小兒遺尿癥(部編)課件

小兒遺尿癥廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎內(nèi)科鄧會(huì)英遺尿癥定義遺尿癥（尿床）：是指患兒達(dá)自主排尿的年齡后仍不能自主而是隨意排尿。臨床多指5歲以后的兒童在夜間不能從睡眠中醒來而發(fā)生無意識(shí)的排尿現(xiàn)象,每周達(dá)2次或2次以上?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性遺尿。其中屬原發(fā)性遺尿?yàn)?9%,繼發(fā)性為31%,男多于女。原發(fā)性遺尿：占大多數(shù)患兒，一般無器官性疾病，是由于膀胱控制排尿的功能發(fā)育不良所致。患兒持續(xù)發(fā)生，從未有6個(gè)月以上不尿床的。

繼發(fā)性遺尿：遺尿停止至少6個(gè)月以上后再次出現(xiàn)的夜間遺尿。大多伴有相關(guān)的器質(zhì)性病變。如繼發(fā)于膀胱、全身疾病、精神創(chuàng)傷或行為問題等疾病。發(fā)病概況3歲為50%,5～7歲為11.2%，9-10歲1.5%-5%，15歲1-2%。每年的自我緩解率為15％，夜間遺尿癥發(fā)病率隨年齡增長而下降。但不能緩解的患兒其遺尿嚴(yán)重性隨年齡增加而加重。約0.5%-2%兒童癥狀持續(xù)至成人。

5對(duì)于兒童來說，尿床是僅此于父母離婚和吵架的第三大創(chuàng)傷性事件。爸爸媽媽絕不能對(duì)此掉以輕心?；剂诉z尿癥必須及早治療，否則會(huì)影響孩子的一生。長期尿床會(huì)對(duì)孩子的生理和心理產(chǎn)生極大的危害?；純喝菀壮霈F(xiàn)性格孤僻、內(nèi)向、敏感，缺乏自信、害怕與人交往、恐懼集體生活等心理疾病和行為異常，嚴(yán)重影響到孩子的日常生活和學(xué)習(xí)。遺尿癥(尿床)的危害遺尿癥病因遺尿病因復(fù)雜：

繼發(fā)因素：糖尿病脊柱裂尿崩癥

器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

器質(zhì)性泌尿系統(tǒng)疾病精神創(chuàng)傷或行為問題

PNE病因膀胱功能障礙中樞覺醒障礙ADH分泌不足遺傳因素

PNE由多種因素綜合作用所致ADH分泌節(jié)律的成熟障礙

◆

正常兒童夜間23.00--04.00有ADH分泌高峰，使夜間尿量少于白天?！鬚NE沒有夜間ADH分泌高峰，致使夜間尿量產(chǎn)生過多?！鬚NE兒童可能沒有ADH夜間分泌不足，但存在ADH受體和信號(hào)傳導(dǎo)途徑缺陷。二、覺醒障礙與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲

PNE患兒的覺醒界值比正常兒童高，發(fā)生遺尿時(shí)無覺醒功能。

傳入通道——發(fā)育延遲使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)膀胱充盈的刺激不敏感，當(dāng)膀胱充盈到功能性容量時(shí)，患兒不能覺醒。傳出通道——發(fā)育延遲使中樞對(duì)膀胱的控制能力減弱，導(dǎo)致膀胱逼尿肌不穩(wěn)定收縮。兩條通路發(fā)育延遲都容易激發(fā)排尿反射。

膀胱功能失常包括功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌過度活躍◆PNE進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，約50%的患兒有膀胱功能容量（FBC）減少、逼尿肌興奮性增高、應(yīng)性降低?！鬎BC減少（小膀胱）：FBC≤正常值的50%

◆排尿時(shí)括約肌和逼尿肌不協(xié)調(diào)，日間出現(xiàn)尿頻，夜間膀胱不穩(wěn)定收縮，膀胱容量少而導(dǎo)致遺尿。常見是進(jìn)行不適當(dāng)或不合適大小便訓(xùn)練，會(huì)逐漸損害孩子嘗試膀胱控制的能力，而訓(xùn)練不當(dāng)?shù)男睦韷毫Τ霈F(xiàn)在幼兒期會(huì)損害兒童建立膀胱控制能力睡中覺醒障礙：遺尿患兒另一主要表現(xiàn)為睡眠深不易醒?；純?jiǎn)拘呀缰蹈?，發(fā)生遺尿時(shí)無覺醒功能。大腦皮層對(duì)膀胱充盈不敏感，不能覺醒自覺排尿，或大腦皮層對(duì)膀胱控制能力減弱，膀胱自主收縮而產(chǎn)生遺尿。

