醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理規(guī)范

DB330522/T067—2017

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的術(shù)語和定義、管理要求、服務(wù)內(nèi)容與要求、服務(wù)評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于長(zhǎng)興縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本

文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB15630消防安全標(biāo)志設(shè)置要求

GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

GB/T10001.1公共信息圖形符號(hào)第一部分：通用符號(hào)

GB/T27306食品安全管理體系餐飲業(yè)要求

JGJ122老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范

MZ008老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

MZ/T032養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理

MZ/T039老年人能力評(píng)估

SB/T10944居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范

WS308醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理

DB33/T828.5社會(huì)單位消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指南第5部分:醫(yī)院、養(yǎng)老院、福利院、幼兒

園

DB33/T926養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理規(guī)范

建標(biāo)[2010]144號(hào)老年養(yǎng)護(hù)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

老年人

60周歲及以上的人。

3.2

自理老年人

日常生活行為完全自理，不依賴他人護(hù)理的老年人。

3.3

1

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介助老年人

日常生活行為需要部分幫助或需要介助設(shè)施器具的老年人。

3.4

介護(hù)老年人

日常生活行為依賴他人護(hù)理的老年人。

3.5

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

以延長(zhǎng)老年人生命周期、提高生活質(zhì)量，滿足老年人生活服務(wù)需求，運(yùn)用相應(yīng)的場(chǎng)地、專業(yè)設(shè)

施設(shè)備和專業(yè)人員，提供涵蓋生活照護(hù)、適度醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

3.6

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)

護(hù)理床位達(dá)到60%以上，以《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基本標(biāo)準(zhǔn)》為基本設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，配備專業(yè)醫(yī)護(hù)

人員、護(hù)理人員和專業(yè)設(shè)備，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

4管理要求

4.1機(jī)構(gòu)基本要求

4.1.1應(yīng)具備有效的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書和企事業(yè)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)法人資格，并懸掛在醒目的地方。

4.1.2應(yīng)符合《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》和MZ008的規(guī)定，并取得民政部門

的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證。

4.1.3應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，并取得衛(wèi)生行政部門

的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

4.1.4應(yīng)符合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，符合國(guó)家環(huán)境保護(hù)、消防安全、衛(wèi)生防疫等要求，基本

生活用房、設(shè)施設(shè)備和活動(dòng)場(chǎng)地應(yīng)與其業(yè)務(wù)范圍相適應(yīng)。

4.1.5應(yīng)具有與開展服務(wù)項(xiàng)目相適應(yīng)的管理和服務(wù)人員，并按DB33/T926要求配備養(yǎng)老護(hù)理人員、專

業(yè)技術(shù)人員和服務(wù)人員。

4.1.6應(yīng)公示執(zhí)業(yè)證照、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、服務(wù)承諾。

4.2安全管理要求

4.2.1消防管理應(yīng)符合WS308和DB33/T828.5的要求。

4.2.2衛(wèi)生防疫管理應(yīng)符合《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的要求。

4.2.3食品安全管理應(yīng)符合GB/T27306的要求。

4.2.4應(yīng)對(duì)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的全過程中的各種事故的防范、突發(fā)事件的處理、日常服務(wù)過程監(jiān)控等

事項(xiàng)的管理，符合MZ/T032的要求。

4.2.5建立醫(yī)療事故、院內(nèi)感染爆發(fā)、危機(jī)發(fā)生等報(bào)告制度。醫(yī)療事故的預(yù)防和處理應(yīng)按照《醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例》第二章執(zhí)行，建立危機(jī)處理預(yù)案。

2

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4.2.6醫(yī)用廢棄物處理應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》第二章、第三章和《醫(yī)療廢物分類目錄》執(zhí)行。

4.3制度建設(shè)要求

4.3.1建立工作人員招錄、培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲、辭退等管理制度，簽訂聘用合同或者勞動(dòng)合同，并建

有工作人員的人事檔案。

4.3.2應(yīng)制定服務(wù)提供規(guī)范，規(guī)定每個(gè)工作環(huán)節(jié)中的內(nèi)容，將服務(wù)提供過程按步驟劃分成各個(gè)工作環(huán)

