外科病人的營養(yǎng)支持課件

外科病人的營養(yǎng)支持

外科病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)是機體生長發(fā)育、修復(fù)組織、產(chǎn)生抵抗力、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。臨床上外科患者普遍存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且還會增加手術(shù)的危險性、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，從而使住院期延長，臨床花費增加，加重了社會、醫(yī)院及家庭的負擔。外科病人的營養(yǎng)支持1、機體對營養(yǎng)的正常需要正常人必須每天從食物中攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，用來保證機體的生長和發(fā)育，補充代謝的消耗，增強抗病能力和延長壽命。正常飲食中應(yīng)包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、無機鹽和水等六種營養(yǎng)素。

外科病人的營養(yǎng)支持（1）蛋白質(zhì)：食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)消化后，以氨基酸的形式被機體吸收。正常人每日每公斤體重需供給蛋白質(zhì)1－1．5克，其中三分之一來自動物性食物。目前已知蛋白質(zhì)是由20多種不同氨基酸組成，其中八種是體內(nèi)不能合成的必需氨基酸，其余為非必需氨基酸。奶類、蛋白類和肉類中的某些蛋白質(zhì)和大豆中的球蛋白含有各種必需氨基酸，稱為“完全蛋白質(zhì)”。外科病人的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)的主要功能蛋白質(zhì)是人體各組織的重要組成部分。它的主要功能是：維持血紅蛋白和血漿蛋白的水平；參予組織、器官的更新和修復(fù)；構(gòu)成酶、激素和抗體，調(diào)節(jié)各種生理功能。蛋白質(zhì)中氮的含量約占16％，即每日6．25克蛋白質(zhì)含1克氮。通過測定24小時尿中的的含氮量，可以了解機體每日蛋白質(zhì)的消耗量。正常情況下成人每日尿中的排氮量為4克，相當于25克蛋白質(zhì)，如果排出量低于攝入量，機體就處于正氮平衡狀態(tài)，反之稱為負氮平衡。外科病人的營養(yǎng)支持（2）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂類形或被吸收。脂肪吸收后，一部分提供熱量而消耗，另一部分以儲備脂肪形式儲存于皮下、腹腔、肌肉間隙和腎臟周圍，還有少數(shù)則以磷脂形式儲存于肝細胞中。每日脂肪的供應(yīng)量不能太多，正常成人每日脂肪總量不應(yīng)超過40－50克，攝入的脂肪，除供應(yīng)每日總熱量的20－25％外，其中的磷脂及膽固醇是腦神經(jīng)組織的組成部分，還可促進一些脂溶性維生素（A、D、E各K）的吸收與利用。外科病人的營養(yǎng)支持（3）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多種多糖形式存在，經(jīng)消化后吸收。體內(nèi)的碳水化合物，大部分氧化產(chǎn)熱，另一部分以糖元形式貯存于肌肉和肝細胞內(nèi)，還有少量存在于細胞外液中。體內(nèi)儲備的糖元量很少，總共約300克，僅能儲備的熱量約為1200卡，只夠消耗12小時。正常成人每日供給糖量為400－450克，如果食物中蛋白質(zhì)和脂肪的含量高，則糖的攝入量可相應(yīng)減少。相反，飲食中糖的供熱量充分時，有利于氨基酸合成蛋白質(zhì)，如由靜脈提供糖量100－150克時，可節(jié)省蛋白質(zhì)50－75克。外科病人的營養(yǎng)支持碳水化合物的功能碳水化合物除能提供熱量和節(jié)省蛋白質(zhì)外，糖和磷酸、鹼基組成的核糖核酸和脫氧核糖核酸是構(gòu)成細胞質(zhì)和細胞核的重要成分。而糖和蛋白質(zhì)結(jié)合生成的糖蛋白是構(gòu)成軟骨、骨骼和角膜的組成部分。大量肝糖元的合成，能增強肝細胞的再生，促進肝臟的代謝和解毒作用。外科病人的營養(yǎng)支持(4)維生素：目前已知的維生素20多種，大多數(shù)不能在體內(nèi)合體，必需由食物提供。維生素可分為脂溶性和水溶性兩大類：前者有維生素A、D、E和K等；后者有維生素C和B族維生素。維生素不提供熱量，也不構(gòu)成組織，但在維持生長發(fā)育和生理功能調(diào)節(jié)上起著重要作用。飲食正常和消化功能良好的病人，一般不會發(fā)生維生素缺乏。外科病人的營養(yǎng)支持（5）礦物質(zhì)和無機鹽

