華泰財險惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險（G款）條款

華泰財險惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險（G款）條款σ您擁有的重要權益本合同提供的保障在保險責任條款中列明…………………您有退保的權利…………………σ您應當特別注意的事項本合同有等待期的約定，請您注意…………本合同有責任免除條款，請您注意…………保險事故發(fā)生后，請及時通知我們 3.2退保會給您造成一定的損失，請您慎重決策 5.2 6.1本合同對一些重要術語進行了解釋，并作了顯著標識，請您注意 7本合同有惡性腫瘤定義的約定，請您注意 7.2本合同有惡性腫瘤新特藥靶向治療定義的約定，請您注意 7.7σ保險條款是保險合同的重要內容，為充分保障您的權益，請您仔細閱讀本保險條款。σ條款目錄(不含三級目錄)7.6合理且必須的惡性腫瘤新特7.18實體瘤治療療效評價標準華泰財險惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險（G款）條款“華泰財險惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險”簡稱“特藥險”。在本保險條款中，“您”指投保人，“我們”指華泰財產(chǎn)保險有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“華泰財險惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險合同”。您與我們訂立的合同合同構成本合同是您與我們約定保險權利義務關系的協(xié)議，包括本保險條款、保險單及其他保險憑證、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明批單及其他您與我們共同認可的書面協(xié)議。合同成立與生效您提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。合同生效日期在保險單上載明。被保險人被保險人應當為身體健康，能正常工作、正常生活的自然人。投保人您作為本合同的投保人，應為中華人民共和國境內（不含港澳臺地區(qū)）具有完全民事行為能力的被保險人本人或對被保險人具有保險利益的具有完全民事行為能力的其他人。我們提供的保障2.1保險金額保險金額是我們承擔賠償或給付保險金責任的最高限額。本合同的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金額由您在投保時與我們約定，并在保險單中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內不能進行變更。2.2保險期間本合同的保險期間為一年，保險期間在保險單上載明。2.3等待期等待期是指本合同生效后我們不承擔保險責任的一段時間。具體天數(shù)由我們和您在投保時約定并在保險單上載明。在等待期內發(fā)生惡性腫瘤導致保險事故的，我們不承擔給付保險金的責任。您在本合同保險期間屆滿前重新為被保險人向我們申請投保本產(chǎn)品而獲得新的保險合同的無等待期。2.4不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同。本產(chǎn)品的保險期間為一年。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。2.5保險責任在本合同保險期間內，且本合同有效的前提下，被保險人在等待期屆滿后，在我們指定醫(yī)院具有合法資質的?？漆t(yī)生初次確診罹患本合同約定的一種或多種惡性腫瘤的，被保險人遵?？漆t(yī)生醫(yī)囑或處方發(fā)生的應當由被保險人支付的、在我們指定的藥品清單中的合理且必須的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用，在保險單載明的約定的治療期間內，我們按照本合同約定的保險金計算方法，在保險單中約定的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金額內給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險2.5.1醫(yī)院內購藥被保險人遵?？漆t(yī)生醫(yī)囑或處方在我們指定醫(yī)院購買治療該惡性腫瘤、應當由被保險人支付的、合理且必須的惡性腫瘤新特藥（我們指定的藥品清單在保險單中載明）靶向治療的藥品費用，在保險單載明的約定的治療期間內，我們按本合同的約定給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費2.5.2醫(yī)院外購藥被保險人遵?？漆t(yī)生醫(yī)囑或處方在醫(yī)院外的、我們認可的社會藥房購買治療該惡性腫瘤的合理且必須的惡性腫瘤新特藥（我們指定的藥品清單在保險單中載明）靶向治療藥品費用（須按照保險單載明的購藥申請、藥品處方審核、藥品自取、送藥上門服務及援助贈藥申請流程進行在保險單載明的約定的治療期間內，我們按本合同的約定給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金。被保險人每次的惡性腫瘤新特藥的取藥量不能超過30天（1個月）用量 本合同約定的被保險人外購惡性腫瘤新特藥靶向治療藥物的我們認可的社會藥房以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明，將定期或不定期向您和被保險人予以通報，被保險人亦可登陸我們指定的網(wǎng)站或致電查詢相關信息。