手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本2024年

手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本2024年通用合同編號(hào)：__________【甲方名稱】【甲方地址】【甲方聯(lián)系方式】【乙方名稱】【乙方地址】【乙方聯(lián)系方式】一、手術(shù)事宜1.1乙方應(yīng)按照甲方的要求，為甲方提供手術(shù)服務(wù)。1.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知其健康狀況、過(guò)往病史、藥物過(guò)敏史等相關(guān)信息，并配合乙方的醫(yī)療檢查和治療。1.3甲方同意按照乙方的安排，按時(shí)接受手術(shù)。二、免責(zé)事項(xiàng)2.1乙方在手術(shù)過(guò)程中，將盡最大努力確保甲方的安全和健康。2.2乙方承諾在手術(shù)過(guò)程中，按照醫(yī)療規(guī)范操作，避免甲方受到不必要的損害。2.3乙方不保證甲方在手術(shù)過(guò)程中，一定達(dá)到預(yù)期的治療效果。2.4乙方不承擔(dān)因甲方原因（包括但不限于甲方未如實(shí)告知病史、甲方不配合治療等）導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和損害。2.5乙方不承擔(dān)因不可抗力導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和損害。三、費(fèi)用事宜3.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3.2甲方同意按照乙方的要求，預(yù)付部分或全部醫(yī)療費(fèi)用。3.3甲方在手術(shù)前，應(yīng)全面了解并確認(rèn)手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。四、隱私保護(hù)4.1乙方承諾對(duì)甲方的個(gè)人信息和病史予以保密，不得泄露給第三方。4.2乙方承諾在手術(shù)過(guò)程中，尊重甲方的隱私權(quán)和個(gè)人尊嚴(yán)。五、爭(zhēng)議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。5.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)結(jié)束。6.3本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（簽字/蓋章）：【甲方簽字】【甲方蓋章】日期：____年____月____日乙方（簽字/蓋章）：【乙方簽字】【乙方蓋章】日期：____年____月____日一、附件列表：1.甲方身份證明文件

2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

3.手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

4.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單

5.乙方醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)證明文件

6.手術(shù)同意書

7.麻醉同意書

8.術(shù)后恢復(fù)指南

9.甲方簽署的隱私保護(hù)同意書

10.醫(yī)療服務(wù)合同模板二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未能按照約定時(shí)間安排手術(shù)，視為違約。

2.乙方未能按照約定標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，視為違約。

3.乙方未按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用，視為違約。

4.甲方未如實(shí)告知乙方健康狀況及過(guò)往病史，視為違約。

5.甲方未按照約定時(shí)間接受手術(shù)，視為違約。

6.甲方未按照乙方要求預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指接受乙方提供醫(yī)療服務(wù)的一方。

2.乙方：指提供醫(yī)療服務(wù)的一方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.手術(shù)：指醫(yī)學(xué)上對(duì)甲方進(jìn)行的治療性或診斷性操作。

4.醫(yī)療費(fèi)用：指甲方在接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的全部費(fèi)用。

5.違約：指合同一方未能履行合同約定的義務(wù)。

6.不可抗力：指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會(huì)事件等。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外情況，導(dǎo)致手術(shù)失敗或效果不佳。

解決辦法：乙方應(yīng)立即采取措施進(jìn)行救治，并根據(jù)實(shí)際情況與甲方溝通協(xié)商。2.問(wèn)題：甲方未按照約定時(shí)間支付手術(shù)費(fèi)用。

解決辦法：乙方應(yīng)提醒甲方支付費(fèi)用，如甲方仍不支付，乙方可依法追討欠款。3.問(wèn)題：乙方未能按照約定標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)。

解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方改正，并可要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。4.問(wèn)題：甲方在手術(shù)前未如實(shí)告知乙方健康狀況及過(guò)往病史。

解決辦法：乙方應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)甲方病史，并告知甲方如實(shí)告知的必要性。如甲方仍未如實(shí)告知，乙方有權(quán)解除合同，并追究甲方責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為患者，乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.甲方同意接受乙方提供的手術(shù)治療