遺尿癥的遺傳

如果父母小時(shí)候患過遺尿癥，那么孩子有70%的幾率也會(huì)患有此癥。13一旦患病，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院的夜遺尿門診接受治療，最好在學(xué)齡前開始，對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估，明確病因，選擇最合適的治療策略”。家長應(yīng)特別注意的是避免說教、訓(xùn)斥以及在人前提起孩子尿床的話題，以免刺激孩子的感情。發(fā)現(xiàn)孩子遺尿癥（尿床），家長該如何處理治療心理行為綜合治療藥物治療遺尿警報(bào)15不適合小兒遺尿的食品:1、涼性及利尿的食物：如白蘿卜、冬瓜、西洋菜、涼瓜、蓮藕湯、木瓜等。特別不能喝二十四味涼茶，或其它涼茶。2、多糖的零食：巧克力、桔子、西瓜、葡萄等。3、辛辣有刺激性食物：辣椒、大蒜、咖啡等。4、有利尿作用的食品：玉米、赤豆、綠豆、鯉魚等。飲食注意飲食注意適合小兒遺尿的食品：1、優(yōu)質(zhì)蛋白類食物:如雞、鴨、魚、肉、豆制品、奶制品。2、溫補(bǔ)脾腎的食品：糯米、山藥、韭菜、黑芝麻、桂圓、銀耳、扁豆。生活指導(dǎo)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣能幫助減少發(fā)?。喊滋於嗪人聿蜁r(shí)間不易過晚喝湯不能太咸以免過渴致飲水增加睡前不吃含汁液較多水果睡前排尿睡前適當(dāng)鼓勵(lì)和提醒，減少依賴性，培養(yǎng)患兒獨(dú)立性等

生活指導(dǎo)便秘治療：平衡飲食(包括全麥、水果和蔬菜)也是治療便秘的部分，足夠水分。淀粉特別是山梨醇(在梨及蘋果等果汁中含量較高)能增加大便次數(shù)及大便中的水分。定時(shí)排便，飯后半小時(shí)內(nèi)排便5-10分鐘。使用瀉藥（大劑量礦物油、聚乙二醇、氫氧化鎂、枸櫞酸鎂、乳果糖、山梨醇、番瀉葉、雙醋苯啶等瀉藥同時(shí)服葡甘露聚糖，對(duì)便秘治療也有益處。，生活指導(dǎo)局部衛(wèi)生：反復(fù)外陰炎和瘙癢，尿頻，包莖，包皮長需及時(shí)處理生活指導(dǎo)

白天不要玩的太累、中午盡量要午睡。父母不能因?yàn)槟虼踩ヘ?zé)罵、歧視、懲罰患兒。盡量消除患兒愧疚、自卑心理。減輕其心理壓力。適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化：激發(fā)患兒積極參與治療的欲望，鼓舞其信心，具體做法為：一張記錄每天遺尿的圖表及各色粘紙;如果患兒連續(xù)3天不遺尿,就得到紅色的粘紙,連續(xù)6天不遺尿,就能得到金色的粘紙,同時(shí)也得到一件他(她)所稱心的獎(jiǎng)品。21治療循證等級(jí)推薦力度藥物治療抗利尿劑(去氨加壓素)1A去氨加壓素+警報(bào)器聯(lián)合治療1A三環(huán)類抗抑郁劑1C(心臟毒性)抗膽堿能藥物2B條件治療警報(bào)器1A干床訓(xùn)練2D喚醒訓(xùn)練3CICI對(duì)夜間遺尿癥的治療推薦Tekguletal.In:Incontinence.4thInternationalConsultationonIncontinence(ICI).Abramsetal(eds)200822去氨加壓素是唯一獲ICI（國際尿失禁咨詢委員會(huì)）和EAU/ESPU（歐洲泌尿協(xié)會(huì)/歐洲兒科泌尿協(xié)會(huì)）推薦的證據(jù)等級(jí)1級(jí)的A類治療藥物去氨加壓素（彌凝）作為一線治療推薦藥物治療

抗利尿激素(DDAVP,彌凝）：1.原理：作用于腎集合管發(fā)揮抗利尿作用，亦可作為一種攜帶串聯(lián)信號(hào)的中樞神經(jīng)遞質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.適應(yīng)人群：夜間抗利尿激素不足、夜尿多遺尿癥患者。3.用法：鼻吸20～40μg/次和睡前口服100～200μg/次，療程3－6月。DDAVP(彌凝)4.有效率：50－80％。5.