我們對于以上2.5.1和2.5.2兩類費用的累計賠償金額之和以本合同約定的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金額為限，一次或累計賠償?shù)慕痤~達到本合同約定的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金額時，我們向被保險人給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金的保險責任終止。如果在本合同約定的保險期間屆滿之日，被保險人惡性腫瘤治療仍未結束的，除另有約定外，我們對于被保險人在保險期間內初次確診的該惡性腫瘤的治療繼續(xù)承擔賠償惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金的責任，并以初次確診罹患該惡性腫瘤之日起一定時期為限。具體期限由您和我們協(xié)商確定并在保險單中載明被保險人申請索賠的惡性腫瘤新特藥如果在我們指定的藥品清單中有慈善贈藥援助用藥項目的，必須按保險單約定的援助贈藥申請流程進行慈善援助用藥申請。若被保險人用藥時長符合我們指定或認可的慈善機構援助項目申請條件，我們將通知被保險人并安排我們指定的第三方服務商協(xié)助被保險人進行申請材料準備，被保險人須提供申請援助項目合理且必須的材料。援助項目經(jīng)我們指定或認可的慈善機構審核通過后，被保險人須到援助項目指定的藥房領取援助藥品；若被保險人未通過援助項目審核，我們須按照上述第2.5.1、2.5.2條的約定給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療若被保險人通過援助用藥申請可以使用慈善贈藥治療但因被保險人原因未領取援助藥品或堅持自付費購藥的，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益，我們不承擔賠償惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金的責任。存在下列情形或者因下列情形之一，直接或間接導致被保險人發(fā)生惡性腫瘤而支出新特藥靶向治療醫(yī)療費用的，我們不承擔保險責任： 治療，在等待期內或等待期屆滿后確診的與本合同保險責任一致的惡性 與本合同保險責任一致的惡性腫瘤； 癥（包括被保險人罹患的惡性腫瘤類型或其基因靶點檢測結果不符合使用該藥物的要求）； （6）被保險人使用惡性腫瘤新特藥按照實體瘤治療療效評價標準 （RECIST評價標準）診斷被保險人惡性腫瘤有進展對該藥物已耐藥； （7）被保險人購買惡性腫瘤新特藥無專科醫(yī)生的醫(yī)囑或處方； 藥品或受管制藥品； 族性乳腺癌，遺傳性非息肉病性結直腸癌，腎母細胞瘤即Wilms瘤，李-佛美尼綜合癥即Li-Fraumeni綜合癥）、遺傳性疾病、先天性畸形或缺陷、變形或染色體異常、特定傳染病、地方病、精神和行為障礙、心理疾病、性?。ㄒ允澜缧l(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）引起的醫(yī)療費用； （13）被保險人在非我們指定醫(yī)院檢查和治療惡性腫瘤； 灼傷、污染或輻射； （15）戰(zhàn)爭（無論宣戰(zhàn)與否）、內戰(zhàn)、軍事行動、恐怖襲擊、暴亂、綁架或其他類似的武裝叛亂。對下列費用，我們不承擔賠償責任： 費用，如床位費、膳食費、護理費、診療費、檢查檢驗費、治療費、手術費、非靶向藥物的藥品費； 新特藥而產(chǎn)生的費用； 備中華人民共和國藥品監(jiān)督管理部門等相關管理部門要求具備、符合的資質而產(chǎn)生的惡性腫瘤新特藥的費用；補償原則和賠付標準 藥品清單范圍內而產(chǎn)生的費用； （5）被保險人醫(yī)院外購藥時未按照保險單 交相關申請或者提交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生 （8）被保險人通過援助用藥申請但因被保險人持自付費購藥的，其自付費購藥產(chǎn)生的費用。若由于本合同中責任免除情形導致被保險人身故或罹患本合同約定的惡性腫瘤需要治療的，我們對被保險人在本合同項下的保險責任終止，除法律規(guī)定不退還保險費的情形外，我們退還相應的未滿期保險費。本合同中所指免賠額（率）均為年免賠額（率），指一個保單年度內，應由被保險人自行承擔，本合同不予賠付的部分。本合同中惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療保險金年度免賠額（率）由您和我們在投保時協(xié)商確定，并在保險單中載明。以下可以計入年免賠額的范圍:（1）被保險人從其它商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險獲得的醫(yī)療費用補償；（2）除基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保障以外，被保險人從其他途徑獲得的注：被保險人通過基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保障獲得的補償，不可用于本合同適用醫(yī)療費用補償原則。