手術(shù)基礎(chǔ)知識-無菌術(shù)、外科手術(shù)基本操作（臨床醫(yī)學(xué)課件）

無菌術(shù)

掌握無菌術(shù)的定義及相關(guān)概念掌握術(shù)中無菌原則了解手術(shù)室的無菌管理

教學(xué)目的與要求無菌術(shù)概念無菌術(shù)針對由微生物引起的感染來源所采取的一種預(yù)防措施。由滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。滅菌殺滅一切活的微生物（包括芽孢）。無菌術(shù)概念消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物（不要求殺滅芽孢）。目的：防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染。滅菌法物理滅菌法：高溫：用于手術(shù)器械和應(yīng)用物品滅菌。紫外線：用于室內(nèi)空氣滅菌。電離輻射：用于藥物、塑料注射器、縫線滅菌?；瘜W(xué)滅菌法：甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷：用于銳利器械、內(nèi)腔鏡滅菌。消毒法用途：銳利器械、內(nèi)腔鏡的消毒。手術(shù)室空氣的消毒。手術(shù)人員的手臂消毒、病人的皮膚消毒。常見滅菌法和消毒法高壓蒸汽滅菌法煮沸滅菌法火燒法藥液浸泡消毒法高壓蒸汽滅菌法蒸汽壓力104.0-137.3kPa。溫度121-126℃。維持30分鐘。能殺死包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切細(xì)菌。物品滅菌后一般可保留2周。高壓蒸汽滅菌法用于金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料等滅菌。注意事項(xiàng)：包裹大小適宜。放入滅菌器的包裹不要排得太緊。易燃易爆物品、銳利器械不用此法。瓶裝液體滅菌應(yīng)注意排氣。已滅菌物品應(yīng)標(biāo)記。專人負(fù)責(zé)滅菌設(shè)備的安全運(yùn)作。高壓蒸汽滅菌法注意事項(xiàng)：放置滅菌指示紙帶，達(dá)滅菌要求，紙帶上出現(xiàn)黑色條紋。煮沸滅菌法100℃時(shí)，持續(xù)15-20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅；持續(xù)1小時(shí)，細(xì)菌芽孢才能殺滅。2%碳酸氫鈉液達(dá)105℃時(shí)，持續(xù)10分鐘，即可滅菌，并可防止金屬物品生銹。壓力鍋，蒸汽壓力127.5kPa，124℃，持續(xù)10分鐘，即可滅菌。煮沸滅菌法注意事項(xiàng)：-物品必須完全浸沒在水中。-橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可。-玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮。-滅菌時(shí)間從水煮沸后算起，如果中途加入物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間。-煮沸器鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉?；馃ňo急情況下金屬器械的滅菌。此法常使銳利器械變鈍，又能使器械失去光澤。藥液浸泡消毒法用途：銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。常用化學(xué)消毒劑：1:1000新潔爾滅溶液、70%酒精、10%甲醛溶液、2%戊二醛水溶液、1:1000洗必泰溶液浸泡時(shí)間：30分鐘藥液浸泡消毒法注意事項(xiàng)：浸泡前擦凈器械上的油脂。消毒物品全部浸入溶液。有軸節(jié)的器械，軸節(jié)應(yīng)張開。使用前，用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)人員一般準(zhǔn)備手臂消毒穿無菌手術(shù)衣戴無菌手套手術(shù)室內(nèi)景1.手術(shù)人員一般準(zhǔn)備更換手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲?？谡忠w住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)。剪短指甲。手臂皮膚破損或有化膿性感染時(shí)，不能參加手術(shù)。穿洗手衣褲的方法★去除攜帶飾物，剪短指甲

★更換鞋、衣、褲、口罩和帽子1、一般準(zhǔn)備2.手臂消毒法肥皂刷手法：用肥皂做一般的洗手。用無菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。手臂消毒法肥皂刷手法一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。手臂消毒法肥皂刷手法用無菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。用浸透碘伏的紗布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。手臂消毒法外科洗手后保持拱手或與拱手相仿的姿勢

3、穿手術(shù)衣、帶無菌手套

選擇空曠的地方穿

穿手術(shù)衣注意事項(xiàng)

