呼吸衰竭伴意識障礙是無創(chuàng)通氣的禁區(qū)嗎

呼吸衰竭伴意識障礙是無創(chuàng)通氣的禁區(qū)嗎？

主要內容1.無創(chuàng)通氣的概念、機制及原理2.無創(chuàng)通氣的臨床運用3.呼吸衰竭伴意識障礙無創(chuàng)通氣策略1.無創(chuàng)通氣的概念、機制及原理2.無創(chuàng)通氣的臨床運用3.呼吸衰竭伴意識障礙無創(chuàng)通氣策略無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機械通氣-氣道內正壓通氣-胸外負壓通氣等。目前無創(chuàng)通氣主要是指口/鼻面罩實施的正壓機械通氣1929年JAMA雜志上刊登了一篇應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質炎女孩的文章，引起了巨大的轟動1989年無創(chuàng)通氣首次用于COPD呼吸衰竭治療無創(chuàng)正壓通氣（NiPPV/NPPV）-以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機-目前使用的機械通氣基本上是正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣常用的方法：---雙水平正壓通氣，BiPAP---持續(xù)氣道內正壓，CPAP

以前者最常用BiPAP是一個低壓、電子壓力控制的電動系統(tǒng)它為需要幫助通氣的病人提供適當?shù)膲毫土魉偻ㄟ^鼻、面罩提供壓縮空氣來增加病人的通氣IPAP：吸氣相正壓-相當于氣道峰壓PIP

-幫助患者克服氣道阻力，增加病人通氣量，減少患者呼吸做功EPAP：呼氣末正壓

-相當于呼吸末正壓PEEP或CPAP

-抵消病人內源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸JAccidEmergMed2000;17;79-85工作原理當患者開始吸氣時，這瞬間的變化使流速訊號高于漏氣流速訊號。當自主呼吸開始吸氣時，機器就可感受到一個40ml/秒，持續(xù)30毫秒的氣流。壓力控制的訊號就發(fā)生變化以達到IPAP的水平在自主呼吸吸氣末，機器可以感覺到瞬間訊號減少低于結合的漏氣量基線（VLeak）和呼氣開始訊號。壓力控制的訊號于是發(fā)生變化以達到EPAP的水平工作原理圖1.無創(chuàng)通氣的概念、機制及原理2.無創(chuàng)通氣的臨床應用3.呼吸衰竭伴意識障礙無創(chuàng)通氣策略