我們按如下約定給付醫(yī)療保險金：（1）若被保險人未從社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、其它商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險、其他政府機構或者社會福利機構、其他責任方獲得醫(yī)療費用補償，我們按如下公式根據(jù)本合同的約定給付醫(yī)療保險金：醫(yī)療保險金=（被保險人實際支出的符合本合同相關約定的醫(yī)療費用-免賠額）×賠付比例免賠額及賠付比例在保單中載明，累計給付金額以保險單載明的相應保（2）若被保險人已從社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、其它商業(yè)性費用補償型醫(yī)療保險、其他政府機構或者社會福利機構、其他責任方獲得醫(yī)療費用補償（以下簡稱已獲得的醫(yī)療費用補償），我們按如下公式根據(jù)本合同的約定給付醫(yī)療保險金：醫(yī)療保險金=（被保險人實際支出的符合本合同相關約定的醫(yī)療費用-已獲得的醫(yī)療費用補償-免賠額）×賠付比例保險金額、免賠額及賠付比例在保險單中載明，且該賠付比例應高于前述未從基本醫(yī)療保險等途徑獲得補償時的賠付比例。（3）社?？ǖ膫€人賬戶支出部分視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費 身份就診并結算或結算金額為0的，我們按如下公式根據(jù)本合同的約定給付醫(yī)療保險金：醫(yī)療保險金=（被保險人實際支出的符合本合同相關約定的醫(yī)療費用-已獲得的醫(yī)療費用補償-免賠額）×賠付比例。保險金的申請除另有指定外，本合同保險金的受益人為被保險人本人。保險事故通知您、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知我們，并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。如果您、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。保險金申請保險金申請人向我們申請給付保險金時，應提供如下材料：通用理賠材料（1）保險金給付申請書；（3）被保險人及申請人的有效身份證件；（4）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學診斷書、處方、病理檢查、化驗檢查報告、醫(yī)療費用發(fā)票原件、費用明細清單等；（5）申請人所能提供的其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；（6）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件；（7）若保險金申請人為被保險人的監(jiān)護人時，還需提供能夠證明監(jiān)護關（8）被保險人繼承人作為保險金申請人索賠時，需提供公安局戶籍單位出具的能夠證明繼承關系的相關材料。對于繼承權或繼承份額有爭議的，繼承人還需提供已生效的法院判決或仲裁裁決。保險金申請人未能提供有關材料，導致我們無法核實該申請的真實性的，我們對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。在我們的理賠審核過程中，基于理賠的需要，我們有權在合理的范圍內對索賠的被保險人進行醫(yī)療檢查。此類檢驗費用由我們承擔。醫(yī)院外購藥特殊理賠材料及流程（1）特殊理賠材料：①服務知情同意書；②理賠授權委托書僅限于被保險人醫(yī)院外購藥費用由我們認可的社會藥房墊付藥品費用時使用）③藥品協(xié)助購買服務完成確認書；④我們、我們指定的第三方服務商與被保險人依法簽訂的其他協(xié)議、法律文件；⑤惡性腫瘤新特藥藥品處方、藥品發(fā)票、藥品清單。（2）惡性腫瘤新特藥的處方審核及購藥流程：被保險人在符合本合同2.5.2約定保險責任內，須按照以下流程進行購藥申請、藥品處方審核、藥品自取、送藥上門服務及援助贈藥申請：在我們認可的社會藥房（以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明）購買保險單中載明的我們指定的藥品清單中的藥品，必須先進行購藥申請。被保險人作為申請人向我們提交惡性腫瘤新特藥藥品購藥申請，并按照我們的要求提交相關申請材料，主要包括與被保險人相關的個人信息、我們指定醫(yī)院具有合法資質的?？漆t(yī)生初次確診罹患惡性腫瘤的診斷證明（包含確診日期）、與診斷證明相關的檢查檢驗報告、藥品處方及其他所需要的醫(yī)學材料。如果申請人未提交購藥申請或者申請審核未通過，我們不承擔賠償惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療保險金的責任。②藥品處方審核（處方審核時效在保險單中載明）在我們認可的社會藥房（以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明）購買保險單中載明的我們指定的藥品清單中的藥品，必須先進行藥品處方審核。我們安排我們指定的第三方服務商（具體服務商在保險單中載明）進行藥品處方審核。在藥品處方審核中，申請人提交的與被保險人相關的醫(yī)學材料，不足以支持藥品處方審核要求的，或者上述醫(yī)學材料中相關的檢查檢驗報告結果，不支持藥品處方開具的，我們有權要求被保險人補充其他與藥品處方審核相關的醫(yī)學材料。如果申請人的藥品處方未經(jīng)如果申請人的藥品處方未經(jīng)我們指定的第三方服務商及我們審核通過，我們不承擔賠償惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療保險金的責任。