胸痛的鑒別診斷

胸痛的鑒別診斷

1急診常見(jiàn)癥狀－重癥的警鐘

雖然迄今國(guó)內(nèi)尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但醫(yī)院急診室?guī)缀趺刻於加幸蛐赝炊驮\的患者，而且隨著冠心病知識(shí)的普及，肺栓塞引起普遍關(guān)注及動(dòng)脈夾層的診斷率不斷提高，這類(lèi)患者和其它原因胸痛患者會(huì)不斷增加。由于以上危重癥的共同最初表現(xiàn)即胸痛，因此，這是這些重癥的警鐘，必須使醫(yī)師和患者警覺(jué)起來(lái)。

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胸痛發(fā)生的機(jī)理

任何物理、化學(xué)、機(jī)械和生物的刺激，如機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激、外傷、炎癥、腫瘤刺激心臟大血管的感覺(jué)纖維、氣管、支氣管和食管的迷走感覺(jué)纖維以及膈神經(jīng)的傳入纖維等，均可引起胸痛感覺(jué)。另外，由于牽扯痛機(jī)制，內(nèi)臟的傳入沖動(dòng)還可引起體表相應(yīng)部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物質(zhì)對(duì)傳入神經(jīng)的刺激可引起下頜、頸左肩、左臂的疼痛感。

胸部包括胸壁各層(皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁層)、心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、氣管、食管、縱隔以及肺的病變或損傷均可引起胸痛。所以胸痛是多因性癥狀。3

引起胸痛的主要疾病

非創(chuàng)傷胸痛的病因甚多，神經(jīng)病變?nèi)绯稣钋暗膸畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、胸髓受壓、胸部神經(jīng)根痛及肋軟骨炎、胸椎結(jié)核等骨病變；胸腔臟器病變?nèi)缧慕g痛、心肌梗死、冠脈瘤、特發(fā)性梗阻性心肌病、心臟瓣膜病、某些先天性心臟病、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、氣胸、胸膜炎；膈疝及縱隔內(nèi)其它臟器病變?nèi)缡彻苎?、食管癌、胃一食管返流、食管憩室、賁門(mén)失弛緩癥等均可引起胸痛。

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主要非創(chuàng)傷性胸痛的病因

心肌病變：穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征(ACS)、梗阻性心肌病、心肌炎、心包病變。

心瓣膜病變：主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣下狹窄、二尖瓣脫垂。

大血管病變：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓。

肺及氣管病變：肺感染、炎癥、浸潤(rùn)、氣胸、縱隔積氣，氣管、支氣管炎，肺癌。

骨骼與肌肉病變：肋軟骨炎、肋間肌拉傷、頸椎、胸椎病變消化系統(tǒng)病變：食管返流/痙攣、食管粘膜撕裂、膽石癥、消化不良、胰腺炎。

其它原因：帶狀皰疹、胸壁腫瘤。

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缺血性胸痛的檢出

典型癥狀是重要依據(jù)，胸骨后或上腹部擠壓、壓榨或壓迫性疼痛或不適，可向左肩、下頜、左臂、手甚至頸、喉、牙齒射并伴有出汗、無(wú)力、惡心或嘔哇，這些些癥狀足以診斷心肌缺血一一即使心電圖正常。女性癥狀大多典型，一旦有典型癥狀則診斷價(jià)值極大。

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曾有報(bào)告22％的AMI患者的胸痛是尖銳的刺痛，6％有胸膜性胸痛，有1/3心肌缺血的病人沒(méi)有胸痛而是靠心電圖發(fā)現(xiàn)。上腹不適雖可能用抗酸藥可以緩解，但在50歲以上有CAD史患者中可能是心肌缺血，必須做ECG。糖尿病人，老年患者或精神異常者經(jīng)常缺乏典型胸痛，對(duì)這類(lèi)患者必須格外注意。有些老年人胸痛不突出，而是呼吸困難，出汗、惡心，顯著乏力和頭暈。持續(xù)時(shí)間不足2分，或持續(xù)數(shù)日的一般不是缺血性胸痛。對(duì)一定治療藥物治療有反應(yīng)如抗酸藥，不能做為肯定或否定心絞痛的依據(jù)。