節(jié)，確定各類服務(wù)過程中的接口，不應(yīng)留有空白或空缺。

4.3.3建立財(cái)務(wù)管理制度，各類開支項(xiàng)目清楚，憑證、賬簿符合財(cái)務(wù)規(guī)定。

4.3.4建立入住老年人檔案，應(yīng)包括入院協(xié)議書、評(píng)估報(bào)告、健康檢查資料、身份證、戶口簿復(fù)印件、

老年人照片及法定監(jiān)護(hù)人等與老年人有關(guān)的資料并長(zhǎng)期保存。機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)入院老年人的個(gè)人資料予以保

密。

4.3.5應(yīng)制定投訴處理規(guī)范，明確服務(wù)投訴的處理程序，收集、調(diào)查、協(xié)調(diào)、有效解決服務(wù)質(zhì)量爭(zhēng)議。

4.3.6應(yīng)制定消防安全、食品安全、衛(wèi)生防疫等安全管理制度，有各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

4.3.7應(yīng)制定提供醫(yī)療保健服務(wù)的流程或程序及保障醫(yī)療安全的具體措施，有國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療

技術(shù)操作規(guī)范。

4.3.8應(yīng)保留提供服務(wù)的文件和記錄，記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，責(zé)任人簽章完整。

4.3.9每年至少開展1次服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查。

4.4人員管理要求

4.4.1工作人員在工作時(shí)間內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一著裝、佩證上崗。

4.4.2提供老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人員應(yīng)按相關(guān)規(guī)定持證上崗，并掌握相應(yīng)的知識(shí)和技能。各類專業(yè)技

術(shù)人員應(yīng)建立專業(yè)技術(shù)檔案，定期參加繼續(xù)教育培訓(xùn)。

4.4.3執(zhí)業(yè)醫(yī)生應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求，注冊(cè)護(hù)士應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)護(hù)

士管理辦法》的要求。

4.4.4應(yīng)配備2名及以上執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師至

少配備1名注冊(cè)護(hù)士。

4.4.5應(yīng)具備1名及以上康復(fù)技師、助理營(yíng)養(yǎng)師、助理社會(huì)工作師。

4.4.6養(yǎng)老護(hù)理人員與自理老人配備比例不得低于1：10，與介助老人配備比例不得低于1：6，與介

護(hù)老年人配備比例不得低于1：3。

4.5設(shè)施設(shè)備要求

4.5.1公共區(qū)域

4.5.1.1應(yīng)配有和其服務(wù)范圍相適應(yīng)的場(chǎng)地規(guī)模，機(jī)構(gòu)建筑及老年人居室符合JGJ122和建標(biāo)

[2010]144號(hào)的要求。

4.5.1.2應(yīng)充分考慮老年人活動(dòng)需求建設(shè)無障礙設(shè)施，符合GB50763的要求。

4.5.1.3公共標(biāo)識(shí)設(shè)置應(yīng)符合GB/T10001.1的規(guī)定。應(yīng)有防滑、防跌及消防等安全輔助設(shè)施標(biāo)志，消

防設(shè)施標(biāo)志應(yīng)符合GB15630的要求。

4.5.2醫(yī)療康復(fù)

4.5.2.1基本設(shè)備

3

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應(yīng)配置診斷床、聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、心電圖機(jī)、觀片燈、體重身高計(jì)、血糖儀、出診箱、

治療推車、急救箱、供氧設(shè)備、電冰箱、脈枕、針灸器具、火罐、必要的消毒滅菌設(shè)施、藥品柜、

檔案柜、電腦及打印設(shè)備、電話等通訊設(shè)備、健康教育影像設(shè)備。

宜配置呼叫裝置、呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器或吸痰裝置、氣墊床或具有防治壓瘡功能的床墊、X光

機(jī)、B超、血尿分析儀、生化分析儀、心臟除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管設(shè)備、呼吸器搶救車等。

4.5.2.2康復(fù)治療專業(yè)設(shè)備

宜配置與收治對(duì)象康復(fù)需求相適應(yīng)的運(yùn)動(dòng)治療、物理治療和作業(yè)治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療設(shè)備，如