③藥品自取、送藥上門服務送藥上門服務僅限在我們認可的社會藥房購買我們指定的藥品清單中的藥品處方經(jīng)我們指定的第三方服務商審核通過后，申請人必須從我們認可的社會藥房（以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明）中選定購藥藥房，經(jīng)我們指定的第三方服務商提供購藥憑證后，申請人必須在購藥憑證生成后的30日（含）內完成到店自取或送藥上門服務預約，取藥時需提供藥品處方、購藥憑證、被保險人的有效身份證件。每次取藥量不能超過30天（1個月）用量（或者保險單載明的特別約定購藥數(shù)量）。④援助用藥申請被保險人申請索賠的惡性腫瘤新特藥如果在保險單載明的我們指定的藥品清單中有慈善贈藥援助用藥項目的，必須按保險單約定的援助贈藥申請流程進行慈善援助用藥申請。若被保險人用藥時長符合我們指定或認可的慈善機構援助項目申請條件，我們將通知被保險人并安排我們指定的第三方服務商協(xié)助被保險人進行申請材料準備，被保險人須提供申請援助項目合理且必須的材料。援助項目經(jīng)我們指定或認可的慈善機構審核通過后，被保險人須到援助項目指定的藥房領取援助藥品；若被保險人未通過援助項目審核，被保險人須按照上述第②條藥品處方審核的約定重新進行藥品處方審核。若被保險人通過援助用藥申請可以使用慈善贈藥治療但因被保險人原因未領取援助藥品或堅持自付費購藥的，視為被保險人自愿放棄本合同項下適用的保險權益，我們不承擔給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療保險金的責任。⑤費用結算申請人可選擇自付藥品費用也可選擇由我們認可的社會藥房（以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明）墊付藥品費用。申請人自付藥品費用的，由被保險人按照正常保險金申請理賠流程向我們申請賠付。申請人選擇由我們認可的社會藥房（以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明）墊付藥品費用的，我們與該藥房直接結算藥品費用。對于我們已經(jīng)與我們認可的社會藥房（以《網(wǎng)絡藥房列表》形式在保險單中載明）直接結算的藥品費用，視為我們已承擔給付惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用保險金的責任。3.4保險金給付我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后，會及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，在30日內作出核定，但保險合同另有約定的除外。對屬于保險責任的，我們在與被保險人或受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，我們應當按照約定履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，我們自作出核定之日起3日內向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。3.5訴訟時效申請人向我們請求給付保險金的訴訟時效依據(jù)中華人民共和國（不含港澳臺地區(qū)）相關法律規(guī)定處理。保險費的支付4.1保險費的支付本合同保險費根據(jù)投保年齡、有無社保和所選保障計劃等確定。您須按合同約定支付保險費。本合同保險費支付方式由您在投保時與我們約定，并在保險單上載明。若您選擇一次性支付保險費的，您應當在本合同成立時一次性繳清保險您若未按約定足額交納保險費，本合同不生效，對本合同生效之日前發(fā)生的保險事故，我們不承擔相應的保險責任。若您選擇分期支付保險費的，您應當在每個保險費約定支付日交納各期對應的保險費。如您未在投保時支付首期保險費的，本合同不生效。對本合同生效之日前發(fā)生的保險事故，我們不承擔保險責任。您支付首期保險費后，如您未按照本合同約定的付款期限足額繳付當期保險費，且超過本合同約定的付款寬限期（具體寬限期在保險單中載明）仍未足額補繳當期保險費的，則本合同自動終止。若您未按照約定支付分期保費，且本合同終止前發(fā)生保險事故的，我們扣減欠繳的保險費后按照本合同約定承擔保險責任；對于本合同終止后發(fā)生的保險事故，我們不承擔保險責任。合同的終止、解除5.1合同的自動終止發(fā)生下列情形時，本合同自動終止： 起始日滿足年齡資格要求的，在保險期間內保險責任不因其年齡的改變 （4）法律法規(guī)規(guī)定或本合同約定的其他導致本合同效力終止的情形。5.2在本合同成立后，您可以書面形式通知我們解除合同，但我們已根據(jù)本合同約定給付保險金的除外。您解除本合同時，應提供下列證明文件和資料：（1）保險合同解除申請書；（3）您的有效身份證件。您要求解除本合同，自我們收到保險合同解除申請書之時起，本合同的效力終止。我們收到上述證明文件和資料之日起30日內退還未滿期保險其他需要關注的事項6.1明確說明與如實訂立本合同時，我們應向您說明本合同的內容。對保險條款中免除我們責任的條款，我們在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的，我們有權解除本合同。如果您故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。