出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)新規(guī)制度要求及作業(yè)流程圖

文獻(xiàn)名稱：健康教誨和隨訪預(yù)約管理文獻(xiàn)編號：起草部門：護(hù)理部起草人：王瑛審定人：杜金玉發(fā)行日期：變更因素：版本號：1.目:提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)辦法知曉度。2.根據(jù)：《二級綜合醫(yī)院評審原則（）實(shí)行細(xì)則》3.范疇：臨床科室4.責(zé)任者:王瑛、杜金玉5.規(guī)定內(nèi)容：加強(qiáng)出院患者健康教誨和隨訪預(yù)約管理。2.4.5.1健康教誨和隨訪預(yù)約管理色達(dá)縣人民醫(yī)院出院患者健康教誨制度一、健康教誨應(yīng)按病人病情評估狀況及家屬實(shí)際需求進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬共同擬定完畢。二、各病區(qū)為病人提供健康教誨資料。三、出院教誨內(nèi)容，重要涉及如下列各項(xiàng)：1、告知出院時間，交代出院流程；2、帶藥指引；3、活動與休息指引；4、營養(yǎng)方面指引；5、教誨病人自我保健與自我照顧能力；6、告知病人復(fù)診時間與地點(diǎn)7、征求患者意見；四、出院病人健康教誨書寫記錄：1、在護(hù)理記錄單上記錄；2、健康教誨評估單；3、在出院病程記錄及出院小結(jié)上記錄。色達(dá)縣人民醫(yī)院患者入、出院健康教誨籌劃與評價(jià)表姓名科室床號診斷項(xiàng)目內(nèi)容日期、時間護(hù)士效果評價(jià)患者/家屬環(huán)境□簡介責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長，主管醫(yī)生環(huán)境□病室環(huán)境簡介：探視、陪伴、作息、訂餐等□病室設(shè)施：呼喊器、電源使用、貴重物品保管飲食與活動□飲食種類及注意事項(xiàng)□禁食目□臥位選取目及注意事項(xiàng)□初期活動指引□針對疾病康復(fù)功能鍛煉辦法、環(huán)節(jié)、注意事項(xiàng)特殊檢查指引□告知檢查目名稱、目□檢查前準(zhǔn)備、檢查配合及注意事項(xiàng)□術(shù)前準(zhǔn)備目、內(nèi)容用藥指引□藥物名稱種類□藥物重要作用、不良反映、注意事項(xiàng)管道護(hù)理□管道名稱、置管目□管道也許導(dǎo)致不適及帶管期注意事項(xiàng)安全指引□引起壓瘡危險(xiǎn)因素、防止辦法、患者配合要點(diǎn)□引起跌到/墜床危險(xiǎn)因素、防止辦法、患者配合要點(diǎn)□引起誤吸、燙傷等因素及注意事項(xiàng)□護(hù)理傾入性操作（PICC、留置針等）告知患者置管目、維護(hù)及帶管期注意事項(xiàng)□疾病有關(guān)知識（避免誘因、治療手段、其她）出院指引□出院后治療用藥注意事項(xiàng)□指引建立良好健康行為（戒煙、戒酒、勞逸結(jié)合）□心理護(hù)理□健康指引□出院隨訪聯(lián)系方式及注意事項(xiàng)□辦理出院手續(xù)流程□征求患者/家屬意見，幼稚護(hù)理服務(wù)知曉注：效果評價(jià)患者/家屬知曉患者/家屬能理解患者/家屬能自述患者/家屬簽字：年月日色達(dá)縣人民醫(yī)院出院病人隨訪制度患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（涉及主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療狀況、家庭支持能力及本地衛(wèi)生資源等基本上，按照本科詳細(xì)規(guī)定決定。主管醫(yī)師在評估病人需求基本上，依照病人需要制定相應(yīng)出院籌劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院籌劃，必要時勉勵患者及家屬一起參加。制定出院籌劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，涉及擬定出院時間、出院帶藥、適當(dāng)交通工具、出院后去向等。醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)依照病情為出院患者提供必要服藥指引、營養(yǎng)指引、康復(fù)訓(xùn)練指引、生活或工作中注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程聯(lián)系提供必須服務(wù)，依照患者病情協(xié)助選取適當(dāng)交通工具，讓患者安全地出院。病情不適當(dāng)出院而患者或家屬規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分闡明繼續(xù)治療重要性及自動出院也許導(dǎo)致不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報(bào)請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人訂立有關(guān)知情批準(zhǔn)文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方回絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情批準(zhǔn)告知狀況及患方回絕簽字狀況，請?jiān)趫龅谌阶C人（如此外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。醫(yī)師告知出院而回絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院告知書》，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)部和患者所在單位或關(guān)于部門，共同協(xié)助做好出院工作。隨訪及復(fù)診預(yù)約制度隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)、和定期復(fù)診患者均在隨訪范疇內(nèi)。隨訪方式：涉及電話隨訪、接受征詢、上門隨診、網(wǎng)絡(luò)或書信聯(lián)系等。隨訪時間：應(yīng)依照患者病情和治療需要詳細(xì)制定。隨訪內(nèi)容：涉及理解患者出院后治療效果、病情變化和恢復(fù)狀況，指引患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性指引等。負(fù)責(zé)隨訪醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和患者住院期間主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。初次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并依照隨訪狀況決定與否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪狀況由主管醫(yī)師按規(guī)定填寫在《出院病人隨訪登記本》上。出院患者初次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完畢。患者復(fù)診時由門診醫(yī)師依照患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療持續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約狀況至少每月檢查一次，對沒有按規(guī)定進(jìn)行隨訪醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各臨床科室出院患者隨訪狀況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查狀況及時反饋，增進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進(jìn)。出院患者隨訪流程患者出院半個月內(nèi)患者出院半個月內(nèi)需長期治療慢性患者或疾病恢復(fù)慢患者，擬定下次隨訪時間、項(xiàng)目需長期治療慢性患者或疾病恢復(fù)慢患者，擬定下次隨訪時間、項(xiàng)目主管醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行第一次隨訪主管醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行第一次隨訪一站式服務(wù)中心接通電話一站式服務(wù)中心接通電話 問候語問候語隨訪記錄詢問其她需要協(xié)助解答征求意見提示復(fù)診康復(fù)、健康指引詢問病情 隨訪記錄詢問其她需要協(xié)助解答征求意見提示復(fù)診康復(fù)、健康指引詢問病情

