醫(yī)院申請納入三級醫(yī)院管理自查報告

申請納入三級醫(yī)院管理自查報告醫(yī)院建院于0年2014年我院高分通過二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審，8年以優(yōu)異的成績通過了二級甲等醫(yī)院復(fù)審。近幾年，醫(yī)院不斷對照三級醫(yī)院管理標桿，不斷提升自身建設(shè)。在省市衛(wèi)生部門的領(lǐng)導(dǎo)下，我院高度重視醫(yī)院等級評審工作，組織全院職工認真學習了《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標準《納入三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院管理評價標準《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準現(xiàn)將我院等級評審自查情況匯報如下：一、基本情況醫(yī)院占地面積10322.1積54133.2床位0國GE1.5T國GE64排128層螺旋T、美國E數(shù)字平板造影機以及彩超、電子胃腸鏡、宮腹腔鏡、心肺功能檢測儀、全自動生化儀、微量元素檢測儀等國內(nèi)外大型先進診療設(shè)備百余臺件，為疾病的精確診治提供了強有力支撐?？剖以O(shè)置：設(shè)有心血管內(nèi)科、周圍血管科、脾胃病科、兒科、口腔科、耳鼻咽喉科、中醫(yī)科、疼痛科、治未病科等22能檢查科、病理科等醫(yī)技科室共10個。重點?？疲簱碛行难芸?國家中醫(yī)藥管理局“十二五重點建設(shè)?？瓶坪颖笔≈攸c中醫(yī)?？?；骨傷科、腦病科、腎病科、婦科-石家莊市重點中醫(yī)專科。人員配置：醫(yī)院現(xiàn)有職工人，其中醫(yī)護技等衛(wèi)生技人員人，其中省級專家1人，副高及以上職稱50人，大學本科以上學歷占5生1士207人員占比6％。二、依法執(zhí)業(yè)、科學管理，不斷提高醫(yī)院的綜合水平（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)許可證》合法有效，按時校驗，法人、床位、或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時及時變更，無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《傳染病防治法《醫(yī)療機構(gòu)管理條例《醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)。嚴格按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。各科室專業(yè)名稱規(guī)范，無違法、違紀行為的發(fā)生。（二）組織機構(gòu)和管理1、我院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于%，我院實行院長管理制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。2、進一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會議并落實。3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來，我院堅持將中文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將中醫(yī)文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，不斷改善院容院貌，營造了濃厚的中醫(yī)文化氛圍?；鶎又笇?dǎo)科多年堅持定期組織走訪、義診等活動。（三）醫(yī)療與應(yīng)急管理1、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實加強了對臨床、醫(yī)技、藥學部門的質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督ICU等重點部門有專門監(jiān)管制度。2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。（四）教學與科研管理1、醫(yī)院高度重視臨床教學工作，我院承擔石家莊醫(yī)學高等?？茖W校和石家莊天使護士學校的臨床帶教工作，及周邊宋營衛(wèi)生院的進修帶教等工作。2醫(yī)院科研成果碩果累累科研課題廳市級1項；科研成果：廳、市級三等獎以上7項；發(fā)表學術(shù)論文49篇，其中全國性刊物發(fā)表37篇；地方性刊物發(fā)表12篇。（五）信息管理1、醫(yī)院重視信息化建設(shè)，成立了專門的信息化建設(shè)導(dǎo)小組和專門的信息化建設(shè)管理組織，嚴格按照衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范要求，開展我院的信息化建設(shè)工作。2、著力加強信息化建設(shè)工作，將信息化納入醫(yī)院發(fā)展（HISPACSZMR等）系統(tǒng)，優(yōu)化患者就診流程，確?；颊咝畔蚀_性、及時性共享性及安全性投資近千萬元用于以電子病歷為中心，各信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的流程再造等各方面的建設(shè)，以使就醫(yī)規(guī)范化，提高患者就醫(yī)體驗，提高工作人員工作效率，提升醫(yī)院的管理水平。三、抓醫(yī)療質(zhì)量，強化安全管理，全方位做好各項醫(yī)工作。