等級評審～精神心理科常用制度流程與規(guī)范好東西

根據(jù)等級醫(yī)院評審規(guī)定，需要工作各方面程序化，精神科常用規(guī)范、流程和制度。精神科門診工作制度 4精神科新入院病人接診管理制度 5精神科留陪制度 6精神科探視制度 7精神科病房巡視管理制度 8精神疾病重癥患者管理制度 9精神科病房門鎖管理制度 10精神科病房設施安全管理制度 11精神科質(zhì)量與安全管理制度 12精神科質(zhì)量與安全控制指標 15精神科質(zhì)量與安全管理考核方案 17精神科住院說明（知情）工作制度 19精神科入院評估制度 20精神科療效評估管理制度 21精神科實行醫(yī)療保護措施的管理制度 22醫(yī)療保護措施知情批準簽署制度 23醫(yī)療保護措施也許導致意外的知情批準簽署制度 24精神科使用保護性約束的制度 25精神科使用隔離措施的制度 26精神科急救制度 27精神科常見并發(fā)癥防范預案 28精神科出院康復指導制度 29精神科出院病人隨訪制度 30精神科臨床途徑管理實行方案 31精神科危重患者搶救預案 32精神科醫(yī)療事故防范和解決預案 33精神藥品管理突發(fā)事件應急預案 36精神科崗位職責 38首診負責制 41三級醫(yī)師負責制 42查房制度 43病歷書寫制度 45疑難、危重病例討論制度 48死亡病例討論制度 49交接班制度 50臨床用血管理制度 52知情批準管理制度 53分級護理制度 55醫(yī)療核對制度 56危重患者管理制度 59危重病人搶救工作制度 60解決危急重癥患者應急預案 61醫(yī)患溝通制度 62出具診斷證明、病休證明的規(guī)定 66轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度 67業(yè)務學習制度 68科室人員緊急替代制度 69住院時間超過30天的患者管理與評價制度 70醫(yī)院感染事件處置方案 71醫(yī)療安全預警制度 76異常醫(yī)療信息請示報告制度 79醫(yī)療(安全)不良事件報告制度 80醫(yī)療糾紛事件應急預案 82火災應急預案 85精神科入院評估和住院流程 91精神科臨床療效評估流程 92精神科醫(yī)療保護措施實行流程 93醫(yī)療保護措施也許導致意外的知情批準簽署流程 94精神科實行保護性約束流程 95精神科使用隔離措施的實行流程 97精神科常見并發(fā)癥防范流程 98精神科急救流程 99精神科出院患者隨訪流程 100病區(qū)檢查危急值報告流程 101查房流程 102病例討論流程 107科室交接班流程 109危重患者搶救流程 110輔助檢查與治療轉(zhuǎn)運流程 112患者轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)運流程 113出院流程 114精神科醫(yī)療保護措施并發(fā)癥防止規(guī)范 115精神科治療常見并發(fā)癥的防止規(guī)范 116氯硝西泮注射治療規(guī)范 123氯丙嗪注射治療規(guī)范 124磁場刺激儀基本操作規(guī)范 125心理測驗操作規(guī)范 126抗菌藥物應用規(guī)范 127心肺復蘇基本生命支持術 129氣管切開術 131氣管插管術 133胸膜腔穿刺術 135腹膜腔穿刺術 137骨髓穿刺術 139腰椎穿刺術 140清創(chuàng)縫合術 142換藥術 143導尿術 145精神科門診工作制度為加強精神科門診的質(zhì)量與安全管理，制定本制度。一、接待門診病人要嚴格執(zhí)行《首診負責制》，對本科疾病認真診治，對他科疾病，要為患者聯(lián)系好相關科室。二、接待門診病人態(tài)度要熱情、耐心，嚴禁與病人發(fā)生爭吵。三、在接診病人時，要具體采集病史，認真細致地檢查病人，并按照需要進行相關輔助檢查，作出明確診斷。門診接診特別要注意辨認顱內(nèi)感染（如腦炎、狂犬病等）、腦血管疾病、腦變性疾病、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致精神障礙，嚴重內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)代謝疾病等軀體疾病所致精神障礙，以及各種精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙。四、對診斷不明確的或經(jīng)治療療效不佳的病例，必要時請上級醫(yī)師查看，或請其他當班醫(yī)師共同討論。五、門診治療本著“安全、有效”的原則，應嚴格遵照相關診療規(guī)范，治療方案應向家屬或患者告知。門診治療應選用不良反映少、用法患者易掌握的藥物，嚴禁大劑量用藥，要具體向患者交待治療期間的注意事項，首診病人和復診病人都應交待相關復查事宜，并在門診病歷中記錄。六、對病情較重、不宜門診治療的患者，應收入院治療，如患者或家屬不批準住院，應交待院外的風險，并在門診病歷中記錄。七、門診處方嚴格按照相關處方管理規(guī)定，特別是第二類精神藥品的處方管理。八、門診病人應按規(guī)定書寫門診病歷，填寫門診就診登記本，并遵照傳染病、院感等相關規(guī)定。九、門診醫(yī)師應注意保證患者（特別是有沖動行為的患者）就診期間的安全，也要注意自身安全，接診有沖動行為的患者時，可請其他當班工作人員在場，作好必要的防范。精神科新入院病人接診管理制度為保證新入院患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全，制定本制度。一、接診醫(yī)師應具體詢問病史，仔細檢查病人，確診是精神科疾病，或以精神科疾病為主，可收入本科治療。首診特別要注意辨認顱內(nèi)感染（如腦炎、狂犬病等）、腦血管疾病、腦變性疾病、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致精神障礙，嚴重內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)代謝疾病等軀體疾病所致精神障礙，以及各種精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙。二、如病人有嚴重的急需治療的軀體疾病，應告知家屬，與相關科室聯(lián)系，先治療軀體疾病。當精神癥狀導致患者不配合，影響軀體疾病的治療時，應在保證軀體疾病的安全、并取得家屬批準和配合的情況下，謹慎收入本科治療。三、新病人進入病房后，主管醫(yī)師要具體進行精神檢查和軀體檢查，并將患者病情和初步治療方案告知家屬，完畢相關文書的簽字。四、對病情特殊需留陪的，主管醫(yī)師按《精神科留陪制度》執(zhí)行。五、新病人帶入病房后，接診醫(yī)師應告知病房當班醫(yī)護人員，當班護士應立即解決新病人，接待家屬，在耐心解釋下作好安全檢查。六、新入院病人往往情緒不穩(wěn)定、不配合，當班人員要加強防護，放在視線內(nèi)，防止出現(xiàn)安全意外，特別是在安全檢查、軀體檢查、輸液治療和采用醫(yī)療保護措施時，一定要注意防止出現(xiàn)沖動行為。七、解決新病人，醫(yī)護要密切配合，接診醫(yī)師在采集病史后即應將也許出現(xiàn)的風險告知病房工作人員，護士在解決醫(yī)囑時，應將醫(yī)囑的防范措施告知所有當班人員。八、新入院病人醫(yī)護均要嚴格交接班，特別是非當班醫(yī)生所收病人，一定要向當班醫(yī)生交班。精神科留陪制度為加強精神科病房管理，保證患者安全，制定本制度。一、精神科封閉病區(qū)原則上不需家屬留陪，接診工作人員應作好解釋工作。但在患者有嚴重的軀體疾病、嚴重的自傷自殺傾向、嚴重的沖動外跑傾向或其它特殊情況下，由主管醫(yī)師決定可準許或規(guī)定家屬留陪。年老體弱、兒童或有嚴重軀體疾病的家屬不得在病房留陪。二、留陪家屬進出病房和所帶物品的管理同《精神科探視制度》。三、對留有陪護的病房，護理上應天天檢查室內(nèi)物品和設施，保證安全。四、當更換留陪人員時，由當班護士負責再次宣講病房相關安全管理制度。五、當病人病情好轉(zhuǎn)時，主管醫(yī)師應及時決定取消留陪，并作好家屬的解釋工作。六、對有幻覺、妄想等精神病性癥狀，或有自傷自殺傾向，或情緒不穩(wěn)定有外跑傾向，或有較嚴重軀體疾病的患者，接診醫(yī)生應規(guī)定住封閉病區(qū)治療，但家屬強烈規(guī)定住開放病區(qū)的，必須規(guī)定家屬24小時留陪，并簽署談話記錄。精神科探視制度為加強精神科住院患者的探視管理，制定本制度。一、病房探視時間原則上規(guī)定為每周二、周六上午，中午休息時間和下午下班后謝絕探視。對新入院患者，當值護士應向家屬作好宣教。二、探視對患者治療有利或由于家屬方面因素等特殊情況下，由主管醫(yī)師決定可隨時準許探視。三、接待探視時，工作人員應詢問探視者身份，為保護病人隱私，保證病房安全，非直系親屬未經(jīng)患者家人批準時，不準進病房探視，工作人員要作好解釋。兒童不準進入病房探視。四、接待探視時，工作人員應宣講探視制度，仔細檢查攜帶物品，嚴禁危險物品進入病房，如刀、剪、繩帶、打火機、玻璃器皿、鐵器、銳利物等，嚴禁帶骨、帶刺或其它易致噎食、不易消化的食物進入病房。五、探視人員進入病房后，接待的工作人員應安排好探視地點，盡量在活動室或病房走廊探視。期間，工作人員應多次巡視，觀測病人是否有情緒波動，必要時作相應解決。六、探視結(jié)束后，要仔細檢查家屬帶給患者的物品，防止危險物品和食物留在病房。送探視家屬外出時，要防止有病人混入其中外跑。七、新病人入院時，當班護士應具體向家屬講解探視制度，并發(fā)放《探視須知》。精神科病房巡視管理制度為加強病房管理，保證患者安全，制定本制度。一、鑒于精神疾病的特殊性和精神科病房管理的特殊性，病房巡視應作為一項十分重要的工作，規(guī)定所有當班人員嚴格執(zhí)行，特別是護理人員。二、一般情況下，最多不超過15分鐘巡視一次病房，對新病人和有沖動、外跑、自傷自殺傾向的患者，保護性約束的患者，及有嚴重軀體疾病的患者，應隨時加強巡視。三、巡視的重點內(nèi)容涉及：1.重點患者：如新病人，有嚴重軀體疾病的患者，有沖動、外跑、自殺自傷傾向的患者，保護性約束的患者，當班護理人員必須做到心中有數(shù)。2.重點時段：每日上午集中輸液治療時、家屬探視時、進餐時、服藥時，護理人員應加強病房的巡視。午間工作人員少，且患者服完藥后需觀測是否發(fā)生藥物不良反映，應加強巡視。中夜班護理人員應認真巡視，仔細觀測患者夜間的睡眠、呼吸等情況，以防意外發(fā)生。3.重點地方：如樓道的轉(zhuǎn)角處、衛(wèi)生間、洗澡間、病區(qū)門窗等，應重點巡視。