抗菌藥物特性與應(yīng)用

抗菌藥物的特性與應(yīng)用一、抗菌治療的難題

二、各類抗菌藥物的特點(diǎn)及合理使用

三、基于PK/PD的抗菌藥物治療方案抗感染治療的難題之一

多種疾病易誤診為細(xì)菌感染發(fā)熱時(shí)細(xì)菌感染的最常見癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染發(fā)熱待查的常見原因：1/3感染?。悍瓮饨Y(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、

病毒感染1/3結(jié)締組織病1/3腫瘤抗菌藥不是“退燒藥”抗感染治療的難題之二

臨床診斷易，病原診斷難臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎腹腔感染。。。病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌支原體。。。抗感染治療的難題之三

經(jīng)驗(yàn)治療多，病原治療少許多細(xì)菌感染微生物培養(yǎng)的陽性率低細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，不能等得到病原報(bào)告后再用藥根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋所有病原治療3-5天后進(jìn)行療效評(píng)估

根據(jù)治療反應(yīng)確定是否需要調(diào)整治療方案

根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案病原體病人耐藥趨勢(shì)循證證據(jù)針對(duì)病原菌的治療根據(jù)病原及藥敏，使用相對(duì)窄譜的藥物：提高療效；減少不良反應(yīng)病原治療：

不同細(xì)菌，選用不同的抗菌藥物同一細(xì)菌，藥物敏感性不同選不同抗菌藥提高送檢率接受限制使用及抗菌藥物治療的住院患者，不低于50%接受特殊使用及抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%用藥前送檢！抗感染治療的難題之四

耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)細(xì)菌學(xué)治療耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782細(xì)菌耐藥不斷上升。。。導(dǎo)致更多初始抗感染治療無效耐藥菌直接導(dǎo)致治療失敗，死亡率高細(xì)菌耐藥形式繼續(xù)惡化新抗菌藥物少，治療藥物匱乏耐藥菌的抗菌藥物

經(jīng)驗(yàn)性策略性用藥

適當(dāng)限制應(yīng)用過多的藥物

努力選用敏感藥或適當(dāng)聯(lián)用，避免不合理用藥

減少選擇壓力，減少耐藥發(fā)生抗感染治療的難題之五

抗菌藥物的療效與機(jī)體相關(guān)細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗生素抗菌藥物治療目的：根除致病菌，盡量避免ADR和耐藥菌株的生成抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂一、抗菌治療的難題

二、各類抗菌藥物的特點(diǎn)及合理使用

三、基于PK/PD的抗菌藥物治療方案抗菌藥物分類β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類

頭霉素類

單酰胺類

碳青霉烯類

青霉烯類

氧頭孢烯類

β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類四環(huán)素類甘酰胺環(huán)素類喹諾酮類糖肽類環(huán)脂肽類惡唑烷酮類多肽類磺胺類呋喃類其他

磷霉素

青霉素類

殺菌作用強(qiáng)，毒性低新品種抗菌譜廣，價(jià)廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高：0.7%~10%，

休克0.004%～0.04%青霉素皮試：無論口服或注射應(yīng)用青霉素類藥物均需要進(jìn)行青霉素皮試青霉素類的分類不耐酶青霉素青霉素、青霉素V普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、

替卡西林、磺芐西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林青霉素仍為許多感染的首選藥物青霉素G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎，其它病原體所致的氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感桿菌、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、尿感、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒苯唑西林：MSSA所致敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌素質(zhì)呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染頭孢菌素類高效抗生素，抗菌譜較廣殺菌劑過敏反應(yīng)比青霉素低，約為其1/4，過敏性休克比青霉素少，較安全；藥物不良反應(yīng)少，毒、副作用較低頭孢菌素類用原藥皮試一代頭孢頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定對(duì)G+菌效果好，對(duì)部分G-菌有效不能透過血腦屏障用于軟組織感染和外科預(yù)防用藥二代頭孢頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛對(duì)G+菌效果好，對(duì)部分G-菌有效用于皮膚軟組織、盆腔（與抗厭氧菌藥合用）在腦脊液中有一定濃度也用于術(shù)前預(yù)防用藥三代頭孢頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮增加了對(duì)革蘭陰性菌的抗菌作用對(duì)耐藥的腸桿菌有效，部分品種對(duì)銅綠有效對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)到一定濃度三代頭孢頭孢曲松：半衰期長(zhǎng)，可一日一次給藥小兒大劑量可出現(xiàn)非結(jié)石性膽囊炎頭孢哌酮：對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差

約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致血小板減少、出血等不良反應(yīng)頭孢他啶：對(duì)銅綠假單胞菌有很好的效果

對(duì)金黃色葡萄球菌活性較弱第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定易穿過細(xì)菌的細(xì)胞壁，且容易進(jìn)入人體體腔對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)產(chǎn)生的AmpC酶的腸桿菌穩(wěn)定對(duì)G+菌有效：肺鏈、化鏈、MSSA作用強(qiáng)頭孢吡肟：依賴于患者所用劑量的菌株敏感性敏感菌株SDD菌株MIC劑量MIC劑量≤2ug/ml1gq12h4ug/ml1gq8h或2gq12h8ug/ml8ug/ml(19-24mm)2gq8h頭霉素類頭孢西丁、

頭孢美唑、頭孢米諾抗菌活性較第二代頭孢菌素略差對(duì)ESBL穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效氧頭孢烯類拉氧頭孢、氟氧頭孢抗菌譜廣，對(duì)G-菌、脆弱擬桿菌具有抗菌活性，對(duì)G+菌活性差拉氧頭孢對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性，氟氧頭孢作用弱可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙，引起凝血功能障礙和出血單酰胺類氨曲南與青霉素?zé)o交叉過敏反應(yīng)抗菌譜窄：

