臨床藥師介入抗菌藥物專家講座

臨床藥師介入抗菌藥品

合理應(yīng)用思維與方法

黃仲義上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院

E-mail:Huangzhy@臨床藥師介入抗菌藥物第1頁黃仲義簡歷1936年生，1957年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院）。五十余年從事于醫(yī)院藥學(xué)與臨床工作，現(xiàn)任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院臨床藥學(xué)與臨床藥理科終生聲譽(yù)主任，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院國家藥品臨床研究機(jī)構(gòu)辦公室主任。上海復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院客座教授，天津醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院客座教授，世界華人藥師臨床藥學(xué)專題研討會主席，上海藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會顧問，上海藥學(xué)會藥品治療專業(yè)委員會副主任委員，《中國新藥與臨床雜志》副主編，《中國藥房》雜志主編，《中國藥師》副主編，《長江流域醫(yī)院用藥分析系統(tǒng)》主編，以及其它多家雜志編委。五十余年來，在醫(yī)院藥學(xué)及臨床藥學(xué)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在國內(nèi)首創(chuàng)了靜脈配置中心及單劑量作業(yè)等新型調(diào)劑形式并創(chuàng)建無菌調(diào)劑新概念。在抗生素合理應(yīng)用及臨床藥代動力學(xué)有很深造詣。90年代初就享受國務(wù)院特殊津貼，曾獲上海市科技進(jìn)步獎及上海市勞動模范等光榮稱號。參加《臨床藥理學(xué)》教材編著，并主編《中國非處方藥選取指南》一書。從80年初至今發(fā)表論文一百余篇，至今發(fā)表論文二十余篇?！都彝ビ盟帯冯s志“黃藥師錦囊”專欄作家。臨床藥師介入抗菌藥物第2頁主要內(nèi)容臨床實(shí)踐行政管理臨床藥師介入抗菌藥物第3頁臨床實(shí)踐臨床藥師介入抗菌藥物第4頁基本層次高級層次直接參加并負(fù)擔(dān)臨床病員抗菌藥品治療職責(zé)藥師臨床實(shí)踐三層次臨床藥師介入抗菌藥物第5頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐基本層次內(nèi)容提供本院抗菌藥品信息及當(dāng)前各類抗菌藥品發(fā)展動態(tài)信息負(fù)擔(dān)抗菌藥品基礎(chǔ)知識咨詢及回答臨床應(yīng)用中各種問題藥品配伍禁忌及藥品相互作用提醒與糾正對患者或家眷進(jìn)行安全、有效用藥知識教育臨床藥師介入抗菌藥物第6頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐高級層次內(nèi)容（一）經(jīng)驗(yàn)治療—幫助醫(yī)師選擇品種、劑量、給藥間隔等治療參數(shù)依據(jù)本院近期細(xì)菌流行病學(xué)資料及藥敏結(jié)果，為經(jīng)驗(yàn)治療患者幫助醫(yī)師選擇抗菌藥品依據(jù)患者全身情況及感染器官部位、參考藥品藥動學(xué)資料幫助醫(yī)師選擇抗菌藥品品種依據(jù)患者全身情況、感染程度、主要代謝去除器官功效結(jié)合藥品代謝排泄特點(diǎn)，幫助醫(yī)師選擇抗菌藥品劑量依據(jù)所選取抗菌藥品作用機(jī)制，決定給藥方案中給藥頻率預(yù)告這類藥品常見不良事件，提議治療過程中及時(shí)監(jiān)察依據(jù)感染程度、全身情況、作用機(jī)制幫助醫(yī)師作出單一品種治療或聯(lián)合治療決定幫助臨床正確選擇抗菌藥品品種與制訂正確合理給藥方案（一）臨床藥師介入抗菌藥物第7頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐高級層次內(nèi)容（二）針對性治療—幫助醫(yī)師選擇品種臨床分離到病原體及顯示藥敏結(jié)果后，應