功能性軀體疾病診療原則專家講座

功效性軀體疾病診療標(biāo)準(zhǔn)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床心理科鄧云龍功能性軀體疾病診療原則第1頁功效性軀體疾??？傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式細(xì)胞損害是一切疾病基礎(chǔ)。

依據(jù)有沒有病了解剖學(xué)改變把疾病劃分為

器質(zhì)性疾病和功效性疾病

歷史上類似名詞

癔癥、疑病癥、Briquet綜合征、軀體化障礙、軀體形式障礙、官能性、心因性、器官神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功效紊亂，或情況不明、不能解釋軀體不適或綜合征等功能性軀體疾病診療原則第2頁功效性軀體疾病流行率在任意一周內(nèi)均大約有80%健康個體有軀體不適體驗。功效性軀體癥狀占到基層醫(yī)療和二級醫(yī)療四分之一到二分之一；甚至基層診所FSS比器質(zhì)性更常見[KroenkeK,]。據(jù)預(yù)計小區(qū)中超出4%人有各種慢性功效性軀體癥狀。功能性軀體疾病診療原則第3頁功效性軀體疾病流行率

鄧云龍、楊德森（）等在新開三甲醫(yī)院對1322例次序就診門診病人進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)相關(guān)?？茩z驗確定為非器質(zhì)性疾病者占同期各科總就診人數(shù)百分比平均為8.7%

科室百分比神經(jīng)內(nèi)科23.7%消化內(nèi)科13.9%心血管內(nèi)科11.5%腎臟內(nèi)科6.6%血液科0.8%內(nèi)分泌科1.8%中醫(yī)科5.3%功能性軀體疾病診療原則第4頁功效性軀體疾病影響醫(yī)療資源消耗:不停地檢驗、無效轉(zhuǎn)診、徒勞花費

預(yù)計美國醫(yī)療預(yù)算總費用10-20%是由功效性軀體障礙病人和疑病者消耗個體心身痛苦和社會負(fù)擔(dān)加重：包含自殺、家庭關(guān)系擔(dān)心、工作質(zhì)量下降、缺勤、失業(yè)、過早退休等

丹麥年調(diào)查FSS和軀體形式障礙花費全國傷殘賠償金10-15%

[StenagerEN,]功能性軀體疾病診療原則第5頁基層醫(yī)師與篩查問卷對軀體形式障礙識別率比較起源：PerFink,MarianneRosendal,FerdeOlesen

,AustralianandNewZealandJPsychiatry患病率調(diào)查差異大：3-33%原因:1、無概念，不能診療；2、害怕使用標(biāo)簽：暗示精神疾病。3、現(xiàn)有分類不適合基層：輕癥、單一癥狀病人多等功能性軀體疾病診療原則第6頁功效性軀體疾病再認(rèn)識新醫(yī)學(xué)模式下定義（鄧云龍，楊德森，）一組在生物、心理和社會環(huán)境原因綜合影響下，

個體出現(xiàn)無對應(yīng)器官組織結(jié)構(gòu)不可逆改變時，以軀體不適為主要表現(xiàn)臨床癥狀或綜合征。

功能性軀體疾病診療原則第7頁功效性軀體不適共同特征1）適當(dāng)檢驗無能解釋軀體主訴不可逆器質(zhì)性病理改變（如器質(zhì)性疾病或損傷）2）當(dāng)有器質(zhì)性病變存在時，軀體主訴或其社會或職業(yè)損害后果普通超出器質(zhì)性病變損害造成程度功能性軀體疾病診療原則第8頁功效性軀體疾病譜系觀點器質(zhì)性疾病功效性疾病亞健康健康癥狀（器官系統(tǒng)）數(shù)多病程長功效損害重癥狀（器官系統(tǒng)）數(shù)單一病程短功效損害輕合并癥多合并癥少功能性軀體疾病診療原則第9頁功效性軀體疾病、亞健康狀態(tài)和無病功效性軀體疾病是含有獨立疾病“正當(dāng)”地位疾?。╓esselyS,1999）

亞健康功效性軀體疾病病因生物-心理-社會原因生物-心理-社會原因臨床表現(xiàn)常見不適有疲勞、失眠、疼痛、焦慮、抑郁等存在各種多樣軀體不適癥狀或癥狀群嚴(yán)重程度沒有抵達(dá)影響社會功效或出現(xiàn)就醫(yī)行為程度造成個人痛苦，影響社會功效或出現(xiàn)就醫(yī)行為連續(xù)時間不連續(xù)、不恒定相當(dāng)長時間防治方法能夠不經(jīng)治療快速消失經(jīng)過防治方法，能夠消除不適癥狀，恢復(fù)機體功效客觀檢驗沒有相關(guān)證據(jù)==無病功能性軀體疾病診療原則第10頁功效性軀體疾病

