血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度（3篇）

第11頁共11頁血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度1.嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及各項制度。杜絕差錯事故，防止交叉感染，保證機(jī)器正常運(yùn)行。2..醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，____血液透析治療的實(shí)施和對危重病人的搶救。3.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文件的書寫。4.嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。5.定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常運(yùn)行。6.加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證.有把握、有準(zhǔn)備。7.遵守勞動紀(jì)律，不得擅離工作崗位，工作期間不得外出吃飯。8.保持室內(nèi)肅靜，不在室內(nèi)會客，不高聲喧嘩。9、進(jìn)入透析室必須衣帽整齊，更換拖鞋，嚴(yán)格出入流程。10、嚴(yán)格限制家屬的探視，保持透析室環(huán)境整潔，空氣清新。11、掌握患者的詳細(xì)病情，密切觀察病情變化，掌握治療經(jīng)過、特殊處理及治療反應(yīng)。12、按健康宣教執(zhí)行單積極做好宣教工作，記錄并簽名。13、嚴(yán)格執(zhí)行各組組長的職責(zé)，實(shí)行分工負(fù)責(zé)制。透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度一、做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。二、做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：1、透析用水每月進(jìn)行____次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。2、透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。3、每月進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素4、定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。5、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合要求。血透患者登記及病歷管理制度1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、____號碼、聯(lián)系電話等。2、保證血透病歷的完整性，____份完整的血透病歷包括血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，每月____次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案、長期用藥，治療方案有更改時要隨時記錄。4、血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時用藥情況等。5、及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間。6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。接診制度1、對于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢測。2、告知患者血液透析可能帶來的血源性傳染疾病，患者必須遵守血液透析室有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定，并簽署治療知情同意書。3、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識。4、首次透析的患者由主管醫(yī)師確定透析處方，如脫水量、抗凝劑的種類和劑量、透析頻率等。5、告知患者要注意透析期間體重增長情況，有無出血跡象，病情變化及用藥情況，以便下次透析前告知主管醫(yī)師或接診護(hù)士及時調(diào)整。6、如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓或嚴(yán)重高血壓時，護(hù)士不能擅自上機(jī)，要請示醫(yī)生，進(jìn)行處理。血透室消毒隔離工作制度1、保持清潔整齊，布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)。2、進(jìn)入透析間、治療室、水處理室，必須衣帽整齊，非工作人員和家屬不得進(jìn)入血透中心。3、透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒。4、透析用水每月監(jiān)測細(xì)菌含量____次，透析用水及透析液內(nèi)毒素檢測至少每____個月____次，化學(xué)污染物情況至少每年測定____次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行____次，5、為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。6、明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少____mg/l的含氯消毒劑消毒后，再用____mg/l的消毒液擦拭并清洗。7、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對固定。8、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于hbsag、hbsab及hbcab均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對于hbv抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行hbv-dna及肝功能指標(biāo)的檢測；對于hcv抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行hcv-rna及肝功能指標(biāo)的檢測。至少每____個月復(fù)查傳染病指標(biāo)。9、透析管路預(yù)沖后必須4h內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。10、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。12、工作人員肝功能全套檢查為正常者方可入室工作，進(jìn)入透析間不得隨意外出，減少污染。13、廢棄的一次性物品按醫(yī)療廢物處理要求處理血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)1、為每一臺透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。2、透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過自檢程序。