--只與G-菌的PBP結(jié)合

--僅對(duì)需氧的G-桿菌有好的抗菌活性應(yīng)用于有潛在G+菌感染時(shí)，單用無效?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦具微弱的抗菌作用擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性舒巴坦成人劑量≤4g/d用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌感染、中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療、需氧菌與厭氧菌的混合感染?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較腸桿菌科銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬M(fèi)RSA阿莫西林克拉維酸++——++++++++—氨芐西林舒巴坦+—+++++++++—哌拉西林他唑巴坦++++++++++++++++—替卡西林克拉維酸+++NA++++++—頭孢哌酮舒巴坦+++++++++++++—碳青霉烯類厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南抗菌譜廣：G+菌、G-菌、厭氧菌組織穿透性強(qiáng)對(duì)青霉素過敏的患者有交叉反應(yīng)性（7%）高劑量亞胺培南可引起癲癇，腎衰竭患者使用時(shí)要注意同門不同姓的碳青霉烯類藥物特點(diǎn)厄他培南廣譜，對(duì)非發(fā)酵G-桿菌活性較弱，用于復(fù)雜性或產(chǎn)ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性感染亞胺培南、帕尼培南美羅培南、比阿培南廣譜，對(duì)非發(fā)酵G-桿菌有效，用于院內(nèi)感染多利培南、頭茂培南泰吡培南酯對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障腎毒性經(jīng)常發(fā)生（常可逆），常發(fā)生于：老人；原有肝臟、腎臟疾病患者；低血容量、低血壓患者耳毒性：常發(fā)于老年人，多不可逆慶大霉素、阿米卡星：聯(lián)合用于綠膿桿菌鏈霉素：結(jié)核桿菌感染林可霉素類克林霉素、林可霉素抗菌譜：對(duì)金葡菌等G+菌有作用；對(duì)厭氧菌活性極好在膽汁、骨與骨髓中濃度較高常見不良反應(yīng)是腹瀉，偶可引起偽膜性腸炎大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌等G+菌對(duì)其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，組織濃度高，但不易透過血腦屏障主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎阿奇霉素半衰期長(zhǎng)，每日1次給藥四環(huán)素類土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在病原菌對(duì)此類藥物敏感時(shí)選用用于布魯桿菌病、衣原體、立克次體、萊姆病的治療口服用藥時(shí)，鈣鎂、牛奶、多種維生素能減少口服吸收替加環(huán)素?cái)U(kuò)大了抗菌譜，除銅綠假單胞菌和變形桿菌外喹諾酮類抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高半衰期較長(zhǎng)，可以減少服藥次數(shù)多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療不同品種之間抗菌作用有差異糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧主要作用于各種G＋菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過血腦屏障有明顯耳毒性和一定腎毒性萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測(cè)：谷濃度10-20ug/ml噁唑烷酮類利奈唑胺抑菌劑，作用于核糖體50S亞單位，抑制蛋白合成對(duì)革蘭陽性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用長(zhǎng)療程（2周-3周）可能出現(xiàn)血小板減少癥磺胺類復(fù)方磺胺甲惡唑抗菌譜廣：部分MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌、肺孢子菌、奴卡菌口服吸收好，組織濃度高主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑厭氧菌、阿米巴、賈第蟲屬、毛滴蟲屬活性極好組織滲透性佳聯(lián)合用于混合細(xì)菌感感染，對(duì)需氧菌無效可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，避免飲酒可覆蓋厭氧菌（脆弱擬桿菌）的藥物?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑碳青霉烯類莫西沙星頭孢西丁、氟氧頭孢氯霉素、克林霉素、甲氧芐啶四環(huán)素甲硝唑、奧硝唑利奈唑胺：低敏感率一~四代頭孢：幾乎無效抗真菌藥物多烯類：兩性霉素B三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈氟胞嘧啶各種藥物的抗真菌活性比較真菌AmBa氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈念珠菌++++++白念珠菌++++++光滑念珠菌+±±+++克柔念珠菌+－±+++葡萄牙念珠菌－+++++近平滑念珠菌++++±±熱帶念珠菌++++++新生念珠菌++++－－+有活性，－無活性，±可變活性各種藥物的抗真菌活性比較真菌AmBa氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈曲霉菌+－++++黃曲霉±－++++煙曲霉+－++++黑曲霉+－±+++土曲霉－－++++球孢子菌++++±±芽生菌++++±±組織胞漿菌++++±±鐮刀菌±－－+－－尖端賽多孢菌±－±+－－多育賽多孢菌－－－±－－接合菌±－－－－－+有活性，－無活性，±可變活性一、抗菌治療的難題

二、各類抗菌藥物的特點(diǎn)及合理使用

三、基于PK/PD的抗菌藥物治療方案藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)

根據(jù)PK/PD，抗菌藥物可分為：時(shí)間依賴型濃度依賴型頭孢類療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過MIC

的時(shí)間喹諾酮類療效主要取決于:Cmax/MIC：>8-10時(shí)間依賴型抗生素β-內(nèi)酰胺類藥物（頭孢菌素、碳青霉烯等）持續(xù)后效應(yīng)-無或輕血藥濃度高于MIC8倍時(shí)，只增加穿透性，無其他益處殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)時(shí)間依賴型的抗生素T>MIC%有效評(píng)價(jià)當(dāng)T>MIC%