我們合同解除權本保險條款“6.1明確說明與如實告知”規(guī)定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。年齡錯誤您在申請投保時，應將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：（1）您申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，我們有權解除合同，并向您退還本合同保險單的未滿期保險費。我們行使合同解除權適用本保險條款“6.2我們合同解除權的限制”的規(guī)定。（2）您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費少于應付保險費的，我們有權更正并要求您補交保險費。若在補足保險費之前已經(jīng)發(fā)生保險事故，我們在給付保險金時按實付保險費和應付保險費的比例給付。（3）您申報的被保險人年齡不真實，致使您實付保險費多于應付保險費的，我們會將多收的保險費無息退還給您。聯(lián)系方式變更為了保障您的合法權益，您的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變請及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認可的其他形式通知我們，我們按本合同載明的最后住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式發(fā)送的有關通知，均視為已送達給您。合同內容變更在本合同有效期內，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本合同的有關內容。變更本合同的，應當由我們在保險單上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立書面的變更協(xié)議。您通過我們同意或認可的網(wǎng)站提交的合同變更申請，視為您的書面申請，并與書面申請文件具有同等法律效力。職業(yè)或工種的變更被保險人變更其職業(yè)或工種時，您或被保險人應于三十日內以書面形式通知我們。若被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照我們職業(yè)分類在拒保范圍內的，我們對該被保險人所負保險責任自其職業(yè)或工種變更之日起終止，并按日計算退還未滿期保險費，本合同終止。變更之日后發(fā)生保險事故的，我們不承擔給付保險金的責任。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照我們職業(yè)分類在承保范圍內的，依照我們職業(yè)分類其危險程度增加而未依前項約定通知而發(fā)生保險事故的，我們按其原收保險費與應收保險費的比例計算并給付保險金。本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式：（1）因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交本合同約定的仲裁委員會仲裁；（2）因履行本合同發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向有管轄權的人民法院起訴。法律適用與本合同有關的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不含港澳臺地區(qū)）。指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于本合同約定的“惡性腫瘤”，不在保障范圍內： 2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等（其中原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥 1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；（4）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。唬?）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病。7.3我們指定醫(yī)院是指經(jīng)中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區(qū)）衛(wèi)生部門審核認定的二級或以上的公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構，且僅限于上述醫(yī)療機構的普通部，不包括如下機構或醫(yī)療服務：(2)診所、康復中心、家庭病床、護理機構；該醫(yī)療機構必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設備，全套外科手術設備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務的能力或資質。初次確診指自被保險人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。惡性腫瘤確診之日為手術病理取材或病理活檢取材日期，未經(jīng)手術治療但后續(xù)行放射性療法或化學藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。