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體征在冠脈缺血性胸痛的診斷中價(jià)值有限，只有少數(shù)人有顯著體征，但若出現(xiàn)極有價(jià)值如新出現(xiàn)啰音，第3、4心音、心臟雜音、心包摩擦音等。胸部觸痛主要是非心肌缺血性疾病的特征如肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰診等，但在某些AMI患者亦可出現(xiàn)，因此胸壁觸痛并不能排除心絞痛。

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心電圖是對(duì)所有胸痛患者的常規(guī)檢查50％AMI患者在急診室時(shí)的心電可能是正常的，因此應(yīng)該在可疑患者加做正后壁，右室導(dǎo)聯(lián)以及持續(xù)達(dá)數(shù)小時(shí)的連續(xù)監(jiān)測(cè)以期增加ECG敏感性。

91011

心臟多普勒彩超可在冠狀血管堵塞后很快發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

心臟ECT對(duì)缺血型心臟病有一定的價(jià)值。12

心肌標(biāo)記物對(duì)AMI診斷有甚大價(jià)值。CK和CK－MB在A(yíng)MI癥狀出現(xiàn)4～8小時(shí)出現(xiàn)于血流，峰值在12～14小時(shí)，MB略早，清除率MB快，CK(48vs72～96h)。正常人可能有5U/L的MB，可占總CK的5％。同時(shí)測(cè)CK和CK·MB可使敏感性和特異性超過(guò)95％。因CK快速回到正常，不利于來(lái)院較晚患者的診斷，但可區(qū)分出梗死范圍和查出再梗者。在A(yíng)MI初4～8h，新開(kāi)發(fā)的MB1、MB2，在MB尚未升高以前即已升高，所以有利于A(yíng)MI早期診斷。一組大系列1110患者到ED內(nèi)1.2h利用MB1、MB2即已發(fā)現(xiàn)了AMI，敏感性95.7％，特異性93.9％。

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Myohlobin（肌紅蛋白）在A(yíng)MI癥狀出現(xiàn)后3小時(shí)升高，峰值在4－9小時(shí)，24小時(shí)恢復(fù)正常。上述兩類(lèi)標(biāo)記物在除外以上其它情況后可有效地用于A(yíng)MI診斷。引起CK和Myohlobin升高的其它臨床情況包括肌肉損傷、心肌炎、心肌病、肌病、過(guò)度肌肉運(yùn)動(dòng)、風(fēng)濕性肌炎，心臟手術(shù)等，但容易在一般臨床水平鑒別出來(lái)。TNI（肌鈣蛋白I）和TNT（肌鈣蛋白T）在A(yíng)MI后6小時(shí)升高，可維持7－14天，峰值在12小時(shí)，它對(duì)診斷AMI有甚高特異性和敏感性，超過(guò)CK－MB，無(wú)論急性或慢性肌肉損害，TNI均不升高。但在有腎功能不全時(shí)TNI和TNT可能升高

。14

冠心病、心絞痛

由于高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、炎癥、精神高度緊張等原因可造成供應(yīng)心臟本身血液的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，至使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，心肌的氧氣供需不平衡，因無(wú)氧代謝產(chǎn)生的乳酸等代謝產(chǎn)物，刺激血管的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛。疼痛部位一般位于胸骨后、心前區(qū)或心口窩，疼痛性質(zhì)為壓痛、悶痛、隱痛等，疼痛程度輕重不一，輕者僅稍感疼痛，重者疼痛難忍，放射部位為背部，左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、牙齒等處，持續(xù)時(shí)間為1-30分鐘不等，誘因?yàn)閯诶?，飽餐、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。經(jīng)休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物能迅速緩解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。15

發(fā)作時(shí)做心電圖有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心電圖正常，需做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影才能進(jìn)一步明確診斷。初發(fā)勞累，進(jìn)行性勞累和變異型心絞痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定性心絞痛或叫梗塞前狀態(tài)，如果未得到適當(dāng)休息和有效治療，病情非常容易發(fā)展或?qū)е录毙孕募」Ｈ６嗄陙?lái)，各大醫(yī)院均為此部分病人開(kāi)通了綠色通道，一旦確診或高度懷疑上述三種心絞痛，則立即收入病房治療。