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全醫(yī)院有健全的院、科二級質(zhì)量管理組織，組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二）實施全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和支持改進劃，認真執(zhí)行8項醫(yī)療核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風險及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。2、抓重點科室。進一步加強急診科、心血管科、心胸外科、普外科、手術(shù)室、皮膚科等重點科室的建設(shè)和管理，做到人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。2、加強全員質(zhì)量與安全教育與培訓(xùn)，開展醫(yī)務(wù)人員崗位技能與理論的定期考核，有計劃的組織醫(yī)療法規(guī)、病歷書寫規(guī)范、中醫(yī)藥相關(guān)知識、胸痛的管理、抗菌藥物與麻醉藥品安全合理使用等方面的培訓(xùn)。醫(yī)療技術(shù)人員接受了心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)后，做到了全員掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。（三）加強醫(yī)療技術(shù)準入管理1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與其功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合療科目范圍，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。嚴格診療科目許可范圍，依法執(zhí)業(yè)。2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全了醫(yī)療技術(shù)和員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3、對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應(yīng)措施，降低風險。4、嚴格規(guī)范心血管介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用行為，掌心血管介入診療技術(shù)適應(yīng)癥。5、實行手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度。（四）急診質(zhì)量與安全管理1、醫(yī)院高度重視急診急救工作。積極創(chuàng)造條件使急科專業(yè)設(shè)置、布局合理，盡最大努力做到人員相對固定，確保值班醫(yī)師勝任急救工作。2、結(jié)合我院現(xiàn)有的急診科位置特點建立我院特色的急診療程序銜接。3、保持急救設(shè)備齊全完好，確保滿足急救工作需要。4、加強急診專業(yè)醫(yī)護人員急救技能培訓(xùn)，熟練掌握種搶救技能，正確使用各種搶救設(shè)備。5、醫(yī)院建立了快速有效的急救調(diào)度流程，各臨床學能及時配合急診搶救工作。6、醫(yī)務(wù)科定期對急診工作質(zhì)量進行評估，促進其質(zhì)改進。（五）傳染病防治工作醫(yī)院配備有疫情報告專網(wǎng)，并有專職人員具體負責傳染病疫情報告工作，多年來，全部按照上級主管部門的要求對網(wǎng)絡(luò)直報的各類傳染病進行了及時報告。在石家莊市新冠疫情期間，我院積極響應(yīng)政府號召，組織醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)斗在線，得到了醫(yī)療衛(wèi)生部門的認可。（六）藥事質(zhì)量與安全1、加強藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。完善醫(yī)院藥品不良事件防范預(yù)案，建立報告制度。2、藥學部門通過不斷的改造，逐步達到布局合理，理規(guī)范能為患者提供安全及時人性化的服務(wù)我院2021年加強了對中、西藥房的改造，特別是中藥房的改造，從用面積、布局、中醫(yī)文化氛圍等方面將有很大的提升。3、扎實做好藥品供應(yīng)、使用鏈條中的質(zhì)量管理工作，確保藥品質(zhì)量安全。醫(yī)院成立藥事委管理員會，定期組織對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。建立中藥飲片采購制度，程序符合規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，醫(yī)院定期對供應(yīng)商進行評估。建立了藥品供應(yīng)保障預(yù)案、藥品質(zhì)量事件應(yīng)急處置預(yù)案、藥品不良反應(yīng)應(yīng)急管理預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案等。嚴格把好醫(yī)院藥品源頭關(guān)，確保藥品的各項安全管理工作落實到位。完善醫(yī)院藥事管理委員會的職責與任務(wù)，建立藥品管理的團隊協(xié)作機制，最大限度的確保藥品臨床使用的安全、有效。4、加強藥學隊伍專業(yè)培訓(xùn)，著力提升服務(wù)技能。（七）輸血質(zhì)量與安全管理認真執(zhí)行輸血工作的法律法規(guī)，成立了臨床輸血委員會，合理備血，具備24小時供血能力；有獨立的輸血科，無非法采供血行為；根據(jù)有關(guān)規(guī)定認真完善各項規(guī)章制度，加強人員培訓(xùn)，積極開展成分輸血；根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求認真執(zhí)行輸血審批制度簽訂輸血知情同意書，嚴格輸血適應(yīng)癥，做到科學合理輸血；完善各項登記，認真執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范儲血冰箱定期消毒并進行細菌學監(jiān)測，確保臨床輸血安全。