生物-心理-社會病因?qū)W模型生理-病生過程軀體感知放大

軀體感知被釋義為癥狀

慢性癥狀—患病、失能和就醫(yī)維持原因：包含抑郁、焦慮，他人反應(yīng)，醫(yī)源性原因等情緒波動個人、家庭和他人關(guān)于疾病知識和經(jīng)驗RichardMayouetal,1995，有修改素因：遺傳、發(fā)育、感染、中毒，性別、年紀(jì)、家庭及文化原因等誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性原因等功能性軀體疾病診療原則第11頁常見功效性疾?。?1．循環(huán)系統(tǒng)：心血管神經(jīng)癥，冠脈痙攣，β受體高敏癥，情緒性心率失常，情緒性低血壓，心臟性偏頭痛，白大衣性高血壓，醫(yī)源性心臟病，其它。2．消化系統(tǒng)：功效性消化不良，腸道激綜合征，習(xí)慣性便秘，功效性腹脹，功效性排便失禁，功效性肛直腸疼痛，彌漫性食管痙攣，膽囊功效障礙，Oddi括約肌功效障礙，神經(jīng)性噯氣，其它。功能性軀體疾病診療原則第12頁常見功效性疾?。?3．呼吸系統(tǒng)：神經(jīng)性咳嗽，功效性呃逆，喉痙攣，過分通氣綜合征等。4．內(nèi)分泌系統(tǒng)：攝食障礙（神經(jīng)性厭食、貪食癥、神經(jīng)性嘔吐），單純性肥胖，特發(fā)性水腫，心因性多飲，心因性多尿，其它。5．神經(jīng)系統(tǒng)：睡眠與覺醒障礙（失眠癥、嗜睡癥、睡行癥），發(fā)作性嗜睡貪食綜合征，偏頭痛，叢集性頭痛肌，擔(dān)心性頭痛，震顫，反射性暈厥，自主神經(jīng)功效紊亂，肌張力障礙，腦損傷后綜合征，僵人綜合征，其它。功能性軀體疾病診療原則第13頁常見功效性疾?。?6．運動系統(tǒng)：不寧腿綜合征，纖維肌痛癥，幻肢痛，痙攣性斜頸，書寫痙攣，慢性疼痛等7.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道綜合征，前列腺炎綜合征，性功效障礙（性欲減退、陽瘺、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛），其它。8．婦產(chǎn)科：功效失調(diào)性子宮出血，經(jīng)前綜合征，原發(fā)性閉經(jīng)，心因性不孕癥，原發(fā)性外陰瘙癢癥，其它。功能性軀體疾病診療原則第14頁常見功效性疾?。?9．兒科：心因性拒食，兒童支氣管哮喘，局部抽搐癥，腸痙攣，遺尿癥，遺糞癥，夜驚癥，口吃等10．皮膚科：蕁麻疹，瘙癢癥，多汗癥，精神性紫癜，人工皮炎，酒渣鼻，其它。