1．穿手術(shù)衣必須在手術(shù)間進(jìn)行，四周有足夠的空間，穿衣者面向無菌區(qū)域保持一定距離（大于20cm)

2.穿衣時(shí)，不要讓手術(shù)衣觸及地面或周圍的人或物，若不慎接觸，應(yīng)立即更換。巡回護(hù)士向后拉衣領(lǐng)、衣袖時(shí)，雙手均不可觸及手術(shù)衣外面。

3.穿折疊式手術(shù)衣時(shí)，穿衣人員必須帶好手套，方可接取腰帶。

4．穿好手術(shù)衣、帶好手套，在等待手術(shù)開始前，應(yīng)將雙手放在手術(shù)衣胸前的夾層或雙手互握置于胸前。雙手不可高舉過肩、垂于腰下或雙手交叉放于腋下。

5.對開式手術(shù)衣無菌范圍：頸以下，腰以上的胸前、雙手、前臂，腋中線的側(cè)胸。

6.遮背手術(shù)衣無菌范圍：頸以下，腰以上的胸前、雙手、前臂、側(cè)胸及手術(shù)衣后背。4.觸及式戴無菌手套將右手插入右手手套內(nèi).已帶好手套的右手指插入左手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口.用無菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。

戴無菌手套注意事項(xiàng)未戴手套的手不可觸及手套外面。已戴手套的手不可觸及未戴手套的手。手套的上口要嚴(yán)密的套蓋住手術(shù)衣袖。如發(fā)現(xiàn)有水滲入手套內(nèi)面，必須立即更換，以防止在手術(shù)過成中細(xì)菌進(jìn)入切口而引起感染。手術(shù)區(qū)皮膚消毒常見消毒劑：

碘伏、酒精、雙氧水操作方法：

皮膚、手術(shù)部位消毒消毒方式：

無感染皮膚自手術(shù)切口中心向外涂擦

感染皮膚或者污染區(qū)皮膚自四周向感染皮膚或者污染區(qū)涂擦消毒范圍顱腦手術(shù)頭部及前額頸部手術(shù)上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)斜方肌消毒范圍腎部手術(shù)前后過腋中線，上至腋窩，下至腹股溝腹股溝和陰囊部上至臍平行線,下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線消毒范圍會陰部和肛門部恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀、大腿上1/3內(nèi)側(cè)四肢手術(shù)上下各超過一個(gè)關(guān)節(jié)目的：減少手術(shù)中的污染。小手術(shù)僅蓋一小孔巾要求：除手術(shù)野外，至少要有2層無菌布單遮蓋。最后粘貼一層無菌塑料薄膜手術(shù)切口鋪巾：先鋪相對不潔區(qū)，再鋪操作者對側(cè)，然后鋪上側(cè)，最后鋪操作者側(cè)，并用巾鉗夾住無菌巾交角處，以防止移動手術(shù)區(qū)鋪無菌巾

先鋪四塊小治療巾，巾鉗固定，再鋪中單兩塊，最后鋪大單，頭側(cè)應(yīng)蓋過麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過手術(shù)臺邊緣30cm。如果鋪巾的位置不對，只可由內(nèi)向外移，而不可由外向內(nèi)移鋪巾操作鋪中單和小單后，應(yīng)再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手術(shù)衣和戴手套，最后鋪大單。

（1）手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套完畢，肩以上、腰以下、背部及垂于手術(shù)臺面以下的布單均屬有菌區(qū)域，無菌部位或無菌物品不得與該區(qū)域接觸，不準(zhǔn)在手術(shù)人員的肩以上、腰以下和背后傳遞手術(shù)用品。（2）手臂或肘部不慎碰觸有菌區(qū)，須立即更換手術(shù)衣或加戴無菌袖套；無菌巾（單）一經(jīng)濕透，應(yīng)隨時(shí)加蓋干無菌巾；手套破損要及時(shí)更換。（3）切開皮膚或縫皮前，常規(guī)用75％乙醇溶液再消毒切口邊緣皮膚1次。手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