無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣主要區(qū)別在于連接方式不同-無創(chuàng)通氣是通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接-有創(chuàng)通氣是通過氣管插管或氣管切開等侵入性方式與病人連接實質上-有創(chuàng)通氣通過氣管插管或氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路-無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路無創(chuàng)通氣的優(yōu)點：1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除2、無需插管，減少損傷，避免相關并發(fā)癥3、保留生理性加溫和濕化氣體4、保留其說話和吞咽功能，病人舒適感更佳5、減少鎮(zhèn)靜6、容易脫機無創(chuàng)通氣的缺點：1、嘔吐---吸入性肺炎2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性3、吸入氧濃度調節(jié)、監(jiān)測不精確4、鼻粘膜、鼻竇充血、干燥；眼刺激，胃脹氣5、氣道引流不充分，容易面部壓傷、鼻破損在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，NPPV提供了“中間”或“過度性”的輔助通氣選擇。無創(chuàng)正壓通氣的臨床切入點NPPV在不同疾病中的應用COPD急性加重期COPD穩(wěn)定期心源性肺水腫睡眠呼吸暫停免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作（存在爭議）NPPV輔助撤機ARDS（不建議常規(guī)使用）胸部外傷拒絕氣管插管患者（一）COPD急性加重期推薦意見：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級]當存在NPPV的應用指征，而沒有NPPV禁忌癥的患者，早期應用NPPV治療可改善癥狀和動脈血氣，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院的時間[A級]（二）穩(wěn)定期COPD推薦意見：由于現(xiàn)有的研究結果不一致，尚未得出統(tǒng)一建議。對于有應用指征的患者，可試用NPPV，如果有效和依從性好（>4h/d），則繼續(xù)應用[C級]（三）心源性肺水腫推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級]。首選CAPA，而BIPAP應用于CAPA治療失敗和PaCO2>45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結果認為BiPAP不增強心肌梗塞的風險，但對于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應謹慎使用BIPAP。（四）免疫功能受損合并呼吸衰竭免疫功能受損患者如：AIDs、血液腫瘤、移植患者等，一旦氣管插管后，容易繼發(fā)呼吸機相關肺炎和氣道損傷。其感染病原體復雜，治療難度大，病死率高。推薦意見：對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先使用NPPV，可以減輕氣管插管的使用和病死率[A級]。（五）支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作哮喘急性嚴重發(fā)作時，由于呼吸氣流受限，常導致的肺動態(tài)過度充氣和內源性呼氣末正壓（PEEPi），是嚴重喘息的基礎。推薦意見：NPPV在哮喘急性嚴重發(fā)作中的應用存在爭議，在沒有應用禁忌癥的前提下可以嘗試應用[C級]。治療過程中應該同時給予霧化吸入支氣管擴張劑等治療。如果NPPV治療后無改善應及時氣管插管有創(chuàng)通氣。核心的觀點在A級依據(jù)的基礎疾病中,如果沒有NPPV應用的禁忌證,應該將NPPV作為首選的機械通氣方法。而在B或C級依據(jù)的基礎疾病中,應該在臨床情況比較適合NPPV治療時才選用?？偟膩碚f,不同的基礎疾病對NPPV治療的成功率有明顯的影響,在不同的基礎疾病中的選擇應用應該有不同的標準。1.無創(chuàng)通氣的概念、機制及原理2.無創(chuàng)通氣的臨床應用3.呼吸衰竭伴意識障礙無創(chuàng)通氣策略呼吸衰竭是因各種原因引起換氣功能或者肺通氣功能嚴重障礙，導致患者在靜息狀態(tài)下無法維持足夠的氣體交換，進而引發(fā)一系列的病理生理改變。過去一直普遍認為，意識障礙是無創(chuàng)通氣的禁忌癥，但氣管插管的患者病死率較高、費用高等缺點，應用無創(chuàng)正壓通氣治療COPD伴意識障礙越來越受到重視。注：對照組即有創(chuàng)通氣組，觀察組即無創(chuàng)通氣組。根據(jù)表1的數(shù)據(jù)顯示，對照組與觀察組治療的有效率與死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的評價住院時間與平均住院費用均少于對照組（P<0.05）陳雪蓮.無創(chuàng)正壓通氣在呼吸衰竭伴有意識障礙患者中的臨床應用研究.臨床科研分析.2015,28(4):494-495注：對照組即有創(chuàng)通氣組，觀察組即無創(chuàng)通氣組。與治療前對比發(fā)現(xiàn)，2組患者PH值、PaO2明顯上升，其中觀察組患者各項指標改善幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）注：對照組即有創(chuàng)通氣組，觀察組即無創(chuàng)通氣組。觀察組患者有效率明顯對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）陳建華.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并意識障礙的臨床研究.當代醫(yī)學.2014,20(14):1-230呼吸衰竭伴意識障礙NPPV的應用？禁忌非禁忌？

呼吸衰竭伴意識障礙NPPV策略監(jiān)測指標適應癥禁忌癥PH值操作技術NPPV您需要注意的問題適應癥NPPV應用于呼吸衰竭伴意識障礙的基本條件

項目表現(xiàn)氣道保護能力具有咳嗽反射能力、基本咳嗽能力血流動力學穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持禁忌證及相對禁忌證：氣道保護能力和自主呼吸能力差，以及無法應用面罩的患者誤吸危險性高及氣道保護能力差，如嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙心跳或呼吸停止面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術上呼吸道梗阻等禁忌癥推薦應用NPPV宜早期應用NPPV在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPVpH＞7.35，PaCO2＞45mmHg7.25＜pH＜7.35明顯呼吸困難pH＜7.25PH值舒適密閉選擇合適的面罩固定、低氣道壓力4CMH20狀態(tài)下連接個性化治療PSV、CPAP、PAV保證觸發(fā)靈敏性、滿意的通氣水平綜合臨床監(jiān)測?？票O(jiān)測臨床表現(xiàn)、實驗室檢查操作技術呼吸機與患者的連接模式參數(shù)監(jiān)測與測機一般生命體征狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等監(jiān)測內容

項目NPPV治療時的監(jiān)測內容胃腸脹氣吸入氣壓＜25CmH2O，放置胃管引流，間斷上機。皮膚損傷選擇合適的面罩，調整固定帶的張力，間歇松開面罩。排痰障礙保證足夠液體量，主動加溫濕化，間歇讓患者主動咳嗽，胸部物理治療。主要常見不良反應及防治方法好轉：在應用NPPV1-2小時后患者的血氣分析結果、呼吸狀態(tài)、心率以及精神狀態(tài)均有改善。失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血氣指標無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留且排除障礙等；③患者嚴重不耐受；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。符合失敗標準的任何一項，應立即改為有創(chuàng)通氣NPPV的結局總結（一）無創(chuàng)