四、巡視過程中發(fā)現(xiàn)患者病情變化時應及時告知值班醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)病區(qū)設施設備有安全隱患時，應及時告知相關部門修理，并作好防范工作。五、對巡視發(fā)現(xiàn)的安全問題作好記錄，并嚴格交接班。精神疾病重癥患者管理制度為加強精神疾病重癥患者的管理，保證醫(yī)療安全，制定本制度。一、本制度精神疾病重癥患者是指：有沖動、傷人、毀物、外跑傾向的患者；有自傷自殺傾向的患者；嚴重的興奮吵鬧患者；木僵或亞木僵患者；各種因素所致（如藥物、酒精等）的故意識障礙的患者；癲癇發(fā)作的患者等。二、對重癥患者，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應根據(jù)病情變化隨時查看患者，要預見也許出現(xiàn)的風險，對也許出現(xiàn)的風險即刻作出解決，解決有困難時，隨時向上級醫(yī)師報告。三、對重癥患者，在活動時間，護理人員應將其放在視線內(nèi)，在正實行醫(yī)療保護措施和休息時，要加強巡視，防止風險行為。四、對重癥患者，醫(yī)療和護理都應當面或床頭交接班，具體交接病情和也許出現(xiàn)的風險。五、對重癥患者，主管醫(yī)師要制定安全、快速有效的治療方案，護理上要加強生活護理，在安排病房時要充足考慮風險因素。六、對重癥患者也許出現(xiàn)的風險，主管醫(yī)師要具體告知家屬，必要時留陪和單獨簽署談話記錄。精神科病房門鎖管理制度精神科病房門鎖管理是保證患者住院安全的重要工作環(huán)節(jié)，門鎖管理應遵循以下制度：一、病房鑰匙由護士長統(tǒng)一管理，科室人員每人一把，損壞時用舊鑰匙向護士長換取新鑰匙，嚴禁私自配鑰匙。二、科室新進人員至少一周后，在熟悉病房環(huán)境和安全管理規(guī)定的情況下，方可由護士長發(fā)放鑰匙。三、科室所有人員應時刻注意、妥善保管好自已的鑰匙，嚴防被病人竊取，嚴禁將鑰匙插在門鎖、抽屜上，或放在辦公桌等易被病人拿走的地方。四、在病房工作期間一旦發(fā)現(xiàn)鑰匙丟失，應立即清點病人，告知所有當班人員共同尋找，并安排專人看管病區(qū)出口，防止患者開門外出。如不能及時找到，應向科主任、護士長報告。五、科室人員調(diào)至他科時，應及時將病房鑰匙歸還護士長。六、進出封閉病區(qū)時，不能將兩扇門同時打開，不允許有病人跟在身后，以防病人沖門外跑。七、開門讓人外出時，對陌生人一定要弄清身份，以防病人謊報身份外跑，特別是新入院病人。開門讓探視家屬外出時，一定要注意防止有病人混在其中外跑。家屬帶住院病人外出時，一定要確認是否履行請假手續(xù)。八、工作人員進出辦公室、治療室、急救室、值班室、庫房時，應隨手關門，防止病人進入拿走危險物品和藥品。九、病人活動時間，當班人員應鎖好病房門，以防病人進入，脫離視線。有輸液、約束等特殊情況時，應隨時觀測，以安全需要決定開門或關門。十、開封閉病區(qū)陽臺門時，至少有兩名以上工作人員在場。十一、當班人員特別是護理人員應隨時巡視病房各門窗，保證安全。所有工作人員一旦發(fā)現(xiàn)門窗、門鎖有損壞時，應立即告知后勤來修理，告知所有當班人員并安排專人作好損壞門窗的防護，防止病人外跑，直到修理完好。精神科病房設施安全管理制度為保證精神科病房的設施設備安全，保證患者住院期間的安全，制定本制度。一、本制度所指的設施指一切有也許影響患者就診和治療期間安全的所有設備、設施，特別是病房門、窗、鎖、熱水器、滅火器、電源、醫(yī)療設備及其它危險物品等。二、對病房設施設備的安全，所有工作人員要高度重視，實行“誰發(fā)現(xiàn)，誰負責”的原則，一方面發(fā)現(xiàn)設施設備有損壞或有安全隱患的工作人員，應立即告知相關部門前來修理，并告知所有當班人員作好防護，必要時安排專人看管，防止病人外跑，或出現(xiàn)其它意外。對也許導致大的安全事故的，應立即報告給科主任、護士長。三、護理人員應天天檢查室內(nèi)物品和設施，對隔離病房和實行醫(yī)療保護措施的病房要隨時檢查，防止由于設施設備的問題導致安全事故。四、對放置醫(yī)療設備的搶救病房，要有專人守護，嚴禁其他病人進入，保證氧氣、監(jiān)護設備等的安全。五、病房電源插座要處在斷電狀態(tài)，特殊情況使用后，應由當班護理人員立即關閉。精神科質(zhì)量與安全管理制度一、質(zhì)控小組及管理控制方案（一）為建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系，提高科室質(zhì)量管理的自主性和規(guī)范性，體現(xiàn)質(zhì)量管理人人參與、人人有責的基本思緒，科室成立質(zhì)量管理控制小組，在醫(yī)務科領導下開展工作。（二）質(zhì)控小組人員構成：組長杜暉（副主任醫(yī)師），成員陳勇（醫(yī)師）、田濤（主治醫(yī)師）、溫艷瓊（主治醫(yī)師）、王娟（護師）。具體分工為文獻管理員、安全員田濤，質(zhì)控員陳勇，培訓員溫艷瓊，護理安全管理員王娟。質(zhì)控小組負責討論編制科室質(zhì)量管理體系文獻，定期檢查、分析、討論科室質(zhì)量狀況，擬定質(zhì)量改善措施方案，并督促貫徹。（三）質(zhì)量管理文獻構成1.質(zhì)量與安全管理文獻涉及：科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，質(zhì)量控制方案，安全管理制度。2.質(zhì)量標準涉及診療常規(guī)、操作常規(guī)、科室質(zhì)量檢查與考核標準、病案質(zhì)量標準、病種質(zhì)量標準。3.各項管理活動記錄，質(zhì)量檢查記錄，會議記錄，考核記錄。4.各種工作記錄，涉及醫(yī)療文書記錄，貫徹醫(yī)療制度的記錄，培訓記錄。（四）質(zhì)控小組具體職責及運營方案：1.科主任為科室質(zhì)量控制第一負責人，為科室質(zhì)控小組組長，對科室醫(yī)療、護理質(zhì)量全面負責，時刻關注科室質(zhì)量狀況，每月召集質(zhì)控小組成員分析質(zhì)量狀況，每季度召開全科質(zhì)量管理安全會議，并在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中形成季度質(zhì)量報告。2.科室文獻管理員負責科室各類文獻涉及質(zhì)量管理體系文獻的起草、存檔、管理、保存，并負責組織重要文獻學習和督促貫徹。按照質(zhì)控小組的月度會議結(jié)論對科室成員進行月度質(zhì)量考核并形成月度考核記錄。3.科室質(zhì)控員負責督促檢查醫(yī)療制度的貫徹情況，進行每月一次的在夾病歷的質(zhì)量檢查，按照評分標準評分并在《醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本》上記錄，檢查評估科室醫(yī)療制度貫徹情況并在《醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本》上進行月度分析評價記錄，并及時將質(zhì)量狀況向科主任報告。4.科室安全員負責起草科室安全管理制度，對科室醫(yī)療安全，設施、設備安全，消防安全，職業(yè)防護，患者保護等進行檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并向科主任報告，及時督促整改，消除不安全因素。安全員對科室安全隱患、缺陷、糾紛及時提請科主任組織全科討論并在《缺陷、糾紛登記討論本》上記錄。5.科室培訓員負責擬定科室業(yè)務培訓計劃，涉及專業(yè)知識、醫(yī)療制度、法律法規(guī)及管理文獻的學習，督促科室組織每月不低于兩次的科內(nèi)培訓，檢查評估培訓效果，每次培訓均在科室《培訓記錄本》上記錄并做好簽到。6.護理管理員負責科室護理安全管理。7.質(zhì)控小組每月5日前召開小組會議，各成員按照職責分工報告所掌握的質(zhì)量情況，分析月度質(zhì)量狀況，針對質(zhì)量缺陷，制定整改措施，對質(zhì)量與安全缺陷負責人進行考核，追蹤上一月度質(zhì)量與安全缺陷的整改效果，會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》上。8.每季度舉行一次由科主任主持的全科質(zhì)量與安全會議，總結(jié)一季度來的質(zhì)量與安全形勢，制定下一季度質(zhì)量與安全管理工作的重點，會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》上。二、安全管理制度精神科住院的病患者大都是病情較重的重性精神疾病，與其它臨床學科相比表現(xiàn)出更多的復雜性，對質(zhì)量與安全管理尤應重視。科室制定質(zhì)量與安全管理制度如下：（一）強化安全管理意識，制定工作規(guī)范1.充足履行告知義務，嚴防醫(yī)療糾紛

根據(jù)相關醫(yī)療法規(guī)，完善各項特殊檢查知情權，充足履行告知義務，與病患者及家屬進行溝通交流，爭取取得病人及家庭的支持和理解，便于工作的展開，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.制定精神科“三防”管理規(guī)范

精神病患者往往否認自身精神疾患的存在，缺少對疾病的主觀感受，不能客觀表達病態(tài)的內(nèi)心體驗或身體疾病的癥狀，對治療不合作，特別是在幻覺妄想支配下出現(xiàn)興奮躁動、沖動傷人、悲觀自殺、伺機外逃等病態(tài)行為，故“三防”管理是精神規(guī)范化管理中的一個重中之重。因此，制定切實可行的防范措施，保證各項措施貫徹到位。3.制定各項診療規(guī)范

科學的診療規(guī)范將使精神科的醫(yī)療診療質(zhì)量得到保證。規(guī)范各種重癥疾病及藥物不良反映的解決、各項醫(yī)護記錄手續(xù)，對診治的全過程進行具體的記錄登記。4.增強防范能力，提高安全管理的整體水平。由于精神科不擬定的不安全因素多，防范難度大，故對特殊重點患者進行評估，做到有備無患，保證發(fā)生情況能及時妥善解決。

（二）貫徹各項規(guī)章制度，保證醫(yī)療安全1.嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度和其它?？瓢踩芾碇贫龋员ＷC醫(yī)療安全。2.層層貫徹崗位責任制