色達(dá)縣人民醫(yī)院出院病人隨訪記錄本科室：————————年份：————————使用闡明本手冊內(nèi)容作為出院病人隨訪和預(yù)約診斷考核根據(jù)，必要準(zhǔn)時如實(shí)填寫；記錄本由科室指定專人填寫，注意保管，人員變更時及時移送。記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳?，保存?年。按照出院病人隨訪制度規(guī)定進(jìn)行隨訪病人，對關(guān)于狀況進(jìn)行自查整治，年終進(jìn)行總結(jié)。目錄1、出院病人隨訪制度2、特定病人重點(diǎn)隨訪記錄3、科室隨訪年度總結(jié)4、出院病人隨訪登記表出院病人隨訪制度患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（涉及主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療狀況、家庭支持能力及本地衛(wèi)生資源等基本上，按照本科詳細(xì)規(guī)定決定。主管醫(yī)師在評估病人需求基本上，依照病人需要制定相應(yīng)出院籌劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院籌劃，必要時勉勵患者及家屬一起參加。制定出院籌劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，涉及擬定出院時間、出院帶藥、適當(dāng)交通工具、出院后去向等。醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)依照病情為出院患者提供必要服藥指引、營養(yǎng)指引、康復(fù)訓(xùn)練指引、生活或工作中注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者提供出院記錄副本。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書?；颊叱鲈寒?dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程聯(lián)系提供必須服務(wù)，依照患者病情協(xié)助選取適當(dāng)交通工具，讓患者安全地出院。病情不適當(dāng)出院而患者或家屬規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分闡明繼續(xù)治療重要性及自動出院也許導(dǎo)致不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報(bào)請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人訂立有關(guān)知情批準(zhǔn)文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方回絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情批準(zhǔn)告知狀況及患方回絕簽字狀況，請?jiān)趫龅谌阶C人（如此外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。醫(yī)師告知出院而回絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院告知書》，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)部和患者所在單位或關(guān)于部門，共同協(xié)助做好出院工作。隨訪及復(fù)診預(yù)約制度隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)、和定期復(fù)診患者均在隨訪范疇內(nèi)。隨訪方式：涉及電話隨訪、接受征詢、上門隨診、網(wǎng)絡(luò)或書信聯(lián)系等。隨訪時間：應(yīng)依照患者病情和治療需要詳細(xì)制定。隨訪內(nèi)容：涉及理解患者出院后治療效果、病情變化和恢復(fù)狀況，指引患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性指引等。負(fù)責(zé)隨訪醫(yī)務(wù)人員由科主任、護(hù)士長和患者住院期間主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。初次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行，其后由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，并依照隨訪狀況決定與否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪狀況由主管醫(yī)師按規(guī)定填寫在《出院病人隨訪登記本》上。出院患者初次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完畢。患者復(fù)診時由門診醫(yī)師依照患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療持續(xù)性。（七）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約狀況至少每月檢查一次，對沒有按規(guī)定進(jìn)行隨訪醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對各臨床科室出院患者隨訪狀況定期檢查督導(dǎo)，并將檢查狀況及時反饋，增進(jìn)隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進(jìn)。特定病人重點(diǎn)隨訪記錄時間：____年___月___日_______時星期________地點(diǎn)：_____________________________________________病人姓名：___________年齡：_________聯(lián)系方式：_____________出院診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿隨訪內(nèi)容記錄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_______________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)________________________＿＿＿隨訪病人規(guī)定：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿隨訪醫(yī)生簽字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)____科出院病人隨訪工作年度總結(jié)工作成績：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因素分析：＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)_____________________________＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_(dá)___________________