食物中的礦物質(zhì)含量較豐富，它雖只占體重的4％，但都是機體的必需組成部分，除構(gòu)成人體骨骼和牙齒的原料外，不參予一些重要的生理功能。微量元素是礦物質(zhì)中很少的一部分，在體內(nèi)的含量甚微，用一般方法不能測量出來?，F(xiàn)已知鐵、碘、氟、鋅、銅、鈷、鉻、錳、鉬、硒、鎳、錫、硅和礬等14種微量元素，與機體關(guān)系密切，為人體必需的微量元素。微量無素沒有“庫存”，攝入不足對機體可產(chǎn)生一定影響。

外科病人的營養(yǎng)支持（6）.水水份占成人體重的50％——70％，分布于細胞內(nèi)液，細胞外液，細胞間質(zhì)，血漿，去脂組織和脂肪中。外科病人的營養(yǎng)支持2.外科病人營養(yǎng)缺乏的原因：一、術(shù)前營養(yǎng)不足二、手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失

外科病人的營養(yǎng)支持一、術(shù)前營養(yǎng)不足

大部分病人由于疾病本身的影響，手術(shù)前就存在著不同程度的營養(yǎng)障礙。發(fā)生的原因有：(1)攝入和吸收不夠(2)消耗和喪失過多外科病人的營養(yǎng)支持(1)攝入和吸收不夠

急、慢性消化道梗阻時，營養(yǎng)的攝入受到限制；胰腺和小腸的慢性炎癥，嚴重影響營養(yǎng)素的消化和吸收。

外科病人的營養(yǎng)支持(2)消耗和喪失過多

惡性腫瘤和甲狀腺機能亢進癥時，營養(yǎng)消耗增加；消化道外瘺、慢性失血、大面積燒傷和嚴重感染時，引起大量營養(yǎng)物不斷的丟失。

總之，手術(shù)前應(yīng)對每個病人的營養(yǎng)狀況作了正確的判斷，營養(yǎng)嚴重缺乏者，應(yīng)及時進行糾正。

外科病人的營養(yǎng)支持二、手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失

手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，術(shù)中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質(zhì)的丟失。手術(shù)愈復(fù)雜，創(chuàng)傷就愈大丟失的蛋白質(zhì)就愈多，如甲狀腺次全切除術(shù)的平均丟失蛋白質(zhì)的量是75克，而乳腺癌根治術(shù)平均丟失蛋白質(zhì)的量為甲狀腺次全切除術(shù)的兩倍。手術(shù)后，機體內(nèi)的代謝立即處于分解期，蛋白質(zhì)分解加速，同時尿氮的排泄量明顯增加，即使給大量的蛋白質(zhì)，也不能改變病人的負氮平衡狀態(tài)。外科病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方案的選擇

在選擇營養(yǎng)支持的方法時，應(yīng)考慮下列條件：①是否可應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)，包括經(jīng)鼻胃管、胃造口、腸造口灌食等；②需要進行營養(yǎng)支持時間的長短；③是否能經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)。外科病人的營養(yǎng)支持一般按下述原則選擇營養(yǎng)支持方法：①胃腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)先選用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)鼻胃管、胃造口、腸造口灌食等；②周圍靜脈與中心靜脈兩者間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈；③胃腸營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強；④需要的營養(yǎng)量較高或期望在較短時間內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時，可用胃腸外營養(yǎng)。外科病人的營養(yǎng)支持術(shù)前營養(yǎng)不良的病人多有胃腸功能障礙，故常用腸外營養(yǎng)加強或全賴腸外營養(yǎng)支持，術(shù)后短期內(nèi)胃腸功能尚未恢復(fù)正常時，可用腸外營養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)后，則需營養(yǎng)支持的時間又較長時，可設(shè)法應(yīng)用胃腸營養(yǎng)。實際上，從臨床病人的需要，腸內(nèi)與腸外兩條營養(yǎng)支持的途徑缺一不可，具有相輔相成的作用，故有作者“全面營養(yǎng)的概念”外科病人的營養(yǎng)支持各類手術(shù)后的失氮量手術(shù)名稱平均失氮量（蛋白質(zhì)）持續(xù)時間乳癌根治術(shù)15克（94克）10日腹股溝疝修補術(shù)18克（113克）10日穿孔性蘭尾炎切除術(shù)49克（306克）10日胃切除術(shù)54克（338克）5日迷切＋幽門成形術(shù)75克（469克）5日膽囊切除術(shù)114克（712克）10日潰瘍病穿孔修補術(shù)136克（850克）10日外科病人的營養(yǎng)支持3.外科病人營養(yǎng)的補充途徑

