精神差、意識(shí)模糊、嗜睡、譫妄等情況，或患者出現(xiàn)其他系統(tǒng)急性合并癥，可直接轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院初次篩查疑診慢阻肺患者輕度急性加重經(jīng)過(guò)霧化吸入等對(duì)癥治療效果不佳者，或出現(xiàn)中重度急性加重隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況慢阻肺患者需定期進(jìn)行肺功能檢查和合并癥評(píng)估0501020304（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)01沒(méi)有診斷和治療慢阻肺的必備條件（缺乏肺功能檢查儀，沒(méi)有治療藥物等情況）02隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況，經(jīng)過(guò)調(diào)整藥物等治療仍效果不佳03出現(xiàn)慢阻肺合并癥，沒(méi)有條件開展進(jìn)一步評(píng)估和診治04診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由專科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)05隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重，初步治療效果不佳，需要改變治療方案06醫(yī)師判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或疾病07對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)中醫(yī)藥治療效果不佳者出現(xiàn)呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱等出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、神志改變等癥狀。出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等（三）縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不具備慢阻肺急危重癥的診斷和救治能力不具備慢阻肺合并癥的評(píng)估和相應(yīng)治療能力醫(yī)師判斷需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的其他情況有中醫(yī)藥治療需求而縣級(jí)醫(yī)院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者（四）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)03020104慢阻肺已經(jīng)確診，制定了治療方案，且經(jīng)治療后病情穩(wěn)定慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定，并調(diào)整了長(zhǎng)期治療方案慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案慢阻肺急性加重，經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)（一）篩查（①）（二）診斷與評(píng)估（②③④）四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查（①）慢阻肺篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。在慢阻肺高危人群中開展慢阻肺篩查，可達(dá)到較好的成本效益。任何具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露的人員，均應(yīng)考慮慢阻肺的診斷。我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》明確了慢阻肺高危人群的定義（表1）表1慢阻肺高危人群符合以下1個(gè)及以上特征的人群均屬于慢阻肺高危人群1年齡≥35歲2吸煙或長(zhǎng)期接觸“二手煙”污染3患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等4直系親屬中有慢阻肺家族史5居住在空氣污染嚴(yán)重地區(qū)，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)6長(zhǎng)期從事接觸粉塵、有毒有害化學(xué)氣體、重金屬顆粒等工作7在嬰幼兒時(shí)期反復(fù)患下呼吸道感染8居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖9維生素A缺乏或者胎兒時(shí)期肺發(fā)育不良10營(yíng)養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低（一）篩查（①）慢阻肺篩查工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。在慢阻肺高危人群中開展慢阻肺篩查，可達(dá)到較好的成本效益。任何具有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳痰、或有慢阻肺相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露的人員，均應(yīng)考慮慢阻肺的診斷?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2021年修訂版）》推薦采用中國(guó)慢阻肺篩查問(wèn)卷（COPD-SQ）（表2）進(jìn)行篩查表2中國(guó)慢阻肺篩查問(wèn)卷（COPD-SQ）問(wèn)題選項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分1.您的年齡40～49歲0

50～59歲460～69歲8≥70歲112.您吸煙總量（包·年）=每天吸煙

（包）×吸煙

（年）從不吸煙0

1～14.9包·年215～29.9包·年4≥30包·年53.您的體重指數(shù)（kg/m2）=體重

（公斤）/身高2

（米2）＜18.57

18.5～23.9424～27.91≥2804.沒(méi)感冒時(shí)您是否常有咳嗽？是5

否05.您平時(shí)是否有氣促？

沒(méi)有氣促0

在平地急行或爬小坡時(shí)感覺氣促3平地正常行走時(shí)感覺氣促66.您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎？