（八）醫(yī)院感染控制工作1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院感染管理工作組織機構(gòu)健全，制度完善。院內(nèi)成立了醫(yī)院感染管理委員會，各科室建立醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，由醫(yī)院感染管理科負責感染預(yù)防與控制的管理和業(yè)務(wù)工作，人員配備合理，職責明確，工作制度健全病按照醫(yī)院感染管理辦法及上級文件精神，及時完善和補充醫(yī)院感染管理相關(guān)的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、預(yù)防控制措施等。定期召開醫(yī)院感染管理委員會，強化各級人員職責。2、重視醫(yī)院感染的質(zhì)量控制。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及各項規(guī)范，制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制標準，根據(jù)標準對各科室尤其是重點部門及重點環(huán)節(jié)進行督導(dǎo)檢查，認真督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作消毒隔離制度手衛(wèi)生規(guī)范等。3、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，調(diào)整常規(guī)工作，將醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的位點前移，開展目標性監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及多重耐藥菌監(jiān)測，保證病人住院期間醫(yī)院感染的及時診斷和有效預(yù)防及控制。4、加強對重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、血液透析室、檢驗科、等重點科室和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制。按標準要求定期對其環(huán)境、物表、工作人員手、使用中的消毒液、常規(guī)消毒滅菌器械等進行生物學監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、分析，指導(dǎo)和幫助相關(guān)科室及時整改，預(yù)防和避免醫(yī)院感染的發(fā)生。5、我院消毒供應(yīng)工作由河北省醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院東院區(qū)托管，各項流程及溯源機制完善。6、加強對各級各類人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。（九）病歷質(zhì)量管理1、不斷加強病案室的軟硬件建設(shè)，建立了病案室計算機管理系統(tǒng)。2、建立健全各項管理制度，確保病案管理工作規(guī)范、有序。3、以病歷質(zhì)量為抓手，促進醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵提升。貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善病案質(zhì)量管理機制，加強病歷的監(jiān)管力度，使病歷內(nèi)涵質(zhì)量水平在醫(yī)療核心制度的扎實落實中逐步提高。（十）護理質(zhì)量與安全管理1定期、經(jīng)常性護理質(zhì)量督查以及護理疑難問題的處理；病設(shè)有以護士長為主的質(zhì)量小組負責日常護理質(zhì)量監(jiān)控。2帶教老師制，透析室等特殊護理崗位人員培訓(xùn)準入制。3制定并落實護理質(zhì)量考核標準考核辦法和持續(xù)改進的方案。鼓勵各護理單元根據(jù)上級文件制定適合本科室的理工作制度、質(zhì)量標準，并不斷的完善更新。結(jié)合我院優(yōu)護理評優(yōu)標準，責任到人，保證基礎(chǔ)護理質(zhì)量、?？谱o理量讓病人滿意，建立了質(zhì)量檢查反饋機制。4強化護理安全管理在保證患者正確身份用藥安全、預(yù)防患者跌倒及壓瘡等方面，重點做了患者腕帶身份識別方式、加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，實施了護理不良事件報告和管理制度壓瘡報告制度建立“護理人力資源調(diào)配方案。對部分危重病患者多的科室（心血管科、急診科等）實行準雙人值班制；應(yīng)急情況的科室（U、手術(shù)室等）實行一、二線聽班制。5、為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，實了患者知情同意與隱私保護。6、加強護理人員培訓(xùn)。定期組織護理人員進行中醫(yī)、西醫(yī)、法律法規(guī)、急危重患者急救等各方面護理知識的培學習，制定并實施了新護士崗前培訓(xùn)及考核。7加強手術(shù)室的管理制定相關(guān)工作制度各崗位工作流程、操作常規(guī)。（十一）飲食與營養(yǎng)治療醫(yī)院設(shè)置營養(yǎng)科，并配備有相關(guān)資質(zhì)人員從事營養(yǎng)科工作。臨床工作中以醫(yī)囑為依據(jù)對患者進行飲食健康指導(dǎo)，符合法律法規(guī)和衛(wèi)生操作規(guī)程。醫(yī)院逐步改善了病人的就餐環(huán)境為飲食營養(yǎng)治療夯實了基礎(chǔ)醫(yī)院還專門開放了