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急性心肌梗死

絕大部分病人是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到嚴(yán)重階段，冠狀動(dòng)脈狹窄十分明顯，粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂，血栓形成，將某一個(gè)血管分支堵塞引起急性心梗，是一種急危重癥。心梗時(shí)的表現(xiàn)為疼痛部位和心絞痛相似，但疼痛程度較重，時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)半小時(shí)，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛時(shí)大汗淋漓，有的伴有惡心、嘔吐，常有部分病人誤以為是胃痛，不及時(shí)治療，延誤病情，死亡率為9-10%。心電圖顯示發(fā)病后早期可有ST段抬高，6小時(shí)后部分病人ST段降時(shí)，少數(shù)病人早期可無(wú)心電圖改變，另外檢查心肌酶可升高。經(jīng)過(guò)藥物和急診介入治療大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并發(fā)癥。

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病例1男性53歲;高血壓10年;入院診斷:急性前間壁心梗;入院后常規(guī)治療，未溶栓及急診PCI。心臟超聲:前壁、前間壁、室間隔心尖段變薄,運(yùn)動(dòng)基本消失,室壁瘤形成;LVEF60%;18梗死后7天

接受CAG前降支近段完全閉塞19右冠中段中度狹窄梗死后7天

接受CAG20

前降支病變的處理指引導(dǎo)管:JL4.0鋼絲:Runthrough球囊:垠藝2.5*15球囊擴(kuò)張術(shù)后仍有殘余狹窄21前降支植入垠藝3.0x18mm支架一枚，血管完全再通，血流完全恢復(fù)正常22

病例2男性46歲;入院診斷:急性下壁、側(cè)壁、后壁心梗;入院后常規(guī)治療，未溶栓及急診PCI。吸煙20年,10支/天;高血壓10年,母親及姐姐患糖尿病;患者入院期間診斷糖尿病;心臟超聲:下壁、側(cè)壁、后壁運(yùn)動(dòng)基本消失,LVEF37%;23

梗死后8天接受CAG前降支近中段中度狹窄回旋支中遠(yuǎn)段彌漫性病變，累及分叉處24右冠彌漫性?xún)?nèi)膜不整，遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄25

回旋支病變的處理指引導(dǎo)管:JL4.0鋼絲:Runthrough(雙鋼絲)球囊擴(kuò)張術(shù)后仍殘余嚴(yán)重狹窄植入3.5x28mm垠藝支架后，狹窄消失26

前降支病變的處理指引導(dǎo)管:JL4.0鋼絲:Runthrough

球囊:垠藝球囊植入3.0x18mm垠藝支架后，狹窄消失，血流完全正常27病例31：男性，58歲，農(nóng)民。2：主訴：胸痛胸悶4小時(shí)3：入院心電圖：急性下壁心肌梗死4：入院診斷：冠心病，急性下壁心肌梗死，心源性休克。28冠脈造影29冠脈造影30冠脈造影31冠脈造影32急診PCI33右冠支架植入34右冠支架植入35回旋支支架植入36回旋支支架植入37病例41：男性，65歲，農(nóng)民。2：主訴：突發(fā)胸痛2小時(shí)3：高危因素：高血壓10年，有大量吸煙史4：入院心電圖：急性下壁心肌梗死5：入院診斷：急性下壁心肌梗死。38造影結(jié)果39抽吸血栓40血栓照片41支架釋放42后擴(kuò)張43最后結(jié)果44

急性非特異性心包炎

急性心包炎為心包和壁層的急性炎癥，非特異性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)可能是病因之一。一般多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及驟，最突出癥狀為心前區(qū)胸骨后疼痛，常極為劇烈如刀割，牙根、悶痛，咳嗽，呼吸時(shí)加劇，疼痛持續(xù)幾天，伴有發(fā)熱、心包磨雜音，心包滲透液。心電圖早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能對(duì)癥治療。無(wú)特殊療法。另外，結(jié)核性、風(fēng)濕性、腫瘤性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎均可有胸痛發(fā)作。45

動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

最常見(jiàn)的病因是高血壓病，急性主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈壁，分開(kāi)其中層形成夾層血腫，也稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，可引起劇烈胸痛，休克和本身癥狀，若血腫繼續(xù)擴(kuò)大，可使動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜破裂或外膜穿孔一般發(fā)生在24-48小時(shí)內(nèi)。亞急性型發(fā)病后生存數(shù)天到數(shù)周。慢性型發(fā)病后生存大約6周以上，可因主動(dòng)脈夾層的遠(yuǎn)端再破入內(nèi)膜形成雙通道主動(dòng)脈搏而癥狀緩解，非因夾層血腫內(nèi)血液或纖維他而再行愈合。胸痛為本病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于85%的患者。疼痛劇烈。為持續(xù)性撕裂樣或疼痛。部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并擴(kuò)展到背部，特別是兩肩胛間區(qū)域，沿著夾層的方向可到頭部、腹部或下肢。絕大部分需要手術(shù)治療。46