把平常工作分解開來，貫徹到每一個人，明確個人崗位職責。規(guī)定所有人員都能明確職責，認真履行職責，真正做到所有工作崗位化，崗位內(nèi)容具體化。精神科質(zhì)量與安全控制指標一、質(zhì)量安全控制目的（一）增強全科人員質(zhì)量意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，提高制度執(zhí)行力，貫徹有效防范醫(yī)療風險的具體措施，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時整改。（三）嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關。注重細節(jié)、環(huán)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。二、控制指標控制指標涉及服務質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安全管理、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理六個部分。（一）科室嚴格執(zhí)行崗位責任制，制定和貫徹科室考核標準，由質(zhì)控小組負責督查和考評。（二）嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，執(zhí)行率100%?？苾?nèi)質(zhì)量自查每月至少1次。（三）嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，規(guī)定甲級病案率≥95%，無丙級病案，其他醫(yī)療文獻書寫合格率≥95%。出入院診斷符合率≥95%，危重病人搶救成功率≥80%，科室醫(yī)療質(zhì)量整體評分≥95分。（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方合格率≥95%。（五）科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務總收入比例≤33%。（六）用藥規(guī)范，兩種及以上抗精神病藥物聯(lián)用比率≤30%。因精神藥物治療而導致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0。（七）壓瘡發(fā)生率為0，墜床發(fā)生率為0，基礎護理合格率≥95%，危重癥護理合格率≥95%，專科護理合格率≥95%，急救物品完好率達100%。（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，院內(nèi)感染漏報率≤20%，合理使用抗生素。（九）開展新技術、新項目每年至少一項，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經(jīng)科教科批準，有人員、技術和設備保障。繼續(xù)教育學分達標率≥100%。（十）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率、全血和成分輸血適應癥合格率達標。（十一）科內(nèi)業(yè)務講座每月≥2次，三基考核合格率100%。（十二）病人綜合滿意度≥95%，病人有效回訪率≥60%，醫(yī)德醫(yī)風考核合格率100%。（十三）病床使用率≥95%，科內(nèi)設備運用率≥95%。（十四）合理使用醫(yī)療保護措施，控制住院病人使用隔離和物理約束的時間。醫(yī)療保護措施導致的并發(fā)癥發(fā)生率為0。（十五）藥品發(fā)放差錯率0，醫(yī)療事故發(fā)生率為0。三、控制措施（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控科室內(nèi)部質(zhì)量管理實行科主任負責制，科室質(zhì)量管理小組平時工作中對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)控，并作具體記錄。（二）終末監(jiān)控科室質(zhì)量管理小組每月分別對質(zhì)量監(jiān)控指標進行質(zhì)量檢查和打分，每季度進行總結(jié)，對照質(zhì)量檢查標準作出客觀公正的評價，根據(jù)相關制度貫徹獎懲。精神科質(zhì)量與安全管理考核方案考核方案針對科室管理的現(xiàn)狀，為加強質(zhì)量與安全意識，提高醫(yī)護質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定科室質(zhì)量與安全考核方案。一、考核的內(nèi)容重要為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律等方面。二、考核標準按照醫(yī)院及科室相關醫(yī)療質(zhì)量管理標準、醫(yī)療安全制度、勞動紀律制度、醫(yī)德醫(yī)風管理等執(zhí)行。三、考核由科室質(zhì)控小組執(zhí)行。四、每月一次考核，考核結(jié)果記錄在質(zhì)量與安全考核記錄本中。五、考核執(zhí)行獎懲制度，每月在績效工資中兌現(xiàn)。六、年度評選評優(yōu)結(jié)合當年考核結(jié)果。獎懲措施科室進行質(zhì)量與安全專項考核，對考核結(jié)果實行獎懲措施，獎懲按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。針對科室質(zhì)量與安全面存在的問題，作補充規(guī)定如下。一、病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量嚴格按照醫(yī)院病歷書寫與管理相關制度執(zhí)行，針對科室現(xiàn)狀特作如下補充措施：1.規(guī)定按照相關規(guī)定保質(zhì)保量完畢。初次病程記錄和大病歷分別規(guī)定在當班和24小時內(nèi)完畢，如未及時完畢，扣績效工資30元。病程記錄如不能及時完畢，每份扣績效工資20元。2.出院病歷要及時整理歸檔，必須保證為甲級病歷。歸檔病歷未及時上交，和出現(xiàn)返修病歷，按病案室規(guī)定扣主管醫(yī)生績效工資，病歷未及時歸檔被通報者，科室每份扣主管醫(yī)生效益工資20元。如出現(xiàn)乙級和丙級病歷，除按醫(yī)院規(guī)定扣相關負責人績效工資外，乙級病歷另分別扣主管醫(yī)生和質(zhì)控員績效工資200元、50元，丙級病歷另分別扣主管醫(yī)生和質(zhì)控員績效工資300元、100元。二、醫(yī)療制度嚴格各項核心醫(yī)療制度及醫(yī)院相關醫(yī)療管理制度，針對科室現(xiàn)狀，特作如下補充規(guī)定：1.交接班制度：必須嚴格執(zhí)行交接班制度，新病人、重病人（嚴重軀體疾病、自傷自殺、沖動行為、外跑）、保護性約束的病人必須床頭交接班，主管醫(yī)生和值班醫(yī)生要及時作出解決，值班醫(yī)生要做到心中有數(shù)，交接班本每班要作好記錄。主管醫(yī)生開出的特殊治療（如氯丙嗪肌注靜注、氯硝西泮靜注治療）要與值班醫(yī)生交班，收治的新病人要與值班醫(yī)生交班。2.查房制度：主管醫(yī)生上午要仔細查房，涉及精神檢查和軀體檢查，值班醫(yī)生下午（15：00左右）和晚上（20：00左右）要對兩個病區(qū)各巡視一次。3.醫(yī)患溝通制度：對患者病情和治療措施，主管醫(yī)生應與患者和家屬作充足溝通，不允許與患者和家屬發(fā)生爭吵。4.疑難危重病人討論制度：對疑難危重病人主管醫(yī)生應提出討論。5.醫(yī)療制度完畢情況的記錄：各自分管的工作各負其責，規(guī)定在規(guī)定的時間內(nèi)完畢。以上制度（涉及其它醫(yī)療制度）每違反一次，扣績效工資50元，如導致嚴重后果，嚴厲處罰。三、勞動紀律1.遵守作息時間，早上交班遲到一次扣績效工資100元。2.上班時間不準離開病區(qū)進餐，違反一次扣績效工資50元。3.夜班醫(yī)生必須7：00起床，違反一次扣績效工資50元。4.準時參與科室和醫(yī)院組織的業(yè)務學習，違反一次扣績效工資50元。5.醫(yī)生手機要24小時開機，違反一次扣除當月通訊補貼。四、平常工作中的醫(yī)護協(xié)作1.醫(yī)護之間要團結(jié)協(xié)作，特別是當班人員，對病房的安全隱患，有情況一定要互相通氣。2.共同解決好新入院病人：對新入院病人，醫(yī)護各司其責，又要團結(jié)協(xié)作，迅速、積極解決好。3.對病人的病情醫(yī)護之間要及時互相通氣，對病人的特殊解決醫(yī)生要及時開具醫(yī)囑，改醫(yī)囑的護士應及時告知所有當班人員。護士發(fā)現(xiàn)患者的特殊情況，要及時告知值班醫(yī)生。如有違反，每次扣負責人績效工資50元，如導致嚴重后果，嚴厲處罰。4.按規(guī)定共同做好患者的工娛治療，違反一次扣績效工資50元。以上未盡事宜，依違規(guī)性質(zhì)和嚴重限度，酌情處罰。精神科住院說明（知情）工作制度精神疾病是一類相對特殊的疾病，精神疾病患者存在認知、情緒和行為的異常，精神科病房也有相對特殊的管理規(guī)定。因此，對患者及家屬進行必要的住院說明或知情十分必要，為此，制定本制度。一、接診醫(yī)生應具體檢查病人，確立初步診斷，并就該疾病給予家屬或患者具體的解釋，讓其對所患疾病有一定的結(jié)識，以取得對治療的配合。二、接診醫(yī)生應解釋精神科病房的設立情況，本著自愿住院的原則，根據(jù)病種和病情建議入住開放病房或封閉病房。三、對患者住院形式作出判斷并告知：①自動住院，患者有自知力，可自己決定住院或出院；②醫(yī)療保護性住院，患者無自知力或部分自知力，拒絕住院，但家屬規(guī)定住院治療；③強制性住院，對已經(jīng)發(fā)生危害別人安全的行為或者有危害別人安全的危險的患者，經(jīng)相關法律程序給予強制性住院治療。四、對入住封閉病房的患者，應具體解釋封閉治療的必要性、病房設立和管理規(guī)定、相關安全制度，以取得患者或家屬的理解和配合。五、對入住開放病房的患者，應解釋自已負責安全問題，特別是對患者不配合、家屬規(guī)定住開放病房的，應特別強調(diào)安全問題，涉及陪護、請假外出等內(nèi)容，必要時就具體問題書面簽字。六、接診醫(yī)生應具體解釋本科室特別制定的知情批準書中的條款，特別是醫(yī)療保護措施、藥物也許出現(xiàn)的不良反映、相關安全說明等內(nèi)容，取得患者或家屬的理解和配合。七、接診醫(yī)生應解釋關于診療計劃的知情批準書，取得患者或家屬的批準。八、其它未盡事宜，接診醫(yī)生應對患者或家屬的疑問給予具體說明。精神科入院評估制度為準確評估患者入院時的病情，保證需要住院治療的患者能及時入院治療，保證不需住院的患者不會因程序缺失而被強制收治，特制定本制度。一、對精神障礙的診斷、治療，應當遵循維護患者合法權益、尊重患者人格尊嚴的原則。精神障礙分類、診斷標準和治療規(guī)范，應按照衛(wèi)生行政部門或行業(yè)學會制定的標準。二、對就診患者，由接診醫(yī)師具體采集病史，具體進行精神狀況檢查，精神障礙的診斷應當以病史和具體的精神健康狀況檢查為依據(jù)，可選用合適的量表評估來輔助診斷。三、除個人自行自愿到醫(yī)療機構進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者應由近親屬陪同就診，可以對其進行精神障礙診斷。對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，應由有關行政部門人員陪同就診，可對其進行精神障礙診斷。四、疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害別人安全行為，或有傷害自身、危害別人安全危險的，建議其留院觀測，并在3日內(nèi)作出書面診斷結(jié)論。