電動(dòng)站立床、肋木、肩梯、姿勢(shì)矯正鏡、復(fù)式墻拉力器、輪滑吊環(huán)訓(xùn)練器、中頻治療儀、針灸、火

罐、中藥煎藥機(jī)等。

4.5.2.3康復(fù)輔具

宜配置以下老年人康復(fù)輔具：

——移動(dòng)類輔具：四角拐、輪椅、助行器、樓梯爬升座椅、助力轉(zhuǎn)移推車、移動(dòng)式吊臂等；

——衛(wèi)浴類輔具：洗澡椅、洗澡床、安全抓桿等，安全抓桿應(yīng)符合GB50763的要求；

——護(hù)理類輔具：護(hù)理床、家用吸氧機(jī)等；

——環(huán)境調(diào)節(jié)類輔具：空氣清新劑、濕度調(diào)解器等；

——其它類輔具：功率自行車、平行杠、跑步機(jī)等。

5服務(wù)內(nèi)容與要求

5.1入院評(píng)估

5.1.1評(píng)估內(nèi)容

基本資料、疾病史以及老年人能力，包括：

——生活自理能力：根據(jù)國(guó)際通用的巴氏量表等評(píng)估工具,包括完成進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大

小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等日常活動(dòng)的基本動(dòng)作和技巧；

——精神狀況：應(yīng)包括認(rèn)知、情感和意志行為各方面的信息，還應(yīng)包括自殺、傷人等需要特別注意

的心理和行為問題的信息，可使用精神衛(wèi)生評(píng)定量表；

——感知活動(dòng)：應(yīng)包括言語、視力、聽力等溝通能力的信息，還應(yīng)包括完成進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等日常

功能活動(dòng)的信息，應(yīng)注明眼鏡、助聽器、拐杖等輔助器具的使用情況；

——社會(huì)參與功能：應(yīng)包括社會(huì)活動(dòng)的參與程度、自身感受、社會(huì)支持和社會(huì)評(píng)價(jià)等情況，可使用

精神衛(wèi)生評(píng)定量表；

——其他：對(duì)壓瘡、噎食、跌倒、走失和自殺等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估。

5.1.2評(píng)估要求

5.1.2.1入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行老年人能力評(píng)估，評(píng)估可以分段、分次進(jìn)行，可由不同的評(píng)估員完成，入院評(píng)

估應(yīng)在一周內(nèi)完成。

5.1.2.2根據(jù)入院老年人的身體狀況，按照MZ/T039要求進(jìn)行系統(tǒng)的疾病診斷和能力評(píng)估，根據(jù)身體

評(píng)估和老年人能力評(píng)估等級(jí)，作為分級(jí)服務(wù)的依據(jù)。評(píng)估內(nèi)容可參考附錄A、附錄B、附錄C、附錄D。

5.1.2.3評(píng)估服務(wù)應(yīng)由中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，評(píng)估結(jié)果須由評(píng)估人員簽字確認(rèn)。

5.2入院協(xié)議

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應(yīng)與入住老年人或者家屬（監(jiān)護(hù)人）簽訂具有法律效應(yīng)的服務(wù)協(xié)議，符合SB/T10944的要求。

主要內(nèi)容包括：

——服務(wù)機(jī)構(gòu)的名稱、住所、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式；

——老年人及家屬（監(jiān)護(hù)人）和老年人指定的經(jīng)常聯(lián)系人的姓名、住址、身份證明、聯(lián)系方式；

——服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式；

——收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用支付方式；

——服務(wù)期限和地點(diǎn)；

——當(dāng)事人的權(quán)利和義務(wù)；

——協(xié)議變更、解除與終止的條件；

——違約責(zé)任；

——意外傷害責(zé)任認(rèn)定和爭(zhēng)議解決方式；

——當(dāng)事人協(xié)商一致的其他內(nèi)容。

5.3生活照料服務(wù)

5.3.1服務(wù)內(nèi)容主要包括老年人的晨晚間照料、清潔衛(wèi)生、居室整理、飲食照料、排泄照料等，可根

據(jù)老年人的需求及老年醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行調(diào)整。

5.3.2服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合MZ008和DB33/T926的要求。

5.4醫(yī)療保健服務(wù)

5.4.1應(yīng)為入住老年人提供長(zhǎng)期基本醫(yī)療、健康管理、健康促進(jìn)等服務(wù)。

5.4.2醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)定期查房巡診，每天1次。

5.4.3護(hù)士應(yīng)定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，查看皮膚、肢體情況。

5.4.4護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)對(duì)介護(hù)老年人進(jìn)行身體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，協(xié)助老人做好按時(shí)服藥工作。