應當同時滿足以下四項資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關部門登（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師（4）在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。7.6合理且必須的惡性腫瘤新特藥靶向治療醫(yī)療費用（1）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（2）醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項目；②不超過安全、足量治療原則的項目；③由醫(yī)生開具的處方藥；④非試驗性的、非研究性的項目；⑤與接受治療當?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。⑥對是否醫(yī)學必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結果有不同意見，可由雙方認同的權威醫(yī)學機構或者權威醫(yī)學專家進行審核鑒定。7.7惡性腫瘤新特藥靶向治療包括用于治療惡性腫瘤的靶向藥物治療和靶向免疫檢查點抑制劑治療。靶向藥物：靶向藥物（targetedmedicine）是目前最先進的用于治療癌癥的藥物，它通過與癌癥發(fā)生、腫瘤生長所必需的特定分子靶點的作用來阻止癌細胞的生長。靶向藥物是隨著當代分子生物學、細胞生物學的發(fā)展產(chǎn)生的高科技藥物。靶向藥物與常規(guī)化療藥物最大的不同在于其作用機理：常規(guī)化療藥物通過對細胞的毒害發(fā)揮作用，由于不能準確識別腫瘤細胞，因此在殺滅腫瘤細胞的同時也會殃及正常細胞，所以產(chǎn)生了較大的毒副作用。而靶向藥物是針對腫瘤基因開發(fā)的，它能夠識別腫瘤細胞上由腫瘤細胞特有的基因所決定的特征性位點，通過與之結合（或類似的其他機制），阻斷腫瘤細胞內控制細胞生長、增殖的信號傳導通路，從而殺滅腫瘤細胞、阻止其增殖。由于這樣的特點，靶向藥物不僅效果好，而且副作用要比常規(guī)的化療方法小得多。靶向免疫檢查點抑制劑：靶向免疫檢查點治療的基本原理是采用共抑制分子（或配體）的單克隆抗體來阻斷信號，從而活化T細胞，增強其殺傷腫瘤細胞的能力，是一種新的治療惡性腫瘤的方法。目前臨床上最常用的免疫檢查點抑制劑有：1）細胞毒T淋巴細胞相關抗原4（cytotoxicTlymphocyte-associatedantigen-4，CTLA-4）；2）程序性死亡受體1（programmedcelldeathprotein1，PD-1）；3）程序性死亡配體1（programmeddeath-ligand1，PD-L1）抗體。7.8我們認可的社會經(jīng)我們審核認可，能夠滿足下列全部條件，為被保險人提供藥品處方審核、購藥或配送服務的藥房，具體以保險單載明的《網(wǎng)絡藥房列表》為（1）取得國家藥品經(jīng)營許可證、GSP認證；（2）具有完善的冷鏈藥品送達能力；（3）提供專業(yè)的藥品資訊、患者教育、追蹤隨訪、慈善贈藥服務；（4）該藥房內具有藥師等專業(yè)人員提供服務；（5）具有或者正在申報當?shù)爻青l(xiāng)居民大病醫(yī)療保險定點資質的、由大型醫(yī)藥公司經(jīng)營的全國性連鎖藥房。我們指定的藥品我們在承保時與您約定的屬于保險責任的符合保險計劃表約定的各保障計劃的藥品清單,藥品清單會在保險單中載明。我們指定的第三我們授權的為被保險人提供處方審核及藥事服務的機構。我們指定或認可指依法成立、符合《中華人民共和國慈善法》規(guī)定，以面向社會開展慈善活動為宗旨的非營利性組織機構。慈善機構可以采取基金會、社會團體、社會服務機構等組織形式。購藥憑證保險理賠審核通過后，第三方服務商通過平臺派發(fā)給被保險人的可用于在第三方服務商合作藥房領取保險賠付藥品的憑證。指在本合同生效前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病。通常有（1）本合同生效前，醫(yī)生已有診斷，長期治療未間斷；（2）本合同生效前，醫(yī)生已有診斷，但未接受任何治療；（3）本合同生效前，醫(yī)生已有診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用（4）本合同生效前，醫(yī)生已有診斷，且達到臨床癥狀緩解或臨床治愈標（5）本合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學常識應當知曉。組織病理學檢查組織病理學檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術方法，從患者機體采取病變組織塊，經(jīng)過包埋、切片后，進行病理檢查的方法。通過采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進行病理檢查的方法，屬于細胞病理學檢查，不屬于組織病理學檢查?！都膊『陀嘘P健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法。中腫瘤形態(tài)學組織學細胞類型、動態(tài)、分化程度的補充編碼。其中形態(tài)學編碼：0代表良性腫瘤；1代表動態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）；6代表惡性腫瘤（轉移性）；9代7.17TNM分期TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標準。