五、診斷結(jié)論、病情評估表白就診者為嚴重精神障礙患者，并有下列情形之一的，應當建議其住院治療:

（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險，或者不住院不利于其治療的;

（二）已經(jīng)發(fā)生危害別人安全的行為，或者有危害別人安全的危險的。六、精神障礙的住院治療實行自愿原則。患者批準住院治療的，可由患者本人辦理住院手續(xù)。對拒絕住院治療的患者，應經(jīng)負有監(jiān)護職責的近親屬簽字批準，方可辦理入院手續(xù)，查找不到近親屬的流浪乞討精神障礙患者，應由有關行政部門人員簽字批準，方可辦理入院手續(xù)。七、患者辦理入院后，主管醫(yī)師了解患者在院外的行為狀況，特別注意患者有否沖動行為、自傷自殺行為、外跑行為，及患者的飲食狀況、軀體狀況等，根據(jù)情況作出初步評估，并在入院醫(yī)囑中開具相關解決措施，如防自傷、防外跑、防沖動等。八、護士對新入院患者具體采集病史，并填寫好首護單。對已開具精神科“三防”和特殊飲食的患者，護士記錄在病人一覽表上，班班相交，各班注意執(zhí)行。精神科療效評估管理制度對患者治療療效進行客觀科學的評估，是制定治療計劃和調(diào)整治療方案的依據(jù)。為保證醫(yī)療質(zhì)量，保證患者得到切實有效的治療，制定患者療效評估管理制度一、大多數(shù)精神疾病至今病因未明，臨床治療多為對癥治療，部分疾病可治愈或好轉(zhuǎn)，部分疾病無法控制或不能完全控制，因此，有必要對疾病治療效果進行評估。二、對患者進行療效評估工作，由注冊的職業(yè)醫(yī)師實行。住院病人的療效由主管醫(yī)師負責評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案。三、對危急重癥患者，主管醫(yī)師應請上級醫(yī)師進行評估。必要時由科主任主持全科人員集體討論，共同評估。四、療效評估應在具體的精神檢查和與患者充足溝通的情況下，選用合適的評估工具。五、療效評估應制定合理的評估計劃，定期、多次評估，根據(jù)療效評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案。六、療效評估結(jié)果應及時與患者溝通，病人不能知曉或無法知曉的，應告知其監(jiān)護人。七、患者療效評估所用的評估結(jié)果隨病歷歸檔，評估結(jié)果應記錄在病程中，用于指導對患者的診療活動。八、科室質(zhì)控小組定期實行檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，貫徹整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。精神科實行醫(yī)療保護措施的管理制度重性精神疾病患者往往喪失自知力，拒絕住院和不配合治療。為保護患者安全，使其得到及時有效的治療，并規(guī)范精神科病房的管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，制定醫(yī)療保護措施的實行制度。一、醫(yī)療保護措施是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況，對其緊急實行的一種強制性的、最大限度限制其行為活動的保護措施，它是精神科治療護理這類特殊患者的方法之一，目的是保證患者的安全和得到及時治療。二、醫(yī)療保護措施的應用原則：（1）患者當時有傷害自身、危害別人、外跑、毀物等危險性；（2）患者不配合，為保證患者得到及時地治療；（3）其他較少限制的措施在當時無法提供或使用后無效。三、醫(yī)療保護措施有隔離和保護性約束兩種形式。隔離措施是將患者與其他病人分開管理，保護性約束以約束帶控制為主。四、醫(yī)療保護實行作為一種特殊的治療和護理手段，應在對患者病情進行充足評估，并遵循上述應用原則的情況下，謹慎使用。五、實行醫(yī)療保護措施時，特別是使用強制措施時，應嚴格按照醫(yī)療保護措施實行流程，保證患者和工作人員安全。六、實行醫(yī)療保護措施應尊重患者監(jiān)護人的知情批準權。在住院知情批準書中，接診醫(yī)生應具體解釋相關條款，取得監(jiān)護人的理解和批準，并在實行保護措施前再簽署采用醫(yī)療保護措施的知情批準書（情況緊急時可事后補簽）。七、實行醫(yī)療保護措施后，應加強對患者的巡視，嚴防因醫(yī)療保護措施而導致意外情況發(fā)生。八、嚴禁出于處罰目的對患者實行醫(yī)療保護措施。醫(yī)療保護措施知情批準簽署制度醫(yī)療保護措施（如隔離和保護性約束）是輔助治療與病房安全管理的有效措施之一，對于極度興奮躁動或有自傷、自殺、毀物、傷人、外跑行為的患者，必要時進行保護醫(yī)療措施，可減少意外事件的發(fā)生。為了合理使用醫(yī)療保護措施，制定本制度：一、對患者病情進行評估，對重性精神疾病患者，治療期間也許采用醫(yī)療保護措施的，在住院知情批準書中有針對家屬的告知，由接診醫(yī)師具體告知家屬，取得家屬批準并簽字。二、對住院期間確需采用醫(yī)療保護措施者，在知情批準書中具體告知家屬也許存在的并發(fā)癥，并由家屬簽字批準。三、保護性約束應告知家屬也許出現(xiàn)：1.如約束過緊會引起勒傷、血液循環(huán)不良、壞死等；2.如約束過久會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、壓瘡、臂叢神經(jīng)麻痹等。3.其他意外。四、如有家屬陪護，應告知家屬注意事項，防止醫(yī)療保護過程中出現(xiàn)意外情況。五、進行保護醫(yī)療措施過程中，當班醫(yī)護人員應按相應規(guī)范進行操作和巡視，避免發(fā)生并發(fā)癥。醫(yī)療保護措施也許導致意外的知情批準簽署制度實行適宜的醫(yī)療保護措施，是精神疾病治療過程中的必要方法之一。在采用醫(yī)療保護措施的過程中，有也許出現(xiàn)意外情況。為合理使用醫(yī)療保護措施，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本制度。一、醫(yī)療保護措施的應用原則：（1）患者當時有傷害自身、危害別人、外跑、毀物等危險性；（2）患者不配合治療，為保證患者得到及時地治療；（3）其他較少限制的措施在當時無法提供或使用后無效。二、醫(yī)療保護措施也許導致的意外情況有：擦傷、挫傷、勒傷、血液循環(huán)不良、關節(jié)僵硬、壓瘡、臂叢神經(jīng)麻痹及在隔離措施中自傷等其它意外。三、醫(yī)療保護措施有也許導致意外發(fā)生，以這一情況應遵循知情告知的原則。在入院時和執(zhí)行醫(yī)療保護措施前應向患者監(jiān)護人說明，取得監(jiān)護人的批準。四、在實行醫(yī)療保護措施時，值班醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行相關安全制度，加強巡視和防護，保證無意外發(fā)生。五、醫(yī)療保護措施的實行過程及有無意外發(fā)生，應在醫(yī)療和護理記錄中記載。六、醫(yī)療保護措施有也許導致意外的知情批準簽署書應保存在病歷中。精神科使用保護性約束的制度精神疾病所導致的患者的非理性行為，不僅威脅著患者自身的健康和安全，也威脅著別人的人身安全和財產(chǎn)安全。為了保證患者和別人的安全，在臨床治療過程中，也許會采用保護性約束的方法來保護患者，防范意外事件的發(fā)生。為合理使用保護性約束措施，制定本制度。一、保護性約束是為限制患者活動，使用物理方法強制約束患者的一種醫(yī)療護理手段。二、屬下列情況的病人，可考慮保護性約束：①極度興奮躁動，用藥短時間內(nèi)難以控制其躁動者；②有自傷、自殺、毀物、傷人、外跑行為者，其他較少限制的措施使用后無效；③各種因素引起的譫妄狀態(tài)、癲癇伴故意識障礙；④治療需要，如冬眠治療、輸液或其他治療不合作者；⑤其他特殊情況需暫時約束者。三、對須實行保護性約束的患者，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)生評估病情，在遵循上述應用原則的情況下，下達醫(yī)囑。值班醫(yī)生不在現(xiàn)場時，也可由護理人員先行給予保護性約束措施，再立即告知醫(yī)生。四、實行保護性約束措施應尊重患者監(jiān)護人的知情批準權。在住院知情批準書中，接診醫(yī)生應具體解釋相關條款，取得監(jiān)護人的理解和批準，并在實行保護措施前再簽署采用措施的知情批準書（情況緊急時可事后補簽）五、在采用保護性約束措施時，應遵照相關流程，保證患者和工作人員安全。六、嚴禁出于處罰目的對患者實行強制物理約束措施。精神科使用隔離措施的制度精神疾病患者由于精神癥狀的影響，也許會出現(xiàn)傷害自已或別人的危險，為有效地保護患者，合理使用隔離措施，制定本制度。一、隔離措施是將具有一定危險性的精神病患者與其他患者分開管理的一種醫(yī)療護理措施。隔離措施用于保護患者本人或別人安全，及病房財產(chǎn)安全。二、在下列情況下可使用隔離措施：（1）患者當時有傷害自己、傷害別人、外跑、毀物等危險性；（2）極度興奮躁動，用藥短時間內(nèi)難以控制其躁動者；（3）患者有傳染性疾病，但精神疾病嚴重，無法轉(zhuǎn)感染科治療；（4）其他較少限制的措施在當時無法提供或使用后無效。