靜脈血栓栓塞癥課件

關(guān)于靜脈血栓栓塞癥第1頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)有影響力的指南2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)

2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–2315第2頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTE第3頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)從病理生理到臨床——全方位認(rèn)識(shí)VTE第4頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE第5頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)/p/pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE--PTE其實(shí)如此多見(jiàn)第6頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)

疾病人群DVT發(fā)生率長(zhǎng)期臥床病人

10-20%神經(jīng)外科手術(shù)

15-40%休克

20-50%脛骨骨折

20-70%髖部或膝蓋手術(shù)

40-60%大創(chuàng)傷

40-70%

脊髓損傷

60-80%綜合ICU

10-80%

普通的腹部外科手術(shù)

15-40%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)VTE----易患因素第7頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)涉及專業(yè)學(xué)科眾多臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣臨床診斷VTE的困難之處第8頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)婦產(chǎn)科呼吸科血液科影像科心臟科骨科血管外科急診科······VTEVTE涉及的專業(yè)學(xué)科第9頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過(guò)速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%對(duì)于被懷疑PTE或DVT的患者，都要根據(jù)其病史、癥狀和體征，進(jìn)行臨床可能性評(píng)分，以利于進(jìn)一步的檢查。第10頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)第11頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)DVT臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）臨床可能性：低度≤0;中度1.0-2.0;高度≥3.0

第12頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè),BNP,TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）第13頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查對(duì)于臨床高可能性的PE患者，D－二聚體正常也不能排除診斷第14頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法

胸片

1.肺栓塞征象：栓塞區(qū)域肺血管紋理減少或消失，肺野透過(guò)度增加；2.肺梗死征象:肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影，或伴少量胸水；3.肺動(dòng)脈高壓征象：擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋稀疏,即殘根征第15頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法ABG

主要表現(xiàn):低氧血癥、低碳酸血癥

80%PTE患者PaO2≤80mmHg93%PTE患者出現(xiàn)低碳酸血癥

第16頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法ECG

正常ECG不常見(jiàn)，僅占14%-30%①SⅠQⅢTⅢ改變②右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置③右束支阻滯（暫時(shí)性）④電軸右偏⑤肺型P波⑥順鐘向轉(zhuǎn)位⑦竇性心動(dòng)過(guò)速PTE:ECG和酶譜改變是一過(guò)性的,短暫的

第17頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法

超聲心動(dòng)圖對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%。對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷

第18頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法

PTE確診方法螺旋/電子束CTPA核素肺通氣/灌注掃描磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA)第19頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法---CTPA

軌道征第20頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷方法---V/Q

可以首選V/Q顯像主要用于：同期立位胸片檢查結(jié)果正常，既往無(wú)心肺疾病史無(wú)PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE

第21頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。第22頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)

右心室功能不全

心肌損傷 （休克或低血壓）高危 +

a

a 溶栓或栓子切除(>15%)中危－

+ + (3％-15％)

－

+ －

住院治療

－

－

+ 低危(<1%)

－

－

－

早期出院或院外治療

a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。非高危第23頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)

2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第24頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程第25頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程第26頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)DVT診斷方法

DVT的輔助檢查靜脈超聲檢查螺旋CT靜脈造影（CTV）放射性核素血管掃描檢查X-靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”（少做）血漿D-二聚體測(cè)定肢體阻抗容積圖（IPG）替代金標(biāo)準(zhǔn)第27頁(yè)，幻燈片共29頁(yè)P(yáng)TE診斷策略初發(fā)DVT的診斷流程

低度可能性中度/高度可能性

D－dimer檢測(cè)