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)幫助選擇抗菌藥品品種在各敏感品種中選擇最有經(jīng)驗(yàn)品種在各敏感品種中應(yīng)選擇在感染器官中有高分布品種在各敏感品種中應(yīng)選擇安全性最高品種在各敏感品種中應(yīng)選擇最經(jīng)濟(jì)品種即療程價(jià)最低品種幫助臨床正確選擇抗菌藥品品種與制訂正確合理給藥方案（二）臨床藥師介入抗菌藥物第8頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐高級層次內(nèi)容（三）預(yù)防性用藥—幫助醫(yī)師選擇品種及決定預(yù)防用藥時(shí)間藥師應(yīng)依據(jù)手術(shù)性性質(zhì)及手術(shù)部位幫助醫(yī)師正確選擇品種并確保以下各點(diǎn)所選品種及劑量應(yīng)確保在手術(shù)部位可到達(dá)預(yù)防感染有效濃度所選劑量及滴注時(shí)間可確?？咕幤犯采w整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后4hr藥師應(yīng)依據(jù)病員普通情況、麻醉情況及主要藥品代謝去除器官功效結(jié)合手術(shù)時(shí)間決定劑量、頻率幫助臨床正確選擇抗菌藥品品種與制訂正確合理給藥方案（三）臨床藥師介入抗菌藥物第9頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐高級層次內(nèi)容（四）臨床上因?yàn)楦腥净颊叱：懈鞣N基礎(chǔ)疾病或因年紀(jì)等其它原因，輸液種類及數(shù)量受到一定限制，而抗菌藥品多數(shù)均須靜脈給藥，故正確組方至關(guān)主要，應(yīng)遵照以下標(biāo)準(zhǔn)在病員可接收輸液品種中，選擇對所應(yīng)用抗菌藥品含有最高穩(wěn)定性選擇正確輸液濃度（抗菌藥品）、輸液量及輸注速度以確保滿足以下各項(xiàng)要求：1）應(yīng)在要求時(shí)間內(nèi)能到達(dá)抗菌藥品治療血藥濃度要求2）輸注總量對患者應(yīng)能接收3）輸注速度除普通性地確保病員安全外，更應(yīng)確保所輸入抗菌藥品不應(yīng)產(chǎn)生不良事件4）在要求輸注時(shí)間內(nèi)抗菌藥品應(yīng)穩(wěn)定，效價(jià)最大下降應(yīng)小于標(biāo)示量10%確保所選擇輸注速度單位時(shí)間輸注量（輸入量/小時(shí)）及給藥頻率符合該抗菌藥品臨床治療學(xué)要求，即符合以下指標(biāo)1）最高血藥濃度、AUC/MIC比值或CMAX/MIC比值2）再次給藥前濃度幫助臨床正確組方臨床藥師介入抗菌藥物第10頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐高級層次內(nèi)容（五）部分抗菌藥品，比如氨基糖苷、糖肽類中萬古霉素及氯霉素等，其血藥濃度與療效及安全性含有明確相關(guān)性，故藥師應(yīng)幫助醫(yī)師監(jiān)測這類抗菌藥品血藥濃度，以保障安全及確保療效，在監(jiān)測中應(yīng)注意以下各點(diǎn)：明確監(jiān)測目標(biāo)判斷療效保障安全注意藥品分布特點(diǎn)從而選擇正確取樣時(shí)間及作出合了解釋幫助檢測血藥濃度及調(diào)整給藥方案臨床藥師介入抗菌藥物第11頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐高級層次內(nèi)容（六）觀察療效及時(shí)修正方案觀察ADE并及時(shí)提出預(yù)防辦法一旦確立ADE應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并作出對應(yīng)處理提議（包含深入檢驗(yàn)）觀察藥品臨床應(yīng)用中效應(yīng)，包含正負(fù)效應(yīng)，并負(fù)擔(dān)以下職責(zé)臨床藥師介入抗菌藥物第12頁直接參加并負(fù)擔(dān)臨床病員抗菌藥品治療職責(zé)判斷計(jì)劃隨訪在此層次藥師與醫(yī)師合作直接面對病員及幫助醫(yī)師負(fù)擔(dān)起抗菌藥品治療職責(zé)，在此階段中應(yīng)嚴(yán)格掌握開展此項(xiàng)工作三大步驟：臨床藥師介入抗菌藥物第13頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐

基本步驟之一—判斷一個(gè)稱職臨床藥師在介入臨床活動中首先應(yīng)能對所經(jīng)治病員進(jìn)行正確全方面判斷與評定，包含以下內(nèi)容：病員疾病狀態(tài)判斷與評定病員已用藥品判斷與評定，包含：1）藥品治療指征正確性2）選取藥品劑量與用藥方法適用性與安全性3）已用藥品治療效果判斷4）有沒有發(fā)生不良事件發(fā)生及不良事件與藥品相關(guān)性作出結(jié)論，是否繼續(xù)治療或更換替換治療等決議，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過藥品治療效果對診療正確性，與醫(yī)師共同討論臨床藥師介入抗菌藥物第14頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐

基本步驟之二—計(jì)劃在判斷基礎(chǔ)上，在臨床藥學(xué)實(shí)踐中臨床藥師應(yīng)幫助醫(yī)師制訂治療計(jì)劃與方案，包含以下各項(xiàng)：1）選取藥品2）確定劑量與給藥方法3）提出治療中注意點(diǎn)，以預(yù)防與降低不良事件發(fā)生4）監(jiān)測不良事件指標(biāo)或進(jìn)行TDM，以及時(shí)進(jìn)行治療計(jì)劃修改在此過程“藥歷”將成為“計(jì)劃”一個(gè)主要書面文件臨床藥師介入抗菌藥物第15頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐

基本步驟之三—隨訪一旦幫助醫(yī)師或其它醫(yī)療人員確定方案后，應(yīng)進(jìn)行跟蹤隨訪全過程跟蹤觀察（個(gè)案）開展DUR及DUE工作（群體）進(jìn)行藥品品質(zhì)考評選取等臨床藥師介入抗菌藥物第16頁藥師抗菌藥品臨床實(shí)踐敲門磚

借助TDM敲門磚提供藥品TDM知識及實(shí)現(xiàn)TDM到達(dá)確保治療安全有效作為進(jìn)入臨床敲門磚經(jīng)過TDM顯示藥師價(jià)值與地位取得臨床重視與尊重臨床藥師介入抗菌藥物第17頁抗菌藥品臨床應(yīng)用行政管理臨床藥師介入抗菌藥物第18頁抗菌藥品臨床合理應(yīng)用行政管理三大步驟應(yīng)用前管理：制訂全方面、細(xì)致“實(shí)施細(xì)則”應(yīng)用中管理：1）定時(shí)、隨機(jī)臨床療效評定分析2）定時(shí)病原體流行病學(xué)分析應(yīng)用后管理：事后檢驗(yàn)監(jiān)督分析，包含療效與成本分析及各種獎懲制度落實(shí)臨床藥師介入抗菌藥物第19頁抗菌藥品合理應(yīng)用管理中

三大指標(biāo)抗菌藥品費(fèi)用占總藥費(fèi)百分比（發(fā)達(dá)國家抗感染藥品費(fèi)用占藥品費(fèi)用總金額約16-20%）是否建立全院性抗菌藥品選取目錄及各科專用目錄是否建立抗菌藥品應(yīng)用指南，包含抗菌藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)與給藥方案此三大指標(biāo)貫通于應(yīng)用前、中、后全過程臨床藥師介入抗菌藥物第20頁抗菌藥品費(fèi)用分析總費(fèi)用分析大類抗菌藥品費(fèi)用分析1-10位抗生素品種排序分析各科抗菌藥品費(fèi)用分析經(jīng)過分析，發(fā)覺各種異常、人為誤用濫用現(xiàn)象在分析基礎(chǔ)上制訂全院費(fèi)用控制、科室費(fèi)用控制及品種費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，并以此作為檢驗(yàn)、考評主要指標(biāo)臨床藥師介入抗菌藥物第21頁全院抗菌藥品選取目錄及