特點(diǎn):起效快但部分患兒復(fù)發(fā)。6.副作用：鼻吸患者鼻部刺激、鼻出血;同時(shí)還有虛胖、頭疼、嘔吐和水中毒等并發(fā)癥，且高血壓和腎功能不正常者不能使用。

25逐步停藥可以維持去氨加壓素的療效74.5%患者在逐步停藥（采用逐步延長給藥間隔時(shí)間）后10周維持無夜遺尿1逐步減少劑量也可能有效2去氨加壓素的結(jié)構(gòu)性（逐步）停藥有助于維持療效1.Butleretal.JUrol2001;166:2463–2466;2.Riccabonaetal.BrJUrol1998;81(suppl3):24–2526部分指南指出對(duì)于一線單藥治療效果不佳的時(shí)候聯(lián)合用藥顯示出一定的療效1–3去氨加壓素聯(lián)合其他藥物治療可能對(duì)于難治性單藥治療或者有著復(fù)雜混合病因的患者有效1–5聯(lián)合藥物治療不是最基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健方案根據(jù)患者病情，可能的聯(lián)合去氨加壓素的治療藥物包括抗副交感神經(jīng)興奮性藥物如奧昔布寧（尿多靈）作為第一選擇，如果患者仍然難治，可以使用丙咪嗪（一種抗抑郁劑）一線治療無效時(shí)怎么辦？聯(lián)合治療。1.NICEClinicalGuidelineCentre2010.Availablefrom.

;2.Nevéusetal.JUrol2010;183:441–447;

3.VandeWalleetal.Eur

JPediatr2012;DOI:10.1007/s00431-012-1687-7;4.Lottmann&Alova.IntJClinPract2007;61(suppl155):8–16;5.Alloussietal.JPediatrUrol2011;7:10–20藥物治療（奧昔布寧）抗膽堿能藥:奧昔布寧（尿多靈）1.原理：能解除膀胱平滑肌痙攣,松馳逼尿肌,減少其收縮頻率2.適應(yīng)人群：合并有不穩(wěn)定膀胱的遺尿癥的患兒3.用法：15mg/d，連續(xù)用藥1個(gè)月以上藥物治療（奧昔布寧）4.有效率：60－80％。5.

特點(diǎn):起效快但復(fù)發(fā)率高。6.副作用：口干、面紅、便秘等7.目前市面上少見，價(jià)格貴

藥物治療（丙咪嗪）三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪1.原理：能刺激大腦皮層,使患兒容易喚醒而起床排尿；對(duì)膀胱具有抗膽堿能作用，擴(kuò)大膀胱容量；可增加垂體后葉抗利尿激素的分泌,減少尿量。2.用法：6～8歲患兒睡前1～2h服25mg,較大兒童服50mg,反應(yīng)良好者服藥1周可見效,一般療程為6個(gè)月,然后逐漸減量,若無復(fù)發(fā)停藥藥物治療（丙咪嗪）4.有效率：30％～70％。5.

特點(diǎn):起效快但復(fù)發(fā)率高。6.副作用：副作用明顯多，常見的輕度副作用包括焦慮、失眠、口干、惡心,如服藥過量可引起心律不齊、低血壓、抽搐,更重要的是丙咪嗪可致心臟驟停,甚至死亡,故應(yīng)由父母嚴(yán)管藥物,監(jiān)視、指導(dǎo)患兒服藥。7.目前少用。

遺尿警報(bào)

讓患兒睡在一個(gè)特制的床單上,床單內(nèi)放著分別用紗布包好的兩個(gè)電極,電極的一端與電鈴或報(bào)警器連結(jié),另一端與電池連結(jié)。當(dāng)患兒遺尿時(shí),少量尿液使紗布潮濕而導(dǎo)電,并使電路接通,發(fā)出鈴聲或報(bào)警聲喚醒患兒起床排尿,經(jīng)反復(fù)應(yīng)用和適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)賞后,患兒睡眠中尿床逐漸減少,直至膀胱充盈時(shí)會(huì)自動(dòng)起床排尿。遺尿警報(bào)原理：是條件反射：通過這個(gè)連續(xù)不斷的刺激,使兒童逐漸改善排尿,它包括開始意識(shí)到需要排尿,因?yàn)槟蛞舛詣?dòng)醒來及自己控制外部括約肌以延緩膀胱排空。

特點(diǎn)：治療歷史悠久,相對(duì)高成功率和低復(fù)發(fā)率,直至今日仍是最佳的治療選擇之一。遺尿警報(bào)

用法：報(bào)警器通常需使用4～8周,出現(xiàn)療效后,每周給予鞏固治療1～2次。

缺點(diǎn)：遺尿后才發(fā)出警報(bào),不能迅速見效,同時(shí)夜間影響他人的休息。干床訓(xùn)練

喚醒訓(xùn)練：方法一：通過尿床日記等途徑父母掌握患兒遺尿規(guī)律，在尚未尿床前親自或鬧鐘喚醒小兒，令其排尿，經(jīng)多次反復(fù)訓(xùn)練，終而使其能自覺