三、實行隔離措施應尊重患者監(jiān)護人的知情批準權，簽署知情批準書（情況緊急時可事后補簽）。四、對須實行隔離措施的患者，由醫(yī)生評估病情，下達醫(yī)囑，如遇緊急情況，值班醫(yī)生不在現(xiàn)場時，也可由護理人員先行給予隔離，再立即告知醫(yī)生。五、對實行隔離措施的患者，醫(yī)生要適時進行病情評估，根據(jù)病情適時解除隔離。嚴禁將隔離措施作為處罰患者的目的。六、實行隔離措施后值班人員要按相關制度加強巡視，保證患者安全，防止意外。天天檢查隔離病房，保證隔離病房的設施安全，不能有會危及到患者安全的隱患。七、對實行隔離措施的患者要嚴格交接班，并在相關文書中記錄。精神科急救制度為及時有效救治急危重患者，提高搶救成功率，制定本制度。一、科內(nèi)急救是指來我科的急、危、重患者的搶救，涉及精神癥狀的急救和軀體疾病的急救。二、科室急救室備好必要的急救設施和急救藥物，隨時處在備用狀態(tài)，設施和藥物指定專人負責，定期檢查和維護。三、科室每年組織精神科常見急救的知識培訓，規(guī)定人人具有搶救的基本功，能隨時純熟地投入搶救工作。四、搶救工作應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊重患者知情權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、急救由值班醫(yī)師組織，值班醫(yī)師解決有困難時，請上級醫(yī)師或科主任組織搶救，各級各類人員服從統(tǒng)一指揮，分工明確，密切配合。六、急救工作要做好各項搶救記錄，并做好交接班。七、急救工作嚴格遵照醫(yī)院《危重病人搶救工作制度》、《急危重患者搶救制度》等相關制度和流程。精神科常見并發(fā)癥防范預案精神科藥物是一類較為特殊的藥物，治療過程中也許會出現(xiàn)并發(fā)癥，為保證患者安全和有效防止和解決并發(fā)癥，制定本預案。一、全體醫(yī)護人員要樹立牢固的醫(yī)療安全意識，科室經(jīng)常性加強醫(yī)療安全意識教育，保證醫(yī)療安全意識進一步人心，保證患者的用藥治療安全。二、科室每年組織學習常見并發(fā)癥的相關知識并考核，規(guī)定純熟掌握常見并發(fā)癥的表現(xiàn)和防范措施。三、主管醫(yī)師在治療用藥期間，要嚴格按照相關治療規(guī)范合理用藥，掌握適應癥和禁忌癥，避免超適應癥或超劑量用藥。要時刻警惕也許出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強觀測。四、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應立即請示上級醫(yī)師和科主任，及時作出相應解決，避免給患者帶來嚴重損害。五、對嚴重并發(fā)癥需其他學科協(xié)助治療時，應及時請會診，必要時轉(zhuǎn)科治療。六、對出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應及時與家屬溝通，耐心解釋，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、對出現(xiàn)的并發(fā)癥在醫(yī)療文書中記載，并按相關制度上報藥物不良反映。精神科出院康復指導制度精神疾病大多是慢性疾病，易復發(fā)，患者通過住院治療，出院后仍需堅持服藥和進行康復訓練?；颊叱鲈汉缶S持治療注意事項，如何進行有效的社會功能訓練，都應在患者出院時給予具體的指導和建議。為做好出院康復指導工作，特制定本制度。一、出院康復指導作為患者住院治療的最后一工作環(huán)節(jié)，對患者出院后的維持治療和康復十分重要，由主管醫(yī)生和為病人辦理出院手續(xù)的護士共同完畢。二、科室制定“重癥精神病的出院康復指導”的具體內(nèi)容，護士負責向患者及家屬仔細解釋。三、科室制定《康復和健康指導》，主管醫(yī)師負責向出院患者及家屬解釋具體內(nèi)容，并簽字。四、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑，發(fā)放出院帶藥，并具體向患者及家屬說明藥物保管方法和用法。五、科室制定《出院指導卡》，護士負責向出院患者及家屬說明出院后的復診、康復訓練等具體內(nèi)容，并將出院服藥方法填寫在指導卡上。六、在隨訪本上登記好患者的信息，以便隨訪時能給予患者必要的康復指導，并將科室電話告知患者，以便有情況時能隨時與醫(yī)生聯(lián)系。精神科出院病人隨訪制度為了將醫(yī)療服務延伸至住院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續(xù)治療能得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導，科室特制定出院病人隨訪制度如下：1．科室建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容涉及：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、診斷、住院治療結(jié)果和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責填寫。2．所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。3．隨訪方式涉及電話隨訪、接受征詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容涉及：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導。4．隨診時間應根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應及時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2~4周內(nèi)應隨訪一次。5．負責隨訪的第一負責人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按規(guī)定填寫在回訪記錄本。并根據(jù)隨訪情況，病情復雜的應向上級醫(yī)師報告患者病情，并再一同回訪。6．科主任應對住院醫(yī)師的出院病人隨訪情況每月至少檢查一次，對沒有按規(guī)定進行隨訪的醫(yī)務人員應進行督促。7．科室出院病人信息登記存檔率規(guī)定達100%，回訪率達90%。結(jié)束語結(jié)束語精神科臨床途徑管理實行方案為了貫徹貫徹衛(wèi)生部組織制定的《臨床途徑管理試點工作方案》，結(jié)合我院臨床途徑管理規(guī)定及科內(nèi)實際情況，制定我科臨床途徑管理實行方案：一、實行小組組長：杜暉個案管理員：田濤成員：陳勇、溫艷瓊、王娟、雷翠平臨床途徑實行小組職責：1、負責臨床途徑相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床途徑病種選擇建議，并同藥劑、檢查及財務等部分共同制定臨床途徑的文本；3、結(jié)合臨床途徑實行情況，提出臨床途徑文本的修訂；4、參與臨床途徑實行效果評價與分析，并根據(jù)臨床途徑實行的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。個案管理員履行職責：1、負責實行小組與委員會、指導評價小組的平常聯(lián)絡；2、負責臨床途徑文本的起草，指導經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；3、指導每日臨床途徑診療項目的實行，加強與患者的溝通；4、根據(jù)臨床途徑實行情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床途徑修訂的建議，并向?qū)嵭行〗M報告。二、實行具體內(nèi)容及規(guī)定1、由組長組織，科內(nèi)所有醫(yī)師、護士長及護士長助理共同討論后選取合適的病種納入我科臨床途徑管理。2、對納入我科臨床途徑管理的患者，要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格執(zhí)行相關病種的診療護理規(guī)范，加強環(huán)境質(zhì)量控制，提高疾病治愈率，保證患者醫(yī)療安全，主管醫(yī)師要及時填寫臨床途徑管理表格。3、組長對新入院病人檢查及時、診斷準確和治療合理三個方面進行實時監(jiān)控，提高三級醫(yī)師查房質(zhì)量。4、個案管理員定期收集單病種表格，整理后將資料上交醫(yī)務科，對醫(yī)務科的反饋意見科內(nèi)及時組織討論并制定整改措施。精神科危重患者搶救預案1.為及時有效的搶救危重患者，提高搶救成功率制定本預案。2.科室做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢查保養(yǎng)，班班清點交接，確藥品、設備隨時可用，科主任、護士長定期檢查。3.接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病人病情危重，應立即進行搶救，并同時向上級醫(yī)師和科主任報告，如有涉及法律、糾紛等特殊情況的，科主任向醫(yī)務科報告。搶救工作應由主治醫(yī)師或以上人員主持，各級醫(yī)務人員不得以任何理由拒絕急救處置。4.搶救過程中需請他科會診或協(xié)助搶救，應及時請相關科室參與，必要時請急會診。5.緊急搶救實行口頭醫(yī)囑，護士必須復述一遍，擬定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑。6.搶救過程應由責任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。7.參與搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程，尊重患者和家屬的知情批準權，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。8.科主任要對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。精神科醫(yī)療事故防范和解決預案總則（1）為了保證和提高醫(yī)療服務質(zhì)量，有效地防范和解決醫(yī)療爭議，根據(jù)《醫(yī)療事故解決條例》、條例配套文獻及其他有關法律法規(guī)的規(guī)定，制定本預案。