該標準由美國癌癥聯(lián)合委員會與國際抗癌聯(lián)合會TNM委員會聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學分期的國際通用標準。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結的轉移情況；M指有無其他臟器的轉移情況。7.18實體瘤治療療效（1）腫瘤病灶的測量：評價標準①腫瘤病灶基線分為可測量病灶(至少有一個可測量病灶)：用常規(guī)技（RECIST評價術，病灶直徑長度320mm或螺旋CT310mm的可以精確測量的病灶。不可標準)測量病灶：所有其它病變(包括小病灶即常規(guī)技術長徑<20mm或螺旋CT(Response<10mm)包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、Evaluation皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性?、跍y量方法RECIST基線和隨診應用同樣的技術和方法評估病灶。1）臨床表淺病灶如可捫及的淋巴結或皮膚結節(jié)可作為可測量病灶，皮膚病灶應用有標尺大小的彩色照片。2）胸部X片：有清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但最好用CT掃描。3）CT和MRI：對于判斷可測量的目標病灶評價療效，CT和MRI或更薄的層面掃描，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描，而頭頸部及特殊部位要用特殊的方案。4）超聲撿查：當研究的Endpoinst是客觀腫瘤療效時，超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結、皮下結節(jié)和甲狀腺結節(jié)，亦可用于確認臨床查體后淺表病灶的完全消失。5）內窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價至今尚未廣泛充分的應用，僅在有爭議的病灶或有明確驗證目的高水平的研究中心中應用。這種方法取得的活檢標本可證實病理組織上的CR。6）腫瘤標志物：不能單獨應用判斷療效。但治療前腫瘤標志物高于正常水平時，臨床評價CR時，所有的標志物需恢復正常。疾病進展的要求是腫瘤標志物的增加必須伴有可見病灶進展。7）細胞學和病理組織學：在少數(shù)病例，細胞學和病理組織學可用于鑒別CR和PR，區(qū)分治療后的良性病變還是殘存的惡性病變。治療中出現(xiàn)的任何滲出，需細胞學區(qū)別腫瘤的緩解、穩(wěn)定及進展。（2）腫瘤緩解的評價①腫瘤病灶基線的評價要確立基線的全部腫瘤負荷，對此在其后的測量中進行比較，可測量的目標病灶至少有一個，如是有限的弧立的病灶需組織病理學證實。1）可測量的目標病灶：應代表所有累及的器官，每個臟器最多5個病灶，全部病灶總數(shù)最多10個作為目標病灶，并在基線時測量并記錄。目標病灶應根據(jù)病灶長徑大小和可準確重復測量性來選擇。所有目標病灶的長度總和，作為有效緩解記錄的參考基線。2)非目標病灶：所有其它病灶應作為非目標病灶并在基線上記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其②緩解的標準PR：基線病灶長徑總和縮小330%。PD：基線病灶長徑總和增加320%或出現(xiàn)新病灶。非目標病灶的評價CR：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物水平正常。PD：出現(xiàn)一個或多個新病灶或/和存在非目標病灶進展。SD：一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物高于正常持續(xù)存在。①最佳緩解評估最佳緩解評估是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進展/復發(fā)(最小測量記錄作為進展的參考)；雖然沒有PD證據(jù)，但因全身情況惡化而停止治療者應為“癥狀惡化”并在停止治療后詳細記錄腫瘤客觀進展情況。要明確早期進展、早期死亡及不能評價的病人。在某些情況下，很難辨別殘存腫瘤病灶和正常組織，評價CR時，在4周后確認前，應使用細針穿刺或活檢檢查殘存病灶。②腫瘤重新評價的頻率腫瘤重新評價的頻率決定于治療方案，實際上治療的獲益時間是不清楚的，每2周期(6～8周)的重新評價是合理的，在特殊的情況下應調整為更短或更長的時間。治療結束后，需重新評價腫瘤決定于臨床試驗的endpoints，是緩解率還是到出現(xiàn)事件時間(Timetoevent、TTE)即到進展/死亡時間(Timetoprogression、TTP/Timetodeath、TTD)如為TTP/TTD那需要常規(guī)重復的評估，二次評估間隔時間沒有嚴格的規(guī)定。③確認客觀療效確認的目的是避免RR的偏高，CR、PR腫瘤測量的變化必須反復判斷證實，必須在首次評價至少4周后復核確認，由試驗方案決定的更長時間的確認同樣也是合適的。SD病人在治療后最少間隔6～8周，病灶測量至少有一次SD。對于以無進展生存(Progression-freesurvival、PFS)和總生存(Overallsurvival、OS)為endpoints的臨床研究并不需要反復的確證腫瘤大小的變化。④緩解期⑤穩(wěn)定期是從治療開始到疾病進展的時