（4）較大的皮膚切口邊緣，要用大紗布墊保護(hù)并以縫線或巾鉗固定，僅露出手術(shù)切，目的是保護(hù)切口以減少感染。（5）切開空腔臟器前，應(yīng)取大紗布墊隔開所切部位，保護(hù)周圍組織，以減少污染。（6）術(shù)中同側(cè)手術(shù)人員如果需要調(diào)換位置，一人應(yīng)先向后退一步，轉(zhuǎn)過身背對背移到另一位置。手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

（7）墜落于手術(shù)臺下的手術(shù)用品，不得拾回再用。（8）手術(shù)中出汗多時(shí)，頭應(yīng)偏向一側(cè)，由巡回護(hù)士幫助擦去，避免汗液滴入術(shù)野。（9）需連臺手術(shù)時(shí)，應(yīng)按下述步驟更換手套與手術(shù)衣。術(shù)畢的手術(shù)人員先脫手術(shù)衣、后脫手套。脫手套時(shí)，手部皮膚不能與手套外部接觸，然后泡手消毒5min或絡(luò)合碘擦手1～2遍，另穿手術(shù)衣，戴無菌手套。（10）參觀手術(shù)者，不能太靠近手術(shù)人員，也不要在手術(shù)間內(nèi)頻頻走動和談笑。手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則*根據(jù)杠桿原理可將器械分為帶軸節(jié)和不帶軸節(jié)兩種，但根據(jù)其形狀，一般可分為：刀刃類——重點(diǎn)掌握內(nèi)容夾持及鉗制類——重點(diǎn)掌握內(nèi)容牽拉類——了解內(nèi)容縫針與縫線——了解內(nèi)容其他：吸引器、探查與或張類——熟悉內(nèi)容12345分類*過渡頁刀刃類1常用手術(shù)器械手術(shù)刀手術(shù)剪LOGO刀刃類*1手術(shù)刀——刀片1刀片：供安裝于手術(shù)刀柄上，切割軟組織刀片知識概述LOGO刀刃類*2手術(shù)刀——刀柄1刀柄：供安裝刀片后切割或剝離人體組織用刀柄知識概述使用頻率最高的是那種刀柄呢？不同型號的刀柄配備哪些型號的刀片呢討論LOGO刀刃類*4我是重點(diǎn)哦手術(shù)刀——執(zhí)刀方式1指壓刀背式執(zhí)筆式執(zhí)弓式反挑式LOGO刀刃類*4手術(shù)刀——執(zhí)刀方式1指壓刀背式：是最常用的一種執(zhí)刀方式，動作范圍廣而靈活，用力涉及整個(gè)上肢，主要在腕部。用于較長的皮膚切口和腹直肌前鞘的切開等。提示我是重點(diǎn)哦LOGO刀刃類*4手術(shù)刀——執(zhí)刀方式1執(zhí)筆式：用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動度，其動作和力量主要的在手指。用于短小切口及精細(xì)手術(shù)，如解剖血管、神經(jīng)及切開腹膜等。提示我是重點(diǎn)哦LOGO刀刃類*4手術(shù)刀——執(zhí)刀方式1執(zhí)弓式：全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動力點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)。用于切割范圍廣，組織堅(jiān)厚，用力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。提示我是重點(diǎn)哦LOGO刀刃類*4手術(shù)刀——執(zhí)刀方式1反挑式：是執(zhí)筆式的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃向上挑開，以免損傷深部組織。操作時(shí)先刺入，動點(diǎn)在手指。用于膿腫切開，刺破血管或膽總管等空腔臟器，切斷鉗夾的組織，擴(kuò)大皮膚切口等。提示我是重點(diǎn)哦LOGO刀刃類*1我是重點(diǎn)哦手術(shù)剪——常見分類2線剪組織剪拆線剪頭端尖銳用于剪斷縫線、敷料、引流物等頭端鈍圓用于解剖、剪斷或分離剪開組織等頭端一頁鈍凹，一頁直尖的直剪用于拆除縫線LOGO刀刃類*1手術(shù)剪——常見分類2請注意三者的對比組織剪線剪拆線剪剪頭圓圓剪頭尖尖好似釣魚鉤*過渡頁夾持及鉗制類2常用手術(shù)器械血管鉗手術(shù)鑷持針器其他鉗類LOGO夾持及鉗制類*1我的使用頻率很高很高血管鉗——分類1彎血管鉗直血管鉗有齒血管鉗蚊式血管鉗LOGO夾持及鉗制類*1血管鉗——分類1血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要的不同是齒槽床，由于手術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質(zhì)的手術(shù)和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。我的使用頻率很高很高血管鉗的分類LOGO夾持及鉗制類*2我的使用頻率很高很高血管鉗——持鉗方式1血管鉗的持鉗方式和手術(shù)剪的持剪方式相同，拇指和中指放入環(huán)中，食指起導(dǎo)向作用，但是，血管鉗還有一種左手松鉗法與其不同。提示：左手松鉗法LOGO夾持及鉗制類*3血管鉗——傳遞1在手術(shù)器械的傳遞中，因?yàn)樾g(shù)者均帶有手套，觸覺遲鈍，故傳遞時(shí)應(yīng)有一定力度的拍打。提示：LOGO夾持及鉗制類*1手術(shù)鑷——分類2有齒鑷無齒鑷手術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等又稱組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)手術(shù)。又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。LOGO夾持及鉗制類*1手術(shù)鑷——分類2有齒鑷無齒鑷注意看有齒鑷的小牙齒看到我的小牙齒了么？LOGO夾持及鉗制類*2手術(shù)鑷——持法2