3、每個治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒。4、每天治療結(jié)束時必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。5、每個月對透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液ph值，電導(dǎo)率，漏血報警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。血透室水處理間的規(guī)章制度1、處理間環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、無雜物。2、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的____倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。3、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。4、水處理機(jī)的自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處____壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)規(guī)章制度1、水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對，此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。2、水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進(jìn)行更換。4、每天應(yīng)對水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。5、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度1、建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。3、血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時報告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。4、定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。5、操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個人防護(hù)裝置。（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（2）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。（3）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套。（4）在接觸不同患者時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴手套，處理以后要洗手。血透室工作人員的工作職責(zé)一、血液透析室醫(yī)師職責(zé)1.透析科醫(yī)師應(yīng)由接受過透析專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的腎內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。2.全面負(fù)責(zé)血液透析中心的日常醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，嚴(yán)格執(zhí)行透析科各種規(guī)章制度。3.熟悉透析科各種型號機(jī)器性能、操作及常見故障的處理原則。4.熟悉掌握各種血液透析方式的適應(yīng)癥、禁忌癥及其操作要領(lǐng)。掌握各種臨時性、永久性血管通路的建立方法。掌握各種透析急慢性并發(fā)癥的處理辦法。5.認(rèn)真做好透析患者的病歷檔案登記、管理，及時了解診斷患者的病情，并制定個體化的透析及綜合治療方案。6.經(jīng)常巡視患者，隨時記錄患者的病情變化。當(dāng)班醫(yī)生每天進(jìn)行查房，及時評估透析效果，處理透析并發(fā)癥。遇有疑難問題時，向上級醫(yī)生匯報或____全科進(jìn)行病例討論。7.積極開展各種血液透析技術(shù)、新療法，并進(jìn)行臨床資料的收集和整理，不斷的提高醫(yī)療質(zhì)量和透析水平。8.定期檢查中心的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯的發(fā)生。9.定期舉辦學(xué)術(shù)講座，不斷的提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，為患者舉辦透析知識咨詢和講座，不斷的改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，貫徹持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。二、血液透析室護(hù)士職責(zé)（除具備一般護(hù)士職責(zé)外，應(yīng)具備以下職責(zé)）1.血透室護(hù)士應(yīng)具備中等專業(yè)以上學(xué)歷，同時要求從事臨床護(hù)理工作____年以上，經(jīng)過正規(guī)透析中心培訓(xùn)____個月以上或通過考試并取得相應(yīng)資格證書。2.熟悉各種透析方式和原理，熟悉各種機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)程、報警識別、透析并發(fā)癥識別和緊急處理。3.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程進(jìn)行上、下機(jī)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.不斷加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，熟練進(jìn)行各種血管通路建立的穿刺操作，并熟悉內(nèi)瘺的保護(hù)方法。5.一般情況下，透析患者每小時測量血壓一次，記錄各種參數(shù)，觀察血流量及肝素注射量，發(fā)現(xiàn)異常及時處理或向醫(yī)生報告。6.熟練掌握各種并發(fā)癥的護(hù)理，熟悉掌握透析的概念和意義，熟悉各種抗凝劑的作用特點(diǎn)及應(yīng)用。7.在做好護(hù)理工作的同時，注意加強(qiáng)患者的透析知識宣傳及心理疏導(dǎo)。8.積極參加各種相關(guān)學(xué)術(shù)活動，努力提高護(hù)理質(zhì)量。認(rèn)真做好有關(guān)資料的登記工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。9.加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕差錯事故發(fā)生。10.保持工作環(huán)境的整齊、整潔和衛(wèi)生。11.下班時切斷電源、水流，關(guān)好門窗，確保安全。三、血液透析室主任職責(zé)1.在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)血透室醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作。