本預案合用于醫(yī)院在《醫(yī)療事故解決條例》實行后醫(yī)療爭議的防范和解決，于發(fā)布之日起實行。（2）醫(yī)療爭議的防范和解決要實行以下原則。=1\*GB3①在防范和解決醫(yī)療爭議的過程中嚴格遵照各項有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定。=2\*GB3②堅持防止為本，以防范醫(yī)療爭議為重點。=3\*GB3③科學、公平、公正解決醫(yī)療爭議。二、醫(yī)療爭議防范預案（3）為了有效防范醫(yī)療爭議，要按照條件規(guī)定的規(guī)定，貫徹醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的有關義務。=1\*GB3①嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。=2\*GB3②建立完善護理治療規(guī)范。=3\*GB3③嚴格醫(yī)務人員的準入、資質(zhì)、資格審查。=4\*GB3④嚴格掌握新項目、新技術的審批。=5\*GB3⑤針對實際操作中出現(xiàn)的問題及時提出改善措施。=6\*GB3⑥經(jīng)常對醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德的培訓。=7\*GB3⑦按照衛(wèi)生部規(guī)定的規(guī)定，書寫并妥善保管病案資料。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病案資料。因搶救急危的患者，未能及時書寫病案資料的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。=8\*GB3⑧在醫(yī)療活動中，將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答患者及家屬的征詢，但應盡量避免對患者產(chǎn)生不利后果。（4）為切實防范醫(yī)療爭議的發(fā)生，醫(yī)務人員的各項醫(yī)療行為還需遵守《條例》和醫(yī)院的有關規(guī)章制度。三、醫(yī)療爭議解決預案（5）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故及也許引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)務科、護理部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測部門報告。（6）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療安全管理工作專班按照《條例》規(guī)定的規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。發(fā)生以下重大醫(yī)療過失行為時，在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。=1\*GB3①導致患者死亡或者也許為二級以上的醫(yī)療事故。=2\*GB3②導致3人以下人身損害后果的。=3\*GB3③衛(wèi)生部或衛(wèi)生局規(guī)定的其他情況。（7）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，應當立即采用有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。（8）發(fā)生醫(yī)療爭議時的病案、實物和尸解問題的解決。=1\*GB3①發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見和病程記錄的復印件應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，由醫(yī)院保存。=2\*GB3②疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存后的實物由醫(yī)院保管；需要檢查的，應當由雙方共同指定具有檢查資格的機構進行檢查；雙方無法共同指定期，請示市衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局指定。=3\*GB3③疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保管的，應當告知提供該血液的采供血機構派人到場。=4\*GB3④患者死亡，醫(yī)患雙方當時不能擬定死因或者對死因有異議的，應當經(jīng)死者近親屬批準并簽字，在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具有尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢單位由醫(yī)患雙方在有資格承擔尸檢任務的機構中共同指定；雙方無法共同指定的，請示衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局指定。=5\*GB3⑤患者死亡的，尸體應立即移放太平間，存放時間一般不超過2周。逾期不解決的尸體，經(jīng)市衛(wèi)生局批準，并報經(jīng)公安分局備案后，醫(yī)院按照規(guī)定進行解決。（9）發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，解決需由醫(yī)療安全管理工作專班組織進行，報經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會審批，并簽訂協(xié)議書。（10）雙方不能協(xié)商解決的醫(yī)療爭議，可以按照《條例》的規(guī)定，共同委托市醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術鑒定。是否與患者共同委托鑒定需由工作專班報經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會審查批準。假如不能達成一致意見共同委托，患者或醫(yī)院可以向市衛(wèi)生局提出解決該醫(yī)療爭議的申請，也可以直接向人民法院起訴。（11）雙方認可或被鑒定組織認定為醫(yī)療事故的，雙方還可以共同請求市衛(wèi)生局對補償?shù)臄?shù)額進行行政調(diào)解。是否與患者共同請求行政調(diào)解，需由工作專班報經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會批準。（12）被患方訴至人民法院的醫(yī)院爭議，工作專班需立即報告醫(yī)療安全管理委員會，根據(jù)委員會的決定，由工作專班負責組織應訴工作，并做好各種應訴準備。（13）發(fā)生醫(yī)療事故的，經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會討論決定，對負有責任的醫(yī)務人員依法給予行政處分或者紀律處分，并責令其承擔一定的經(jīng)濟責任，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。（14）對符合《條例》規(guī)定情況的當事人，經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會討論決定，可以給予行政處分或者紀律處分。精神藥品管理突發(fā)事件應急預案一、精神藥品突發(fā)事件應急解決工作，堅持“防止為主、常備不懈、反映及時、依法處置”的原則。二、組織機構及職責科室成立由精神藥品突發(fā)事件應急處置領導小組，由科室主任任組長，副主任、護士長任副組長，成員涉及科室醫(yī)護人員，其職責如下：1、修訂科室精神藥品突發(fā)事件應急解決預案。2、研究制定科內(nèi)精神藥品突發(fā)事件應急解決工作措施和程序。3、負責科室精神藥品突發(fā)事件應急解決專業(yè)隊伍的建設和培訓。4、對科室依法解決精神藥品突發(fā)事件應急工作實行統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理，并及時向醫(yī)院、藥劑科、藥品監(jiān)督管理部門及其他相關部門報告。三、防止與控制1、加強對精神藥品法律法規(guī)、應急知識的宣傳、培訓，提高防范意識。2、加強精神藥品平常監(jiān)管，制定和貫徹防止特殊管理藥品突發(fā)事件責任制，一旦發(fā)現(xiàn)隱患和突發(fā)事故苗頭，及時采用應對措施。3、加強精神藥品使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，定期檢查精神藥品使用執(zhí)行有關法律法規(guī)的情況、儲存、保管、使用情況，及其問題整改貫徹的情況，并負責有關資料的整理和情況的綜合報告。四、報告與解決

（一）精神藥品突發(fā)事件，有下列情形之一的，應啟動應急程序：1、精神藥品濫用，導致1人以上死亡或者3人以上嚴重中毒。2、精神藥品流失、被盜。3、醫(yī)療用毒性藥品中屬劇毒物品流失、被盜。4、發(fā)現(xiàn)精神藥品濫用成癮人群。