5.4.5營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)入住老年人身體情況，按照膳食營(yíng)養(yǎng)要求設(shè)計(jì)流食、低糖、低鹽等特殊需求營(yíng)養(yǎng)餐

譜。

5.4.6醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保健服務(wù)前應(yīng)得到老年人或監(jiān)護(hù)人的確認(rèn)，并定期與老年人或監(jiān)護(hù)人溝通，以確

保老年人醫(yī)療保健服務(wù)需求得到滿足并有記錄。

5.4.7入住老年人體檢每年不得低于1次。

5.4.8應(yīng)為老年人建立健康檔案，提供老年專科醫(yī)療保健，維持或改善老年人身心狀態(tài)，減輕病痛，

做好老年人常見病、多發(fā)病、慢性非傳染性疾病的診斷、治療、預(yù)防和院前急救工作和轉(zhuǎn)院工作，為臨

終老年人提供醫(yī)療和關(guān)懷服務(wù)。

5.4.9定期組織老年人健康教育、自我保健、自我護(hù)理、常見病、多發(fā)病的自我防治以及老年?duì)I養(yǎng)學(xué)

等內(nèi)容的學(xué)習(xí)活動(dòng)。

5.5康復(fù)護(hù)理服務(wù)

5.5.1康復(fù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、理療康復(fù)、作業(yè)康復(fù)、傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等，由康復(fù)技師安排

各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

5.5.2應(yīng)根據(jù)入住老年人能力評(píng)估結(jié)果，對(duì)其實(shí)行分類管理，為每位老年人制定康復(fù)計(jì)劃，每周組織

老年人開展3次及以上康復(fù)活動(dòng)。

5.5.3應(yīng)與老年人或監(jiān)護(hù)人確認(rèn)需要提供老年康復(fù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容。

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5.5.4對(duì)老年人異常生命體征、病情變化、特殊心理變化、重大社會(huì)家庭變化、服務(wù)范圍的調(diào)整及時(shí)

記錄，保留提供服務(wù)的文件及書寫記錄。

5.6轉(zhuǎn)診服務(wù)

5.6.1轉(zhuǎn)診條件

以下幾種情形的老年人符合轉(zhuǎn)診：

——患有急危病癥，老年醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)難以處理；

——患有各類傳染病；

——疾病治療超出老年醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)科目；

——因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的老年人；

——需要去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查診斷的老年人。

5.6.2轉(zhuǎn)診要求

5.6.2.1遵循自愿原則，充分尊重老年人及其家屬的意愿。

5.6.2.2應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院建立高效、暢通的綠色通道，節(jié)約轉(zhuǎn)診時(shí)間。

5.6.2.3應(yīng)具備一定搶救能力，在轉(zhuǎn)診過程中，必要時(shí)可采取搶救措施。

5.7臨終關(guān)懷

5.7.1有針對(duì)性地對(duì)老年人進(jìn)行疏導(dǎo)和護(hù)理。通過護(hù)理手段，最大限度的消除老年人精神、肉體上痛

苦，穩(wěn)定情緒，讓老年人在親切、溫馨壞境中有尊嚴(yán)地離開人世。

5.7.2為老年人及其家屬創(chuàng)造交流和保護(hù)隱私的環(huán)境。

5.7.3應(yīng)注意傾聽家屬的感覺，向家屬介紹老年人的情況以及給予實(shí)施的護(hù)理措施。

5.7.4盡量滿足臨終老年人提出的合理要求。

6服務(wù)評(píng)價(jià)

6.1評(píng)價(jià)原則

6.1.1堅(jiān)持以事實(shí)和客觀證據(jù)為判定依據(jù)的原則；

6.1.2堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際對(duì)照的原則；

6.1.3堅(jiān)持獨(dú)立、公正、效率的原則。

6.2評(píng)價(jià)的依據(jù)

6.2.1評(píng)價(jià)應(yīng)符合法律、法規(guī)以及相關(guān)的國(guó)家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)。

6.2.2評(píng)價(jià)應(yīng)符合機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)宗旨、目標(biāo)。

6.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括：

——提供服務(wù)完成率100%；

——顧客滿意率≥90％；

——從業(yè)人員技術(shù)操作合格率≥90％；

6

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——各種記錄合格率≥90％；

——老年人每年體檢率100%；

——各種在用設(shè)備完好率≥95％；

——Ⅱ度壓瘡發(fā)生率0；

——食物中毒發(fā)生率0；

——院內(nèi)感染發(fā)生率≤15％。

6.4評(píng)價(jià)方法

6.4.1評(píng)價(jià)一般采用整體評(píng)價(jià)的方法，由縣民政主管部門會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）等部門，也可委托