是1

否07.您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺？是3

否0如果您的總分≥16，您需找醫(yī)師進(jìn)一步檢查，明確是否患慢阻肺?？偡?/p>

（二）診斷與評(píng)估（②③④）慢阻肺確診需要肺功能檢查。肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：支氣管舒張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1/forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）<70%，除外其他可導(dǎo)致氣流受限的疾病后，可診斷慢阻肺。肺功能檢查應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展（②），如無(wú)條件開展，可進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行慢阻肺診斷（③）1.病史采集（②）2.體格檢查（②）3.實(shí)驗(yàn)室檢查（②③④）5.綜合評(píng)估6.合并癥評(píng)估（④）8.慢阻肺的中醫(yī)診斷與評(píng)估（③④）4.肺功能分級(jí)7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時(shí)間、程度吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染史了解有無(wú)用藥史，以及支氣管哮喘、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病、睡眠呼吸障礙、胃食管反流等病史詢問(wèn)有無(wú)慢阻肺、支氣管哮喘等家族史了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素1.病史采集（②）現(xiàn)病史個(gè)人史既往史家族史社會(huì)心理因素2.體格檢查（②）（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫（1）測(cè)量身高、體重（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音3.實(shí)驗(yàn)室檢查（②③④）根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見“慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)”（表7）基本項(xiàng)目推薦項(xiàng)目選擇項(xiàng)目4.肺功能分級(jí)根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行肺功能分級(jí)（表3）表3慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（基于支氣管舒張劑后FEV1）分級(jí)肺功能結(jié)果輕度FEV1≥80%預(yù)計(jì)值中度50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值重度30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值極重度FEV1＜30%預(yù)計(jì)值注：基本條件為使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%5.綜合評(píng)估慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度（表3）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表4）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）表4mMRC呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）注：請(qǐng)?jiān)谶m合您的每個(gè)選項(xiàng)后面打勾（只選擇一個(gè)）呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度簡(jiǎn)略描述0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難費(fèi)力才喘1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短走快會(huì)喘2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息平路會(huì)喘3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣百米會(huì)喘4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難稍動(dòng)就喘5.綜合評(píng)估慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度（表3）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表4）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）表5慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷注：數(shù)字0～5表現(xiàn)嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記最能反映您當(dāng)時(shí)情況的選項(xiàng)，并在數(shù)字上打勾，每個(gè)問(wèn)題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng)1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰都沒(méi)有012345我肺里有很多痰3我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我并不感覺喘不過(guò)氣來(lái)012345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺非常喘不過(guò)氣來(lái)5我在家里的任何活動(dòng)都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出012345因?yàn)槲矣蟹尾?duì)于外出我完全沒(méi)有信心7我睡得好012345因?yàn)槲矣蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛012345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有5.綜合評(píng)估慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度（表3）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表4）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）圖2慢阻肺綜合評(píng)估示意圖5.綜合評(píng)估慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度（表3）、對(duì)患者呼吸癥狀的影響（表4）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表5）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（圖2，表6）表6慢阻肺綜合評(píng)估表患者分類特點(diǎn)每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少≤1<100～1B低風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多≤1≥10≥2C高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀少≥2；或≥1因?yàn)榧毙约又厝朐?lt;100～1D高風(fēng)險(xiǎn)，癥狀多≥2；或≥1因?yàn)榧毙约又厝朐骸?0≥26.合并癥評(píng)估（④）慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響心腦血管疾病包括缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、高血壓和外周血管疾病，是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和最重要的合并癥骨質(zhì)疏松癥、焦慮和抑郁是慢阻肺的常見合并癥，但往往不能被及時(shí)診斷，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降肺癌在慢阻肺患者中很常見。肺癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因，合并慢阻肺的肺癌患者預(yù)后更差代謝綜合癥和糖尿病合并糖尿病會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺的預(yù)后產(chǎn)生重大影響胃食管反流病是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素支氣管擴(kuò)張慢阻肺患者進(jìn)行胸部CT檢查常顯示以往未發(fā)現(xiàn)的支氣管擴(kuò)張阻塞性睡眠呼吸暫停合并阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)慢阻肺的病理變化、氣道炎癥和全身炎癥、慢阻肺急性加重發(fā)生頻率、治療選擇和預(yù)后均有影響這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案6.合并癥評(píng)估（④）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院或更上一級(jí)醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、肺功能損害以及并存臨床疾患的評(píng)估（表7）7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表7慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒童時(shí)期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，支氣管哮喘，肺氣腫，慢性支氣管炎）其他合并疾病史（心血管疾病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤等）口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）身高、體重、BMI7.慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表7慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目②③鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）（不具備能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測(cè)推薦項(xiàng)目（④縣級(jí)醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院）動(dòng)脈血?dú)夥治鲅ㄑ?