一、經(jīng)消化道內(nèi)的補充

二、經(jīng)消化道外的補充

外科病人的營養(yǎng)支持一、經(jīng)消化道內(nèi)的補充有口服和管飼兩種方法，飲食種類有普通飲食管飼飲食要素飲食外科病人的營養(yǎng)支持（1）口服飲食

經(jīng)口腔攝取食物是最常用的方法，最經(jīng)濟、最方便，而且也是比較理想的方法。根據(jù)病情的需要，選用流汁、半流和軟食等普通飲食。進食的量一不應(yīng)過分限制，病人食欲不佳時，可適當改變膳食的花色品種和烹調(diào)技術(shù)，并加服一些對消化有幫助的藥物，應(yīng)鼓勵病人盡量多的攝取營養(yǎng)。慢性疾病，還應(yīng)給以足夠的維生素和電解質(zhì)。

外科病人的營養(yǎng)支持（2）管飼飲食

不能正常進食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過胃管、胃或空腸的造瘺管，補充營養(yǎng)物質(zhì)。目前常用的管飼飲食為流汁或半流質(zhì)的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白質(zhì)各35克，熱量共1015卡。外科病人的營養(yǎng)支持管飼飲食的適應(yīng)癥1、神經(jīng)精神疾病2、口、咽喉、食道疾病3、胃腸道疾病4、燒傷5、化療和放療輔助治療6、肝腎功能衰弱外科病人的營養(yǎng)支持（3）.要素飲食近年來臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是以含單分子的水解蛋白產(chǎn)物或氨基酸為氮源,以不需消化或很易消化的糖類為能源,混以礦物質(zhì)、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素以及適量脂肪的完全膳食。其為化學(xué)成分比較衡定的粉沫狀無渣食物，經(jīng)復(fù)水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：外科病人的營養(yǎng)支持商品要素飲食大致分為兩大類①低脂肪型要素飲食：脂肪含量僅占0．8～2％；

②高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30％。要素飲食的最大優(yōu)點是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。

外科病人的營養(yǎng)支持要素飲食的適應(yīng)癥:凡有管飼飲食的適應(yīng)癥的病人都可用要素飲食

外科病人的營養(yǎng)支持要素飲食的禁忌癥1、3個月內(nèi)的嬰兒，不能耐受高滲液體的喂養(yǎng)。2、嚴重的短腸綜合癥的早期。3、各種類型的腸梗阻。4、糖尿病及代謝異常病人。5、先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。外科病人的營養(yǎng)支持二、經(jīng)消化道外的補充

淺靜脈途徑深靜脈途徑外科病人的營養(yǎng)支持淺靜脈途徑

通過周圍淺靜脈滴注提供營養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)。

外科病人的營養(yǎng)支持可供輸入的營養(yǎng)液1）5％或10％葡萄糖溶液2）蛋白質(zhì)類溶液3）脂肪乳劑外科病人的營養(yǎng)支持1）5％或10％葡萄糖溶液

成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小時／公斤，超過此水平則由尿排出。25－50％葡萄糖溶液雖可提供更多的熱量，但因濃度太高，長期應(yīng)用可引起靜脈炎。

外科病人的營養(yǎng)支持2）蛋白質(zhì)類溶液

這類物質(zhì)包括血漿、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸類注射液等，能提供一定數(shù)量的蛋白質(zhì)。靠輸血漿或全血來補充蛋白質(zhì)的缺乏。既不經(jīng)濟，也不是有效有方法,目前已為復(fù)方氨基酸注射液代替。目前生產(chǎn)的商品氨基酸液為L型復(fù)方結(jié)晶氨基酸液，含有14－18種氨基酸，但都包含有8種必需氨基酸。高支鏈氨基酸液中含有45％支鏈氨基酸，較常用的平衡氨基酸液有更好的節(jié)氮效果。