第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，每年至少一次對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。

6.4.2評(píng)價(jià)應(yīng)通過評(píng)價(jià)人員觀察、提問、聽對(duì)方陳述、檢查、比對(duì)等獲取客觀證據(jù)的方式進(jìn)行。

6.4.3根據(jù)檢查記錄表和評(píng)分表的評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)不符合要求的項(xiàng)目制定糾正和預(yù)防措施，并跟蹤實(shí)施

和改進(jìn)。

6.5評(píng)價(jià)程序

評(píng)價(jià)活動(dòng)按以下程序進(jìn)行：

——制定評(píng)價(jià)計(jì)劃；

——成立評(píng)價(jià)小組；

——評(píng)價(jià)準(zhǔn)備；

——評(píng)價(jià)實(shí)施；

——編寫評(píng)價(jià)報(bào)告；

——評(píng)價(jià)結(jié)果處置，考核獎(jiǎng)懲。

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AA

附錄A

（資料性附錄）

老年人能力評(píng)估基本信息表

評(píng)估基本信息見表A.1。

表A.1評(píng)估基本信息

A.1.1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□

A.1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日

1接受服務(wù)前初評(píng)2接受服務(wù)好哦的常規(guī)評(píng)估

A.1.1評(píng)估原因

3狀況發(fā)生變化后的及時(shí)評(píng)估4因評(píng)估結(jié)構(gòu)有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)□

被評(píng)估者的基本信息見表A.2。

表A.2被評(píng)估者的基本信息

A.2.1姓名

A.2.2性別1男2女□

A.2.3出生年月□□□□年□□月□□日

A.2.4身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.2.5社?？ㄌ?hào)□□□□□□□□□

A.2.6民族1漢族2少數(shù)民族_________________□

A.2.7文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□

A.2.8宗教信仰0無1有______________□

A.2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□

1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹

A.2.10居住情況

居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

A.2.11醫(yī)療費(fèi)用支付方式4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他_____□/□/□/

□

A.2.12經(jīng)濟(jì)來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼_____□/□/□/□

A.2.13.1癡呆0無1輕度2中度3重度□

A.2.13

0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障

疾病診A.2.13.2精神疾病

礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□

斷

A.2.13.3慢性疾病

A.2.14.1跌倒0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□

A.2.14A.2.14.2走失0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□

近30

A.2.14.3噎食0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□

天內(nèi)意

A.2.14.4自殺0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上□

外事件

A.2.14.5其他

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信息提供者及聯(lián)系人信息見表A.3。

表A.3信息提供者及聯(lián)系人信息

A.3.1信息提供者的姓名

A.3.2信息提供者與老人的關(guān)系1配偶1子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他_______□

A.3.3聯(lián)系人姓名

A.3.4聯(lián)系人電話

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BB

附錄B

（資料性附錄）

老年人能力評(píng)估

日常生活活動(dòng)評(píng)估見表B.1。

B.1日常生活活動(dòng)評(píng)估表

B.1.1進(jìn)食：指用餐具10分,可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

將食物由容器送到口

□分5分,需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

中、咀嚼、吞咽等過

程0分,需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管

5分,準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程

B.1.2洗澡□分

0分,在洗澡過程中需他人幫助

B.1.3修飾：指洗臉、5分,可自己獨(dú)立完成

□分

刷牙、梳頭、刮臉等0分,需他人幫助

B.1.4穿衣：指穿脫衣10分,可獨(dú)立完成

服、系扣、拉拉鏈、□分5分,需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）

穿脫鞋襪、系鞋帶0分,需極大幫助或完全依賴他人

10分,可控制大便

B.1.5大便控制□分5分,偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分,完全失控

10分,可控制小便

B.1.6小便控制□分5分,偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分,完全失控，或留置導(dǎo)尿管

B.1.7如廁：包括去廁10分,可獨(dú)立完成

所、解開衣褲、擦凈、□分5分,需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

整理衣褲、沖水0分,需極大幫助或完全依賴他人

15分,可獨(dú)立完成

10分,需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

B.1.8床椅轉(zhuǎn)移□分

5分,需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分,完全依賴他人

15分,可獨(dú)立在平地上行走45m

10分,需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定

程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）

B.1.9平地行走□分

5分,需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大

程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）

0分，完全依賴他人

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表B.1日常生活活動(dòng)評(píng)估表（續(xù)）