各科專用目錄制訂全院應(yīng)用具種基本目錄制訂全院品種分級管理目錄1）非限制使用目錄2）限制使用目錄3）特殊使用目錄按照各科特點(diǎn)指定各科用目錄，應(yīng)包含1）基本目錄2）分級管理目錄但不論何種目錄，其范圍不得超越院目錄，基本目錄制訂是抗菌藥品合理應(yīng)用行政管理基礎(chǔ)，無基本目錄就無法進(jìn)行管理，但基本目錄必須與時(shí)俱進(jìn)，定時(shí)修訂臨床藥師介入抗菌藥物第22頁院目錄及科目錄制訂中需考慮原因抗菌藥品藥效學(xué)和藥動學(xué)基本特征微生物流行病學(xué)分析病員感染程度與各科病員感染特點(diǎn)院內(nèi)感染與院外感染本院就診人群狀態(tài)分布與特點(diǎn)藥品安全性及與各科病員相關(guān)安全性藥品價(jià)格，包含單價(jià)、療程價(jià)及性價(jià)比經(jīng)驗(yàn)用藥選取標(biāo)準(zhǔn)針對性用藥選取標(biāo)準(zhǔn)臨床藥師介入抗菌藥物第23頁品種選擇—經(jīng)驗(yàn)性用藥選取依據(jù)小區(qū)或院內(nèi)感染最可能致病菌當(dāng)?shù)赜蚣八卺t(yī)院細(xì)菌耐藥性動態(tài)所選抗菌藥品是否對可能致病菌有效應(yīng)選取含有一定覆蓋面抗菌藥品，窄譜、廣譜與超廣譜選取差異抗菌藥品藥動學(xué)/藥效學(xué)基本知識如半衰期、抵達(dá)病灶濃度是否已用過抗菌藥品、無效原因非免疫抑制患者或非重癥感染患者應(yīng)單一用藥免疫抑制患者或重癥感染患者應(yīng)聯(lián)適用藥有沒有肝、腎功效減退臨床藥師介入抗菌藥物第24頁品種選擇—針對性用藥選擇按藥敏結(jié)果選擇各種敏感抗生素選擇：應(yīng)選擇最慣用，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)最多各種敏感抗生素選擇：應(yīng)從低級逐步向高級過分應(yīng)考慮對感染病灶穿透力應(yīng)考慮患者基礎(chǔ)疾病及耐受力臨床藥師介入抗菌藥物第25頁建立各個(gè)品種應(yīng)用指南與給藥方案在確定基本目錄后，應(yīng)對各目錄中品種制訂詳細(xì)應(yīng)用指南包含適應(yīng)癥、劑量、療程、給藥路徑與頻度等詳細(xì)治療方案，以及聯(lián)適用藥方案臨床藥師介入抗菌藥物第26頁給藥方案中劑量選擇基本原因按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥按感染程度及感染部位選取劑量按病員病生狀態(tài)選取劑量按病員普通情況選取劑量體重、性別、年紀(jì)按血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量臨床藥師介入抗菌藥物第27頁給藥方案中給藥路徑選擇原因口服抗菌藥品生物利用度高病員胃腸吸收功效無障礙應(yīng)防止藥品相互作用肌注：抗菌藥品中除氨基糖苷與青霉素類外，普通較少用靜注：較多應(yīng)用于中重度感染患者，以確保藥敏。普通抗菌藥品應(yīng)采取序貫治療，及早從靜注轉(zhuǎn)為口服給藥臨床藥師介入抗菌藥物第28頁給藥方案中給藥頻度選擇原因影響頻度原因藥品半衰期藥品藥效學(xué)特點(diǎn)血藥濃度要求MRT時(shí)間病員順應(yīng)性總之，給藥頻度需能到達(dá)在體內(nèi)最大發(fā)揮藥效，殺滅病原菌臨床藥師介入抗菌藥物第29頁給藥方案中療程選擇原因視感染病情、病種及機(jī)體狀態(tài)而定病情程度院內(nèi)感染小區(qū)感染病種免疫功效狀態(tài)藥品耐受性與毒副反應(yīng)普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)臨床藥師介入抗菌藥物第30頁給藥方案中聯(lián)適用藥選擇原因病因未明嚴(yán)重感染單一抗菌藥品難以控制混合感染單一抗菌藥品不能控制嚴(yán)重感染如SBE、敗血癥聯(lián)適用藥可顯著增加抗藥作用（頑固感染）感染部分普通抗菌藥品不易滲透者如化膿性腦膜炎較長久單一用藥細(xì)菌可能易產(chǎn)生耐藥聯(lián)適用要后可降低劑量，可降低不良反應(yīng)普通宜二藥聯(lián)合應(yīng)用，三藥及三藥以上聯(lián)用需慎重臨床藥師介入抗菌藥物第31頁發(fā)展臨床藥學(xué)，建立抗感染（抗菌藥品合理應(yīng)用）專科臨床藥師負(fù)擔(dān)以下各項(xiàng)工作提供抗菌藥品信息，參加制