（二）精神藥品突發(fā)事件應急解決按以下程序進行：1、立即向醫(yī)院、藥劑科、藥品監(jiān)督管理部門及其他相關部門報告，報告內(nèi)容涉及：事故發(fā)生時間、地點、事故簡要通過、涉及范圍、死亡人數(shù)、事故因素、已采用的措施、面臨的問題、事故報告單位、報告人和報告時間等。3、采用必要的藥品救治供應措施。4、事故的分析、評估、研究應對措施。（三）任何部門和個人都不得瞞報、緩報、謊報或者授意別人瞞報、緩報、謊報特殊管理突發(fā)事件。精神科崗位職責精神科主任崗位職責一、在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、防止及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和連續(xù)改善第一負責人，對院長負責。二、定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和貫徹質(zhì)量目的、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改善意見與措施，并有反饋記錄文獻。三、根據(jù)醫(yī)院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實行，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)報告。四、領導本科人員，完畢門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導診療活動。五、定期查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參與門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。六、組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。七、保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。嚴防并及時解決醫(yī)療差錯。八、擬定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫(yī)療機構的技術指導工作、幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術水平。九、領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。十、參與或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應急救治工作，并接受和完畢院長指令性任務。十一、積極參與政治學習，提高思想覺悟，增強抵制商業(yè)賄賂的自覺性和廉潔從業(yè)的意識。十二、副主任協(xié)助主任負責相應的工作。精神科主任（副主任）醫(yī)師崗位職責一、組織指導學科醫(yī)療、教學、科研等工作。二、定期查房并親自參與指導急、危、重和疑難病例的救治解決，主持疑難病例、死亡病例討論，定期參與門診及院內(nèi)外會診。定期參與專家門診，副主任醫(yī)師參與相應（二線班或三線班）值班。三、掌握國內(nèi)外先進經(jīng)驗技術以指導臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量。四、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，把好病歷質(zhì)量關和醫(yī)療質(zhì)量關。五、認真執(zhí)行和督促下級醫(yī)護人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，受聘期間不出重大醫(yī)療事故。六、積極開展新技術、新療法的研究，及時總結(jié)經(jīng)驗，聘期內(nèi)每年至少有一篇有較高水準的論文在省級以上刊物發(fā)表。七、服從醫(yī)院等衛(wèi)生行政部門調(diào)動，參與搶險救災等指令性工作，做好醫(yī)患溝通。

精神科主治醫(yī)師崗位職責一、在科主任和上級醫(yī)師的指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研工作。二、準時查房，具體參與指導住院醫(yī)師、進修醫(yī)師進行臨床診療及特殊診療的操作。三、嚴格遵守核心制度等規(guī)章制度并督促住院醫(yī)師認真執(zhí)行，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，受聘期間不出重大醫(yī)療事故。四、及時掌握病員病情變化，及時做出對的處置并及時向上級報告。五、參與查房、門診、會診等臨床工作，指導住院醫(yī)師書寫病案及醫(yī)療文書并給予修改指正，審簽出院病歷，把好病歷質(zhì)量關。六、組織本組醫(yī)師學習運用國內(nèi)外先進醫(yī)學技術，提高醫(yī)療質(zhì)量，參與疑難病例和死亡病例等病例討論。七、服從醫(yī)院等衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，參與搶險救災等指令性工作，做好醫(yī)患溝通。精神科醫(yī)師崗位職責一、在科主任和主治醫(yī)師的指導下，負責一定范圍的臨床診療工作。二、認真執(zhí)行核心制度等規(guī)章制度，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。三、按規(guī)范規(guī)定完畢病歷及醫(yī)療文書的書寫，病歷甲級率要達90﹪以上。四、向主治醫(yī)師及時報告病員診療情況及病情變化，提出診療意見。五、住院醫(yī)師對所管病員應全面負責，在下班前做好交接班，對需要特別觀測的重癥病員要以書面及床頭兩種方式向值班醫(yī)師交班。六、參與科內(nèi)查房，對所管病人一天至少上、下午各巡診一次，上級醫(yī)師查房時，應具體報告病情及診療意見，請他科或院外會診時應陪同診視。七、隨時了解病員思想、生活、情緒等情況，做好醫(yī)患溝通工作。八、服從醫(yī)院等衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，參與搶險救災等指令性工作。首診負責制1.首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。2.首診醫(yī)師應對所接診病員具體詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和解決，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責解決；如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診，除參與會診的?？婆鷾兽D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行解決。3.首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。4.首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實行搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。5.經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務科或院總值班報告，協(xié)調(diào)解決。6.凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。7.首診患者病情危重，一時不能確診時，需及時向上級醫(yī)師報告。三級醫(yī)師負責制1.科室實行科主任、上級醫(yī)師醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。2.主任（副主任）醫(yī)師在科主任領導下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改善和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完畢醫(yī)院交給的相關工作。3.主治醫(yī)師受主任（副主任）醫(yī)師領導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護報告，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參與會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂連續(xù)改善措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學、科研工作，完畢各級交給的相關工作。4.經(jīng)管醫(yī)師受主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師領導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，準時完畢住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實行各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀測解決病情變化，據(jù)實做好病程記錄，積極征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完畢科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。查房制度1.科主任或主任醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參與。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2.對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查病員。3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4.查房時要注意與患者和家屬的心理溝通，要耐心細致地解釋患者和家屬的的問題。5.護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，重要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。6.查房的內(nèi)容：①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。②主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。③住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；積極征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。會診制度1、凡遇疑難病例，應及時申請會診。2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，科主任批準并署名。應邀科室應派科室主任或副主任在被邀請的當天參與會診，并寫會診記錄。