2.定期____血透人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷更新知識，促進(jìn)透析業(yè)務(wù)水平提高。3.定期查房解決臨床疑難問題，監(jiān)督及評估患者透析質(zhì)量。4.依據(jù)血液透析管理規(guī)范制定并實(shí)施血液透析的管理規(guī)程。5.積極開展新技術(shù)、新療法，不斷開展新領(lǐng)域，擴(kuò)大血液凈化的救治范圍。四、血液透析室護(hù)士長職責(zé)1.在護(hù)理部、科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)透析中心的管理工作。2.安排、督促、指導(dǎo)透析中心護(hù)士完成維持性血液透析的常規(guī)工作。了解護(hù)士對工作的責(zé)任心，檢查規(guī)章制度的落實(shí)情況、操作程序及消毒隔離執(zhí)行過程。3.掌握患者的思想動態(tài)和病情變化，與患者和家屬溝通，鼓勵患者對疾病的治療信心，督促家屬關(guān)心患者。4.負(fù)責(zé)制定護(hù)理獎懲制度和衛(wèi)生員管理制度，根據(jù)醫(yī)院要求定期對護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行考核。5.做好透析室的各類物品管理，負(fù)責(zé)透析器材的登記和申領(lǐng)。協(xié)助進(jìn)行透析室的成本核算和控制。6.參加醫(yī)生查房，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)和有關(guān)部門的關(guān)系，與工程師加強(qiáng)工作聯(lián)系，定期進(jìn)行透析機(jī)、水處理的大消毒。7.定期督察各項規(guī)章制度的落實(shí)情況，特別是消毒隔離制度的執(zhí)行情況，防止各項醫(yī)源性疾病的發(fā)生。血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度（二）感染監(jiān)控____分1、布局合理，設(shè)有普通病人、隔離病人血液凈化區(qū)，治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設(shè)置。____分布局不合理扣____分，普通、隔離區(qū)未分開扣____分。2、建立健全消毒隔離制度，血液透析機(jī)一人一用一消毒，透析器、管路專人使用，按要求做好消毒復(fù)用。____分不符每項扣____分。3、護(hù)士進(jìn)入血液凈化室更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格洗手，病人穿病人服、換鞋。____分不符每項扣____分。4、血液透析前病人常規(guī)進(jìn)行肝功能、肝炎病原學(xué)等檢查；傳染病人安置隔離凈化區(qū)透析，固定床位、專機(jī)透析，并采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。____分傳染病人處理不當(dāng)不得分，其余每項扣____分。5、對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)。____分未執(zhí)行不得分。6、每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，疑污染或有嚴(yán)重感染病例增加采樣點(diǎn)（原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等），監(jiān)測結(jié)果超過標(biāo)準(zhǔn)值有復(fù)查。____分監(jiān)測結(jié)果不達(dá)標(biāo)扣____分，其余未按要求執(zhí)行每項扣____分。7、環(huán)境清潔衛(wèi)生、無塵，病床單元每日消毒液擦拭，地面濕式清掃_(dá)___次，清潔衛(wèi)生工具明確標(biāo)識、分開使用。____分不符每項扣____分。8、血液管路透析器、穿刺針使用后集中焚燒處理。____分未執(zhí)行不得分。9、床單、被服、病人服一人一更換，清潔、污染被服分開放置，標(biāo)識明確。____分不符每項扣____分。工作質(zhì)量____分1、合理設(shè)定透析機(jī)參數(shù)，經(jīng)常巡視，密切觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，及時處理一般故障，定時監(jiān)測生命體癥，發(fā)現(xiàn)病情變化，做到“三及時”（及時報告醫(yī)生，及時配合處理、及時準(zhǔn)確記錄）。____分現(xiàn)場檢查，與護(hù)士交談，查閱記錄，病情變化未發(fā)現(xiàn)不得分，漏記錄扣____分/次，對機(jī)器操作不熟悉扣____分。其余酌情扣分。2、護(hù)士熟悉血液透析護(hù)理常規(guī)，技術(shù)操作熟練、準(zhǔn)確，掌握常見并發(fā)癥的處理，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。____分現(xiàn)場檢查，與病人交談，提問____名護(hù)士護(hù)理常規(guī)，回答問題不全酌情扣分，違反操作規(guī)程扣____分。3、及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，記錄及時、完整。____分現(xiàn)場檢查，查閱記錄，未嚴(yán)格執(zhí)行查對不得分，漏記錄扣____分/次。4、輸血病人執(zhí)行查對及輸血監(jiān)護(hù)制度，做好輸血護(hù)理標(biāo)識。____分現(xiàn)場檢查或提問____名護(hù)士工作程序及要求，未執(zhí)行不得分，回答不全酌情扣分。5、采集檢驗(yàn)標(biāo)本嚴(yán)格查對、選擇合適容器，及時送檢，送檢確保標(biāo)本安全、完好，標(biāo)識正確。____分現(xiàn)場檢查，提問____名護(hù)士工作程序與要求，標(biāo)本采集錯誤或丟失不得分，不符每項扣____分，回答不全酌情扣分。6、積極、主動對病人進(jìn)行健康教育，介紹疾病、飲食、活動等知識，講解注意事項。____分與病人交談，驗(yàn)證宣教效果，未講解不得分，余酌情扣分。血透室工作制度1.工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時注意無菌操作。2.工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會診時，須說明去向。3.熱情接待病人，耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。4.醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，____血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。5.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。6.嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查八對，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。7.工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時處理并發(fā)癥，并做好記錄。8.