肺栓塞的檢出

肺血栓栓塞的發(fā)病率并不低，但檢出率不高。主要原因是

1、

認(rèn)識(shí)不足，不知大約有100個(gè)AMI病人時(shí)可能有50個(gè)肺栓塞病人。

2、

常有“胸痛、咯血、憋氣”等各種組合的三聯(lián)征。

3、

使用陽(yáng)性率不足15％的SI、QIII、TIII的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。因此，有胸悶憋氣可除外AMI的患者，在出現(xiàn)呼吸困難且不能因體位改變而緩解，同時(shí)有低氧血癥伴低血壓、休克或暈厥時(shí)應(yīng)想到肺栓塞。比較敏感的，無(wú)創(chuàng)的檢查是肺CT。D－dimer測(cè)定，通氣/灌注掃描極有價(jià)值。

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肺栓塞

病因都由于外來(lái)血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙所致臨床和病理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗塞。血栓主要來(lái)自下肢深靜脈血栓；51-71%下肢深靜脈血栓形成的患者，可能發(fā)生肺栓塞。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰形成血栓，長(zhǎng)期臥床病人，懷孕婦女均為危險(xiǎn)因素。

癥狀：可有胸痛，氣短、咳血、呼吸困難、紫紺、暈厥、多汗、甚至猝死，癥狀和栓塞面積大小有關(guān)。建議去醫(yī)院檢查治療。心要時(shí)溶栓或相關(guān)搶救，近年來(lái)肺栓塞發(fā)病率明顯增多，誤診率也較高，應(yīng)提高警惕。

48PE是指血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。49胸部X線(xiàn)顯示區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，部分肺野透過(guò)度增強(qiáng)。

50PE的實(shí)驗(yàn)室檢查---CT螺旋CT和電子束CT是較新較好的PE診斷方法，可以直接顯示肺血管4~5級(jí)分支。51

螺旋CT增強(qiáng)肺動(dòng)脈掃描（CTPA）：特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，掃描速度快（20-25秒完成肺血管成像數(shù)據(jù)采集），可顯示肺段一級(jí)分支病變，敏感性（82%-90%）和特異性（93%~96%）均高。方法：測(cè)定肺動(dòng)脈峰值時(shí)間的基礎(chǔ)上，經(jīng)外周靜脈以3-4ml/秒的速度注入含碘對(duì)比劑歐乃派克(Omnipaque)，屏氣下自膈面向肺尖行容積掃描。PE的實(shí)驗(yàn)室檢查---CT52男，56歲活動(dòng)后胸悶、憋氣2年余。體檢：雙肺呼吸音低，未聞干濕羅音。右下肺動(dòng)脈干內(nèi)類(lèi)圓形充盈缺損腔內(nèi)充盈缺損明顯減少治療前治療后

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自發(fā)性氣胸

無(wú)外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣，男女之比為5：1，多見(jiàn)于20-30歲青壯年，常由于胸膜下氣腫泡破裂引起，也見(jiàn)于胸膜下病灶或空洞潰破，胸膜粘連帶撕裂等原因引起。胸膜下氣腫泡可為先天性，也可為繼發(fā)性。前者常見(jiàn)于肺炎，見(jiàn)于胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯疾病的瘦長(zhǎng)男性，脹大的氣腫泡因營(yíng)養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行變性，以至在咳嗽或肺內(nèi)壓增高時(shí)破裂（如突然用力，排便或打噴等，劇烈動(dòng)作使氣管內(nèi)壓力突然增高所致）。分閉合性，開(kāi)放性和張力性三種，

氣胸的典型癥狀為突發(fā)胸痛，繼有胸悶或呼吸困難，刺激性咳嗽，張力性氣胸時(shí)有氣促，窒息感，煩燥不安，紫紺、出汗、休克等，X線(xiàn)檢查可確診。54

肺炎細(xì)菌或病毒感染，有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸透或胸片即可明確診斷。55

肺癌腫瘤侵犯胸壁可引起持續(xù)性和進(jìn)行性胸痛，胸片或胸部CT可確診。56