、血脂、肝功、腎功、心肌酶等）痰培養(yǎng)胸部CT檢查超聲心動(dòng)圖6min步行距離測(cè)定選擇項(xiàng)目（④縣級(jí)醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院）PPD（結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗(yàn)結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）D-二聚體（D-dimer）B型尿鈉肽（BNP）血清降鈣素原（PCT）C反應(yīng)蛋白（CRP）血沉（ESR）呼吸道病毒抗體過(guò)敏原總IgE過(guò)敏原檢測(cè)肺容量和彌散功能呼出氣一氧化氮（FeNO）24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描24h食道pH值監(jiān)測(cè)骨密度腫瘤標(biāo)記物8.慢阻肺的中醫(yī)診斷與評(píng)估（③④）遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參照2019年發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（T/CACM139-2019）進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）急性加重期治療（?????）五、患者治療（一）（二）（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）01治療目標(biāo)02健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制（⑨）03中醫(yī)健康管理（⑨）04藥物治療（⑤⑥??）05非藥物治療06中醫(yī)藥治療（⑤⑥??）07慢阻肺合并癥的診斷、評(píng)估和治療（④⑦?）五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）1.治療目標(biāo)減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀況降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展，防止和治療急性加重，減少病死率01020304050607戒煙減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)降低兒童時(shí)期的重度下呼吸道感染適量運(yùn)動(dòng)減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入保持心理平衡五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制（⑨）3.中醫(yī)健康管理（⑨）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證1生活質(zhì)量測(cè)評(píng)2運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉，選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率3情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情4生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對(duì)患者生活起居進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)5辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)等綜合評(píng)估給予膳食指導(dǎo)6五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）4.藥物治療（⑤⑥??）01慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物以及其他藥物（祛痰藥、抗氧化劑、中醫(yī)中藥等）支氣管舒張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及多種聯(lián)合制劑（包括吸入糖皮質(zhì)激素與β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合制劑，β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物的聯(lián)合制劑，以及三種藥物的聯(lián)合制劑等）02參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）4.藥物治療（⑤⑥??）03藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療，個(gè)體化治療。依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、藥物的適應(yīng)證和禁忌證、患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)、藥物的副作用、藥物的可獲得性以及治療費(fèi)用等選擇適宜的治療藥物（表8）應(yīng)有護(hù)士指導(dǎo)患者吸入藥物裝置的使用，并在每次隨訪時(shí)醫(yī)護(hù)人員檢視患者吸入裝置使用是否正確04參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》分組推薦藥物A1種支氣管舒張劑（短效或長(zhǎng)效，包括抗膽堿能藥物或β2受體激動(dòng)劑）B1種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；若患者CAT>20分，可考慮使用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑C長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑D根據(jù)患者的情況選擇長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物若CAT>20分，推薦首選長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療；若血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl或合并哮喘的患者推薦首選含吸入糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療表8慢阻肺起始藥物治療管理五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗接種，肺大皰切除術(shù)、肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年頒布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（T/CACM139-2019），根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法5.非藥物治療6.中醫(yī)藥治療（⑤⑥??）這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對(duì)疾病進(jìn)展、住院率和病死率有顯著影響應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)慢阻肺合并癥并給予診斷、評(píng)估和適當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)開展慢阻肺的年度?？企w檢五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療（⑤⑥⑨??）7.慢阻肺合并癥的診斷、評(píng)估和治療（④⑦?）慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、焦慮抑郁、骨質(zhì)疏松、糖尿病和代謝性疾病、肺癌、支氣管擴(kuò)張、阻塞性睡眠呼吸暫停等慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要組成部分，急性加重可使患者癥狀加重、降低生活質(zhì)量、加快肺功能下降速率、增加急診就診次數(shù)以及住院率、增加病死率，加重家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級(jí)醫(yī)院治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2019年頒布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》五、患者治療（二）急性加重期治療（?????）村衛(wèi)生室應(yīng)早期識(shí)別和初步評(píng)估急性加重嚴(yán)重程度（?）01急性加重早期和輕度急性加重慢阻肺急性加重早期和輕度急性加重患者可在村衛(wèi)生室治療（?），包括霧化吸入治療等，但需要注意病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進(jìn)一步加重，需進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療02初始治療初始治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻率，單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予霧化吸入支氣管舒張劑1.村衛(wèi)生室2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)過(guò)村衛(wèi)生室治療效果不佳的患者，中度急性加重患者，可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行治療（?），包括口服或霧化吸入支氣管舒張劑、霧化吸入糖皮質(zhì)激素、口服抗生素、口服糖皮質(zhì)激素、中藥等治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化，如治療效果不佳或病情進(jìn)一步加重，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院（?）1）出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如突發(fā)或加重的靜息呼吸困難、呼吸頻率增快、氧合下降、意識(shí)改變、嗜睡2）出現(xiàn)急性呼吸衰竭3）新出現(xiàn)體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫4）初始治療失敗5）存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、新發(fā)心律失常等6）重度慢阻肺7）頻繁急性加重史8）高齡9）家庭或社區(qū)支持不足10）診斷不明確3.縣級(jí)醫(yī)院1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳2）意識(shí)障礙（如昏迷等）3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療后低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜40mmHg]仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化，和（或）嚴(yán)重/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）4）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要使用血