輸血不良事件

關(guān)于輸血不良事件病歷資料患者，女，30歲。患者以“宮內(nèi)孕38+周第三胎，瘢痕子宮”于2017.04.2814:00行剖宮產(chǎn)術(shù)。神志清，胎心正常。診斷：1.瘢痕子宮

2.輕度貧血

第2頁,共8頁，星期六，2024年，5月醫(yī)生預(yù)擬定于4月28日14:00為患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，上午醫(yī)生開具備血醫(yī)囑。主班護(hù)士將醫(yī)囑執(zhí)行后，并將備血標(biāo)本的條碼交給責(zé)任護(hù)士采集。血標(biāo)本采集完后交于主班護(hù)士，醫(yī)生未開具備血交叉單。主班護(hù)士也未提醒醫(yī)生開具。以至于患者在下午14:00行手術(shù)時，未提前為患者備血。事情經(jīng)過第3頁,共8頁，星期六，2024年，5月處理結(jié)果主班護(hù)士立即告知值班醫(yī)生，由值班醫(yī)生開具患者的備血交叉單，并立即送輸血科進(jìn)行化驗(yàn)。患者手術(shù)成功。第4頁,共8頁，星期六，2024年，5月原因分析護(hù)士因素醫(yī)生因素手術(shù)流程不規(guī)范管理因素未全員考核未嚴(yán)格績效管理備血醫(yī)囑無交叉單執(zhí)行力不強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間交接不嚴(yán)密工作思想放松對待病人的特殊治療、手術(shù)應(yīng)認(rèn)真交接主動學(xué)習(xí)意識不強(qiáng)輸血核心制度掌握不全工作流程不到位醫(yī)囑處理不完整工作不認(rèn)真缺乏責(zé)任心輸血核心制度掌握不全主動學(xué)習(xí)意識不強(qiáng)長第5頁,共8頁，星期六，2024年，5月整改措施1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)，熟練掌握輸血的核心制度。2、有血標(biāo)本條形碼、以及交叉單再執(zhí)行采血醫(yī)囑。3、醫(yī)護(hù)人員處理醫(yī)囑的嚴(yán)密性。4、設(shè)立多形式考核，并與績效掛鉤。5、對特殊、手術(shù)或病重的患者醫(yī)囑重點(diǎn)交接，提高對潛在風(fēng)險的預(yù)見性。第6頁,共8頁，星期六，2024年，5月備血的操作流程醫(yī)生開術(shù)前備血醫(yī)囑主班護(hù)士處理醫(yī)囑，準(zhǔn)備試管，打印條形碼主班護(hù)士攜病歷、申請單、試管、條形碼與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行雙相核對

雙方確認(rèn)無誤后，責(zé)任護(hù)士攜帶采血用物，輸血申請單，條形碼，試管至患者床旁當(dāng)面核對床號、床頭卡、腕帶、姓名、標(biāo)本連號、輸血史，無誤后采集責(zé)任護(hù)士將采集好的備血標(biāo)本送至輸血科申請備血再次核對患者、輸血申請單及條形碼，并將條形碼粘貼與試管上由醫(yī)生完整填寫輸血申請單內(nèi)容第7頁,共8頁，星期六