正確持鑷是用拇指對食指與中指，執(zhí)二鑷腳中、上部。

提示：LOGO夾持及鉗制類*1仔細(xì)看持針器鉗葉內(nèi)的結(jié)構(gòu)持針器3持針器也叫持針鉗。主要用于夾持縫針。有時(shí)也用于器械打結(jié)。

討論：想一想，到底鉗葉中間的凹陷是做什么用的呢？對于夾針的穩(wěn)定性來說有什么幫助呢？提示：注意：用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。以利于操作，若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷。LOGO夾持及鉗制類*1仔細(xì)看二者的區(qū)別持針器——與直鉗的區(qū)別3討論：其鉗葉內(nèi)的細(xì)節(jié)為什么要如此設(shè)計(jì)呢？持針器點(diǎn)狀的紋路和止血鉗橫形的紋路對于它們的功能而言意義在哪里呢？LOGO夾持及鉗制類*2我是重點(diǎn)哦持針器——握持方法31提示：掌握法：即用手掌握拿持針鉗，鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指及小指分別壓在鉗柄上，食指壓在持針鉗中部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動推展、張開持針鉗柄環(huán)上的齒扣。LOGO夾持及鉗制類*2持針器——握持方法3提示：指扣式：為傳統(tǒng)執(zhí)法，用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動力量來控制持針鉗關(guān)閉，并控制其張開與合攏時(shí)的動作范圍。2我是重點(diǎn)哦LOGO夾持及鉗制類*2持針器——握持方法3提示：單扣式：也叫掌指法，拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，其余三指壓鉗環(huán)固定手掌中，拇指可上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏3我是重點(diǎn)哦LOGO夾持及鉗制類*其他4卵圓鉗組織鉗巾鉗腸鉗LOGO夾持及鉗制類*1其他——卵圓鉗4鉗的前部呈環(huán)狀，也叫持物鉗，分為有齒紋、無齒紋兩種，有齒紋的主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等。也用于鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術(shù)野的皮膚，或用于手術(shù)野深處拭血；無齒紋的用于夾持臟器，協(xié)助暴露。內(nèi)面無齒紋內(nèi)面有齒紋LOGO夾持及鉗制類*2其他——組織鉗4又叫鼠齒鉗和Allis鉗，其前端稍寬，有一排細(xì)齒似小耙，閉合時(shí)互相嵌合，彈性好。用以夾持紗巾墊與切口邊緣的皮下組織，也用于夾持組織或皮瓣作為牽引。LOGO夾持及鉗制類*3其他——巾鉗4前端彎而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合。主要用以固定手術(shù)巾，并夾住皮膚，以防手術(shù)中移動或松開。LOGO夾持及鉗制類*4其他——腸鉗4有直、彎兩種。鉗葉扁平有彈性，咬合面有細(xì)紋，無齒，輕夾時(shí)兩鉗葉間有一定的空隙，鉗夾的損傷作用很小，可用以暫時(shí)阻止胃腸壁的血管和內(nèi)容物流動。注意：用來吻合腸管時(shí)只能夾腸管而不能夾腸系膜，且只能上一個(gè)齒！咬合面LOGO臨床應(yīng)用*過渡頁手術(shù)刀切開皮膚直血管鉗鉗夾止血思考：這是哪一種切開方式呢？止血鉗進(jìn)行鉗夾時(shí)遵循上下鉗夾止血點(diǎn)的原則進(jìn)行。LOGO臨床應(yīng)用*過渡頁左手松鉗法線剪剪線的方法在手術(shù)中，經(jīng)常會遇到一手持剪剪線，一手松鉗的時(shí)候，因此左手松鉗法應(yīng)掌握。LOGO臨床應(yīng)用*過渡頁血管鉗鉗夾提拉組織組織鉗進(jìn)行護(hù)皮組織鉗因其特殊的牙齒結(jié)構(gòu)，夾持組織時(shí)牢固性很好。LOGO臨床應(yīng)用*過渡頁組織剪的銳性分離拉鉤的使用組織剪銳性分離時(shí)，剪頭上翹，避免損傷下方的組織LOGO臨床應(yīng)用*過渡頁持針器進(jìn)行縫扎動脈鑷子的使用注意觀察縫合中持針器與鑷子的配合使用LOGO臨床應(yīng)用*過渡頁彎血管鉗鉗夾血管手術(shù)刀的反挑式血管鉗鉗夾血管時(shí)，要求一次夾穩(wěn)，不能反復(fù)鉗從而夾導(dǎo)致血管破損。*目錄頁結(jié)束語有關(guān)常用器械的知識我們講完了，但是對于大家而言，光看圖片肯定是不能掌握器械真正的應(yīng)用的，實(shí)踐出真知，所以，下面還是請大家自己動手來真正體會器械的使用吧！手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則

