子癇前期重度護理查房

子癇前期重度護理查房目

錄001

病例介紹002

妊娠高血壓疾病及診斷003

護理診斷及護理措施001病例介紹·孕婦阿孜古麗努爾丁，28歲因停經(jīng)37+4周，下腹隱痛1周入院平時月經(jīng)規(guī)律，3-4/30天，量中，無痛經(jīng)史，LMP:2017-1-27,EDC:2017-11-03

。停經(jīng)30+天自測HCG

檢查提示陽性，確診早孕，停經(jīng)45天B超提示：宮內(nèi)雙孕

囊，確定妊娠?！ぴ?+月開始自覺胎動至今，無心慌、胸悶史，無頭暈、眼花、氣短等癥狀。孕6+月起感雙下肢浮腫，休息后未緩

解?，F(xiàn)孕婦停經(jīng)37+4周，近一周感腹部隱痛，無yin道流

血、流水，以“1、孕3產(chǎn)2孕37+4周LOA/LSA2、雙胎妊

娠3、疤痕子宮”收住我科。病

例

介

紹·

病史：體格檢查：體溫36.5℃,脈搏92次/分，

呼吸24次/分鐘，血壓158mmHg/105mmHg,

雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅

音，生理反射存在，病理反射未

引出，浮腫(++++)。?？茩z查：宮高42cm,腹圍141cm,

估計胎重2300g/2500g,

胎

位

LOA/LSA,胎心136次/分/140

次/分，骨盆外測量：26-28-21-

9cm,無宮縮，肛診：宮頸75%

容受，宮口未開，先露頭/臀，s-

2,胎膜未破。介

紹病

例√2017-10-17我院產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)見雙胎，胎兒甲：胎頭位于臍部左側(cè)，臂部右上方。雙頂徑92mm,頭圍329mm,

腹圍320mm,股骨長徑73mm。胎心搏動位于臍部左上方，144次/分，羊水深度：左上30mm,

左下31mm,右上27mm,

右下24mm胎兒乙：胎頭位于臍部右側(cè)，右骶前位。雙頂徑91mm,頭圍328mm,

腹圍319mm,股骨長徑70mm,

胎心搏動位于臍部右側(cè)，147次/分，羊水深度：左上29mm,

左下26mm,

右上38mm,

右

下25mm。全血計數(shù)五分類：白細胞計數(shù)7.5010~9/L、中性粒細胞計數(shù)5.3010~9/L、血紅蛋白93.00g/L,肝功：白蛋白23.20g/L。病

例

介

紹患者入院后給予利多卡因加入硫酸鎂中深部肌肉注射、硫酸鎂靜脈輸入血壓140/100mmHg,

胎心、胎動好，無產(chǎn)兆，

囑其左側(cè)臥位，減輕子宮對腹主動脈下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，密切監(jiān)護胎心，監(jiān)測血壓，給予地塞米松注射液肌注促胎肺成熟治療，于10月18日以“子癇前期重度、疤痕子宮、雙胎妊娠”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前給予葡萄糖酸鈣注射液靜點預(yù)防術(shù)中出血。病

例

介

紹·

術(shù)中見羊水：·色清，量約500ml,

再刺破一羊膜，見羊水：色清，量約700ml。胎方位LSA/LOA,

胎兒娩出方式：徒手托出，以臀位和頭位分別娩出2個

足月女活嬰，Apgar

均評9分，體重之大女重3100g,

之小女重3140g。靜脈滴入卡貝縮宮素100微克，宮體注射卡前列氨丁三醇250微克。米索片口服及肛納。胎盤位于子宮后壁，娩出方式：自行剝離。胎盤胎

膜：完整，子宮收縮好，出血700ml。血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利，出血700

毫升，輸液1500ml,輸血0毫升，尿量500毫升，色清，術(shù)畢術(shù)中切除zu

織送病檢。病

例

介

紹·術(shù)后注意事項(醫(yī)療、護理方面應(yīng)注意的問題):1、一級護理、繼續(xù)報病重，飲食禁食水12小時，生命體征監(jiān)測4小時，陪護1人，沙袋壓切□6小時，縮宮素10單位靜點，注意子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。2、會陰護理，定時換藥，保持腹部切口及會陰清潔，防止切口感染，術(shù)后7天拆線。3、留置導(dǎo)尿，床上翻身、活動下肢，24小時后下床活動，防止術(shù)后并發(fā)癥。4、

預(yù)防感染、出血、促進子宮復(fù)舊，支持、對癥治療，適量補液。5、母乳喂養(yǎng)宣教、咨詢、指導(dǎo)，產(chǎn)后6月(純)母乳喂養(yǎng)。病

例

介

紹002妊娠高血壓疾病及診斷1、子宮一胎盤缺血學(xué)說認為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應(yīng)，造成子宮一胎盤缺血、缺氧所致。2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說認為腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)平衡失調(diào)，妊娠高血壓疾病患者對腎素血管緊張素敏感性增高，血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。病

因

學(xué)

說病

因

學(xué)

說病

因

學(xué)

說3、

免疫學(xué)說認為妊娠高血壓疾病病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)。4、

缺鈣與妊娠高血壓疾病根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，妊娠高血壓疾病的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)，孕期補鈣可使妊娠高血壓疾病發(fā)生率下降。2、子癇前期：輕度：

妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小時或(+),可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。重度：血壓大于等于160/110mmHg,尿蛋白大于2.0g/24小時或(++),持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙，持續(xù)上腹部不適。1、妊娠期高血壓：血壓大于等于140/90mmHg,

妊娠首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿，患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分

類

及

臨

床

表

現(xiàn)牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強烈的抽動。4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿大于等于0.3g/24小時，高血壓孕婦20周前蛋白突然增加，血壓進一步升高。分

類

及

臨

床

表

現(xiàn)子癇典型發(fā)作過程先表現(xiàn)為：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，3、子癇：2、

高血壓血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔≥6小時。3、蛋白尿應(yīng)留取24小時尿作定量檢查，也可留取中斷尿測定。4、水腫孕婦體重突然增加≥0.9kg/周或2.7kg/月，是子癇前期的信號。診

斷

依

據(jù)1、病史患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)。

輔

助

檢1、血液檢查2、肝腎功能測定3、尿液檢查4、眼底檢查5、其他檢查查·對于輕度妊娠高血壓疾病患者，應(yīng)加強孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠高血壓疾病患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥?！ぶ委熢瓌t為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容以及利尿，密切監(jiān)測母胎狀況，適時終止妊娠。處

理

原

則1、解痙藥物首選硫酸鎂。硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。2、鎮(zhèn)靜藥物主要有地西泮和冬眠合劑。適當鎮(zhèn)靜可消除患者的精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀以及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。3、降壓藥物目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局，僅適用于血壓過高特別是舒張壓過高的患者，舒張壓≥110mmHg

或平均動脈壓≥140mmHg

者可應(yīng)用降壓藥物?，F(xiàn)常用藥物為心痛定。常

用

治

療

藥

物擴容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進行，擴容治療時，應(yīng)嚴密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。5、

利尿藥物僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在性肺水腫者。6、適時終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施常

用

治

療

藥

物4、

擴容藥物終止妊娠的指征1、子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者2、子癇前期患者孕周已超過34周3、子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者4、子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退、胎兒尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5、子癇控制后2h可考慮終止妊娠003護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施一、體液過多，水腫：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性的低蛋白血癥有關(guān)對應(yīng)護理措施：1、休息與體位：囑病人多臥床休息，下肢抬高，增加靜脈回流2、飲食護理：低鹽高蛋白易消化飲食，告知其重要性，適當限制液體攝入量3、病情監(jiān)測：定期測體重，記錄24小時出入量及尿蛋白含量4、保持床單位整潔，指導(dǎo)病人更換體位，穿寬松的衣服，保持皮膚清潔，觀察水腫部位有無發(fā)紅、破潰現(xiàn)象護理診斷及護理措施二、知識缺乏：缺乏本病有關(guān)知識和自我護理知識護理措施：1、疾病的知識指導(dǎo)：解釋本病病因病程，常見癥狀，治療目的方法及預(yù)后，鼓勵病人樹立信心配合治療。2、用藥指導(dǎo)：解釋本病常見治療藥物用法，注意事項及不良反應(yīng)。3、自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保證足夠的營養(yǎng)供給，鼓勵病人根據(jù)體力調(diào)整活動量，避免感染、外傷、寒冷刺激、精神緊張等因素。護理診斷及護理措施三、焦慮：擔心胎兒危險有關(guān)護理措施：1、介紹環(huán)境2、安慰病人及家屬，增加病人安全感3、在治療過程中給予病人適當?shù)男畔?，使其對病情有所了?、加強對胎兒監(jiān)護，并告知結(jié)果5、必要時給予鎮(zhèn)靜劑6、合理使用放松技術(shù)7、保持環(huán)境安靜，減少感觀刺激護理診斷及護理措施四、有胎兒受傷的危險：與血壓過高有關(guān)護理措施：1、B超監(jiān)測胎盤功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況2、指導(dǎo)病人左側(cè)臥位吸氧三十分鐘bid囑病人減少活動，多休息3、教會病人自數(shù)胎動一小時tid,如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報4、遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂及胎兒肺成熟藥物5、指導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)yin道流血，腹痛及時匯報6、保持心情愉快，減少生活壓力護理診斷及護理措施五、潛在并發(fā)癥：子癇，與妊高征治療不及時有關(guān)護理措施：1、減少刺激，置患者于單人暗室，保持絕對安靜，適當限制探視2、集中操作及治療，避免干擾3、絕對臥床休息，加強生活護理4、積極治療原發(fā)病5、先兆子癇設(shè)專人護理6、低流量吸氧，加強胎兒監(jiān)護，注意觀察有無yin道出血及宮底上升，腹痛等7、密切觀察生命體征變化，必要時終止妊娠·硫酸鎂是目前治療重癥妊娠高血壓疾病的首選解痙藥物。用藥方法(1)肌肉注射，注意使用長針頭行深部肌肉注射，也可以加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。(2)靜脈用藥，可行靜脈滴注或推注。用

藥

護

理·硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，通常主張硫酸鎂的滴注速度以1g/h為宜，不超過2g/h每天用量15-20g硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能

受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為：膝腱反射消失，隨著血鎂濃

度的增加，可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重者心跳可突然停止。用

藥

護

理注意事項：(1)膝腱反射必須存在。(2)呼吸不少于16次/分。(3)尿量每24h不少于600ml

或每小時不少于25ml

。由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時準備好10%葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)