10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）

B.1.10上下樓梯□分5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

0分，需極大幫助或完全依賴他人

B.1．11日常生活活動(dòng)總分□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

0能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65-95分

B.1日常生活活動(dòng)分級(jí)□級(jí)

2中度受損：總分45-60分

3重度受損：總分≤40分

精神狀態(tài)評(píng)估見表B.2。

B.2精神狀態(tài)評(píng)估表

“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國(guó)旗

(1)畫鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”

測(cè)驗(yàn)

B.2.1認(rèn)知功能

(2)回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”

答：_______、________、________（不必按順序）

0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個(gè)詞

評(píng)分

1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個(gè)詞

□分2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、

語言威脅、尖叫）

B.2.2攻擊行為□分

1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為

0分，無

B.2.3抑郁癥狀□分1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)

2分，有自殺念頭或自殺行為

B.2.4精神狀態(tài)總

□分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

分

0能力完好：總分為0分

1輕度受損：總分為1分

B.2精神狀態(tài)分級(jí)□級(jí)

2中度受損：總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

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感知覺與溝通評(píng)估見表B.3。

B.3感知覺與溝通評(píng)估表

0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺

1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，

并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

B.3.1意識(shí)水平□分2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的

意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺

激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

B.3.2視力：若平0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

日帶老花鏡或近

□分2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

視鏡，應(yīng)在佩戴眼

3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀

鏡的情況下評(píng)估4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

B.3.3聽力：若平0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音

1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清

時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)

□分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到

在佩戴助聽器的

3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見

情況下評(píng)估4分，完全聽不見

0分，無困難，能與他人正常溝通和交流

B.3.4溝通交流:1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助

□分

包括非語言溝通2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話

0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1，溝通評(píng)為0

1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2，或溝通評(píng)為1

A.3感知覺與溝通2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2；或嗜

□級(jí)

分級(jí)睡，視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下

3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；

或昏睡/昏迷

社會(huì)參與評(píng)估見表B.4。

B.4社會(huì)參與評(píng)估表

0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做

飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)

1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理

B.4.1生活能力□分

2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助

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表B.4社會(huì)參與評(píng)估表（續(xù)）

0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

B.4.2工作能力□分2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境

的方位

1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于

近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線

B.4.3時(shí)間/空間

□分2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在

定向

家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位

3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍

間串門，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位

4分，無時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出

0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；

可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼

1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生

B.4.4人物定向□分人

2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人

4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理

解隱喻語

B.4.5社會(huì)交往能

□分2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上

力

當(dāng)受騙

3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

4分，難以與人接觸

B.4.6社會(huì)參與總

□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和

分

0能力完好：總分0-2分

1輕度受損：總分3-7分

B.4社會(huì)參與分級(jí)□級(jí)

2中度受損：總分8-13分

3重度受損：總分14-20分

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CC

附錄C

（資料性附錄）

老年人能力評(píng)估報(bào)告

老年人能力評(píng)估報(bào)告見表C.1。

表C.1老年人能力評(píng)估報(bào)告

C.1.1日常生活活動(dòng)：□級(jí)C.1.2精神狀態(tài)：□級(jí)

C.1一級(jí)指標(biāo)分級(jí)

C.1.3感知覺與溝通：□級(jí)C.1.4社會(huì)參與：□級(jí)

C.2老年人能力初

0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能□

步等級(jí)

1有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；

2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上

提高一個(gè)等級(jí)；

C.3等級(jí)變更依據(jù)

3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；

4若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的

影響，等級(jí)不再提高?！?/p>

C.4老年人能力最

0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能□

終等級(jí)

評(píng)估員簽名______、_______日期_____年___月___日

信息提供者簽名________日期_____年___月___日

老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好：

日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與分級(jí)為0或1。

1輕度失能：

日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。

2中度失能：

日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。

3重度失能：

日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；

或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2或以上；

或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。

DD

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附錄D

（資料性附錄）

老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡

老年人能力評(píng)估結(jié)果判定卡見表D.1。

表D.1老年人能力評(píng)估結(jié)構(gòu)判定卡

日常生