參加手術(shù)人員在手術(shù)過程中，必須嚴(yán)格注意無菌操作，否則已建立的無菌環(huán)境、已經(jīng)滅菌的物品及手術(shù)區(qū)域，仍有受到污染、引起傷口感染的可能，有時(shí)可使手術(shù)因細(xì)菌感染而失敗，甚至危及病人生命。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有人違反無菌原則，必須立刻糾正。在整個(gè)手術(shù)進(jìn)行中，必須按以下規(guī)則施行：

一、手術(shù)進(jìn)行中，全體人員必須保持嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，避免發(fā)生任何失誤。二、手術(shù)人員的手和前臂不能觸碰別人的背部、手術(shù)臺以外物品，手術(shù)臺以上布單也不能接觸。穿滅菌手術(shù)衣和戴滅菌手套后，背部，腰以下和肩以上都應(yīng)該視為有菌地帶，不能接觸。

三、不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員也不要伸手自取。墜落到手術(shù)臺平面以下器械物品不準(zhǔn)撿回再用。四、術(shù)中須更換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換。出汗較多時(shí)，應(yīng)將頭偏向于一側(cè)，由其他人代為擦去，以免汗液落于手術(shù)區(qū)內(nèi)。

五、在手術(shù)操作中，如果滅菌單濕透，失去隔離作用，應(yīng)另加無菌單遮蓋。發(fā)現(xiàn)滅菌手套破損或被污染，應(yīng)立即更換。衣袖被污染時(shí)須更換手術(shù)衣，或加戴無菌袖套。六、必要的談話、或偶有咳嗽，不要對向手術(shù)區(qū)，以防飛沫污染。

七、手術(shù)切口前，戴滅菌手套的手，不要隨意觸摸病人消毒水平的皮膚，觸時(shí)應(yīng)墊有滅菌紗布，用完丟掉（病人皮膚加貼無菌敷膜者例外）。開皮用的刀、鑷，不能再用于深部，應(yīng)更換。切口邊緣應(yīng)以大紗布墊遮蓋、并用巾鉗縫線固定于皮下。八、手術(shù)開始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，認(rèn)真核對器械、敷料（尤其是紗布塊）。清點(diǎn)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

九、手術(shù)進(jìn)行中，如果臺上需加用器械、物品，應(yīng)由巡回助