11．口腔科：顳頜關(guān)節(jié)紊亂，磨牙癥，灼口綜合征，口臭，心因性牙痛，口腔感覺異常癥，流涎癥，面肌痙攣，心因性三叉神經(jīng)痛，特發(fā)性舌痛，其它。功能性軀體疾病診療原則第15頁常見功效性疾病：512．眼科：弱視，飛蚊癥，功效性淚溢，視疲勞，眼瞼痙攣，眼瞼下垂，其它。13．耳鼻咽喉科：功效性眩暈，功效性失聲，功效性耳鳴，功效性耳聾，咽異感癥，梗阻恐懼，其它。14．其它：如外科、老年期功效性疾病。功能性軀體疾病診療原則第16頁功效性軀體疾病診療生物學(xué)診療心理學(xué)診療會談：建立醫(yī)患關(guān)系診療內(nèi)容：了解生活事件（生活事件量表）測量心身癥狀（PHQ-15,SAS,SDS）功能性軀體疾病診療原則第17頁功效性軀體疾病診療標(biāo)準(zhǔn)堅持排除器質(zhì)性疾病等級診療標(biāo)準(zhǔn)防止無須要檢驗，尤其是侵入性檢驗，以免加重患者疑病觀念、增加醫(yī)療費用和造成無須要醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋軀體不適癥狀，應(yīng)考慮同時診療器質(zhì)性和功效性軀體疾病是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴、人格等精神障礙功能性軀體疾病診療原則第18頁功效性軀體疾病診療會談注意事項1.以主動、支持態(tài)度清楚、簡練地通知軀體和試驗室檢驗結(jié)果無異常2.通知病人他患是一個相當(dāng)常見無顯著器質(zhì)性病變疾病，可引發(fā)嚴(yán)重不適并影響工作和生活3.解釋盡管軀體檢驗無顯著異常，這些軀體癥狀并非主觀有意而為，也不能經(jīng)過主觀努力消除4.通知有方法治療或緩解該疾病，但需醫(yī)患親密合作5.不要使用行話尤其是心理學(xué)或心理動力學(xué)術(shù)語，因為絕大多數(shù)病人并不懂其真正含義功能性軀體疾病診療原則第19頁功效性軀體疾病治療標(biāo)準(zhǔn)1.真實地接收病人不適主訴，切忌先入為主地、有意無意地追究病人主觀上對疾病責(zé)任2.了解、尊重、接收病人對疾病病因?qū)W解釋、了解并適當(dāng)?shù)貪M足病人對檢驗要求，在此基礎(chǔ)上有策略地進(jìn)行治療3.勉勵病人降低或最好停頓急診：改變應(yīng)對方式HumbertoMarin,,有修改功能性軀體疾病診療原則第20頁功效性軀體疾病治療標(biāo)準(zhǔn)4.強調(diào)其共患精神或心理問題，使其能尋找或堅持治療：尤其是心理治療5.用非藥品方式改進(jìn)其睡眠，假如有必要也可使用無成癮性藥品6.經(jīng)過健身、運動等非藥品方式改進(jìn)其疲勞：最少每七天四天或天天堅持（一次性）到達(dá)一定時間（半小時以上）和量運動（疲勞性舒適）HumbertoMarin,,有修改功能性軀體疾病診療原則第21頁功效性軀體疾病治療標(biāo)準(zhǔn)7.堅持日常作息和勞動，不勉勵請假、休息8.針對軀體癥狀可能生物學(xué)機制進(jìn)行藥品和軀體治療：效果差9.針對合并精神疾病進(jìn)行藥品或軀體治療10.認(rèn)知行為治療：改變疾病信念、歸因、期望，恢復(fù)角色功效，改進(jìn)應(yīng)激應(yīng)付。主要技術(shù)包含注意集中和分散技術(shù)，系統(tǒng)脫敏，鍛煉與放松HumbertoMarin,,有修改功能性軀體疾病診療原則第22頁功效性軀體疾病診療治療六步驟1）排除或同時診療可能存在器質(zhì)性疾病，2）與病人建立一個治療聯(lián)盟，3）尋找精神疾病或癥狀，4）制訂功效恢復(fù)治療目標(biāo)，5）提供有限確保，6）上述五個步驟無效時：認(rèn)知行為治療

功能性軀體疾病診療原則第23頁“BATHE”處理策略：能夠提升非精神科醫(yī)師對病人心理問題識別和處理能力Background：了解事情及背景:告訴我發(fā)生了什么？Affect：

病人感受或情感：你對他感覺怎樣？Trouble：

困擾或煩惱：這事最惱你地方是？Handing：應(yīng)付或處理：你怎樣處理這個事？Empathy共情、了解：哪一定令人極難過…功能性軀體疾病診療原則第24頁功效性軀體障礙藥品治療針對軀體不適可能生物學(xué)機制用藥：消化不良藥品、活血藥品、止痛藥品等：效果可疑，不用不行針對情緒及情緒共生癥狀用藥：焦慮、抑郁、慢性疼痛、失眠等：三環(huán)、新型抗抑郁藥等針對有現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Σ罨蚍至烟卣鳎蚺c人格、認(rèn)知或思維缺點相關(guān)癥狀用藥：小劑量非經(jīng)典抗精神病藥，如奎硫平非法定指證用藥必須慎重把握，充分知情同意！功能性軀體疾病診療原則第25頁精神或心理科介入指南

Escobar（1995）

功效性軀體疾病各科醫(yī)生都能處理，但假如原因不明軀體癥狀假如符合以下一項或多項準(zhǔn)則則應(yīng)精神或心理科聯(lián)絡(luò)會診或轉(zhuǎn)診（準(zhǔn)則滿足越多，越應(yīng)進(jìn)行）：

1.癥