科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。9.當(dāng)天完成血透機(jī)消毒清洗工作。做二班時，換班前，血透機(jī)必須經(jīng)過過氧乙酸消毒，更換床單。水處理間規(guī)章制度1.水處理間設(shè)定在清潔區(qū)。2.保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣有效消毒。____節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時關(guān)閉水源。4.注意安全，謝絕外人進(jìn)出水處理間，每天工作結(jié)束后及時關(guān)閉水泵電源，水處理間鎖門。5.根據(jù)用水量和處理水質(zhì)情況，確定每周對前處理設(shè)備的反沖頻率并記錄。6.水處理設(shè)備的脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。7.水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。8.建立“水處理設(shè)備管理、運(yùn)行、使用、維護(hù)登記本”，記錄內(nèi)容包括出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)、維修記錄及定期消毒等，對水處理設(shè)備進(jìn)行規(guī)范管理。9.建立“處理水質(zhì)量監(jiān)控登記本”，每日及每周對透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量等進(jìn)行登記。10.每月、每____月進(jìn)行水處理設(shè)備的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行化學(xué)污染物的檢測，水質(zhì)應(yīng)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-____）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。血透室患者接診制度1.建立合理、規(guī)范的透析患者接診流程。2.實(shí)行患者_(dá)___管理制度，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。3.初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。4.對于發(fā)熱的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時隔離透析，并上報院方。5.詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計劃。6.建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。7.嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。8.建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。血透室消毒隔離制度1.血液透析室分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2.血液透析室工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室。血液透析室工作用鞋一律不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液透析室。3.病人從專門的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。4.新病人首次透析前，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔____個月再進(jìn)行肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。5.乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專門的透析操作醫(yī)療車。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機(jī)器有醒目的標(biāo)識。6.在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守____部____年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。7.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。9.每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時，應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用含有效氯____mg/l的消毒液擦拭。如有血液污染到透析機(jī)表面，首先用含有效氯____mg/l消毒液的一次性抹布擦拭污染的血液并棄之，再用含有效氯____mg/l的消毒液擦拭。10.每班透析結(jié)束按廠家要求對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。11.病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周1：100含氯消毒液浸泡消毒。12.所有____管均一次性使用；傳染病人的透析器一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在____小時內(nèi)使用，超過時間必須重新預(yù)充。13.廢棄的一次性醫(yī)療垃圾分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療垃圾處理地點(diǎn)。14.治療準(zhǔn)備室、透析治療室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用1：200含氯消毒液濕式清掃_(dá)___次，每天治療結(jié)束后應(yīng)空氣消毒____小時，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風(fēng)____小時。15.血壓計袖帶、血管鉗每周用1。100含氯消毒液浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。16.工作人員應(yīng)每____年____體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度（三）感染監(jiān)控____分1、布局合理，設(shè)有普通病人、隔離病人血液凈化區(qū)，治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室分開設(shè)置。____分布局不合理扣____分，普通、隔離區(qū)未分開扣____分。2、建立健全消毒隔離制度，血液透析機(jī)一人一用一消毒，透析器、管路專人使用，按要求做好消毒復(fù)用。____分不符每項扣____分。3、護(hù)士進(jìn)入血液凈化室更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格洗手，病人穿病人服、換鞋。____分不符每項扣____分。4、血液透析前病人常規(guī)進(jìn)行肝功能、肝炎病原學(xué)等檢查；傳染病人安置隔離凈化