緊急會診可由二線醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場解決。3、一般會診應在24小時完畢。緊急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參與。5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科批準，并擬定會診時間，告知有關人員參與。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參與。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科批準并登記，并與有關單位聯(lián)系，擬定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。7、赴外院會診：邀請單位必須與醫(yī)務科聯(lián)系，由醫(yī)務科安排相關人員外出會診，會診醫(yī)師一般規(guī)定副高職稱以上人員擔任，也可由高年資主治醫(yī)師擔任。8、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要具體檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實行。9.科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。病歷書寫制度1.病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和湖北省衛(wèi)生廳《湖北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》的相關規(guī)定，并在此基礎上實行下列規(guī)范。2.病歷書寫統(tǒng)一應用蘭黑或碳素墨水，門（急）診病歷和需要復寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和署名及日期用紅筆。3.病歷書寫一定要及時完畢，新入院患者初次病程記錄當班完畢，大病歷24小時完畢。新病人病程記錄每日一次，三日內(nèi)有上級醫(yī)師查訪記錄。對危重病人的病情要隨時記錄。4.出院病歷二日內(nèi)整理完畢交質(zhì)控護士，三日內(nèi)歸檔。5.各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。6.病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應用阿拉伯數(shù)字書寫。7.藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。8.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應用mmHg或者kPa。9.凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，假如病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，假如病人昏迷或者監(jiān)護人無法擬定無過敏史時填寫“不詳”。10.病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應加引號表達。11.疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。12.診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師初次查房時擬定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。13.入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。14.報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。15.表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實行。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”規(guī)定，按照現(xiàn)行書寫規(guī)定打印，署名在打印名字后應用手工簽全名。嚴禁單獨應用電腦文檔格式和通過拷貝其他同類病歷為模版單獨應用打印病歷。16.病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄，即高級職稱人員按照實際具有的醫(yī)療技術職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主治醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務（涉及高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領導履行行政職責參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務記錄；履行三級醫(yī)師查房職責時，按照聘任的技術職務記錄。17.根據(jù)規(guī)定實行知情批準手續(xù)時應由患者本人簽署批準書，患者不具有完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復的意愿執(zhí)行。假如無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權解決醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科科長或副科長、總值班簽字。18.門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。19.實習及試用期醫(yī)務人員在學習期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于2份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字以示負責。實習醫(yī)務人員書寫的平常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。20.具有執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力，報醫(yī)務科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權。21.病歷書寫、記錄者均應由相應的醫(yī)務人員簽署全名，筆跡應清楚易于辨認，不準冒用或者臨摹別人署名，不準采用編碼代替署名。上級醫(yī)師修改后署名應在下級醫(yī)師署名的左側(cè)，實習及試用期醫(yī)務人員應在署名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后署名在斜杠左側(cè)。疑難、危重病例討論制度1.疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。2.凡入院三天以上診斷不明，或者兩周以上療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及科室認為必須討論的其他病例。3.討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參與，必要時邀請相關科室專家參與，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領導參與或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參與討論會。4.討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參與討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療通過；主治醫(yī)師應具體分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參與討論的人員針對該案例充足發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并擬定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《會診討論記錄本》備查。死亡病例討論制度1.為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，減少臨床死亡率制定本制度。2.死亡病例均應在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，特殊死亡病例根據(jù)實際情況及時討論。3.討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責任護士及相關人員參與。4.討論中由經(jīng)管醫(yī)師報告病情、診療與搶救通過及死因診斷，上級醫(yī)師和參與搶救的其他醫(yī)師予以補充。參與討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡因素、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄和登記。5.討論記錄由主治醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《會診討論記錄本》備查。交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度1.為保證醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2.各科室值班、排班工作由科主任或指定人員負責。科室排班可以周安排，也可以月安排。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班，如有特殊情況確需換班時，須事前向科主任或護士長報告。3.值班醫(yī)師必須具有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能