外科病人的營養(yǎng)支持3）脂肪乳劑

10％脂肪乳劑1000毫升可提供熱量900卡，供熱數(shù)量較為滿意。脂肪乳劑同時可以提供足夠的必需的脂肪酸（亞油酸、亞麻油），能預(yù)防必需脂肪酸缺乏。它刺激性較小，較長期經(jīng)周圍靜脈輸入不會引起靜脈炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合輸入，且無高滲利尿和高糖引起的代謝紊亂。外科病人的營養(yǎng)支持淺靜脈途徑局限性1、輸液量受限2、補充熱卡受限，3、對輸入液體的滲透壓及酸堿度耐受性差異、4、不宜長期輸液，限制了肢體的制動，還需每日穿刺，5、不能有效控制；輸液量和輸液數(shù)外科病人的營養(yǎng)支持（2）深靜脈途徑經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補充營養(yǎng)物質(zhì)的方法，臨床稱為完全胃腸道外營養(yǎng)（簡稱TPN）。由深靜脈內(nèi)導(dǎo)管勻速滴入大量高價營養(yǎng)液，可給機體補充足夠的熱量、氨基酸、電解質(zhì)等，以維持正氮平衡。外科病人的營養(yǎng)支持深靜脈途徑的適應(yīng)癥：1.先天性或后天性的消化道畸形及炎癥2、消化瘺、氣管食管瘺高位小腸瘺3、廣泛小腸切除后的短腸綜合癥4、神經(jīng)性厭食、嘔吐及昏迷

外科病人的營養(yǎng)支持5、急性胰腺炎的非手術(shù)治療和手術(shù)前后的營養(yǎng)支持6、嚴重創(chuàng)傷和感染及機體高分解代謝情況下的營養(yǎng)支持7、中度以上營養(yǎng)不良患者必須進行重大手術(shù)尤其是消化道重建手術(shù)的病人，應(yīng)該于手術(shù)前后的營養(yǎng)支持8、晚期腫瘤病人

外科病人的營養(yǎng)支持（1）插管部位：

上腔靜脈優(yōu)于下腔靜脈。可由一側(cè)直接穿刺鎖骨下靜脈或經(jīng)頭靜脈、頸外靜脈切開，插入硅膠導(dǎo)管。外科病人的營養(yǎng)支持2）營養(yǎng)液的配制：基本營養(yǎng)液主要電解質(zhì)維生素微量元素外科病人的營養(yǎng)支持①基本營養(yǎng)液：

目前配方較多，常用的是50％（或25％）葡萄糖250毫升，加復(fù)方氨基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液），共750毫升計算一個單位，其中氮與卡的比例應(yīng)保持在1：150－1：200較好。由每日一個單位營養(yǎng)液開始，逐漸增加到每日4－6個單位。外科病人的營養(yǎng)支持②主要電解質(zhì)：將每日所需的各種電解質(zhì)平均分別加到各單位營養(yǎng)液中，每日電解質(zhì)的補充劑量是：鉀80－110當量、鈉125－150毫當量、鎂8－16毫當量、磷45－60毫當量。

外科病人的營養(yǎng)支持③維生素目前已有靜脈用的多各維生素制劑，包括水溶性與脂溶性維生素共12種，每日1－2個劑量。成人每日需要量為VitA：25，000單位，D：200單位，E：10單位，C：500毫克，中酸：2．5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。外科病人的營養(yǎng)支持④微量元素長期TPN支持的病人，維持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量為銅0．3毫克，碘0．12毫克，鋅2．9毫克，錳0．7毫克，鉻0．02毫克，硒0．118毫克和鐵1．0毫克。目前臨床上已有多種微量元素的制劑，使用非常方便。

外科病人的營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用時的注意事項:

①每日總量要以混合的形式，均勻速度在24小時內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可補充以5％或10％的葡萄糖液；

②為防止營養(yǎng)管的阻塞，如無禁忌，每單位營養(yǎng)液內(nèi)可加肝素5－10毫克；

外科病人的營養(yǎng)支持③初期階段,每10克葡萄糖可加1單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用量；

④配制營養(yǎng)液時應(yīng)注意無菌作用，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無菌；

⑤定期復(fù)查各種電解質(zhì)，血糖和尿糖，肝功和腎功，隨時調(diào)整各種成份的劑量和比例。外科病人的營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥完全胃腸道外營養(yǎng)的并發(fā)癥

外科病人的營養(yǎng)支持一、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）機械并發(fā)癥

（2）胃腸道并發(fā)癥（3）代謝并發(fā)癥

外科病人的營養(yǎng)支持（1）機械并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、位置和護理有關(guān)。外科病人的營養(yǎng)支持①鼻咽部和食管粘膜損傷常因喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當或放置時間較長，壓迫損傷鼻咽部粘膜所致。預(yù)防的措施：加強護理，選用直徑小合適的軟鼻胃管，仔細置管，經(jīng)常核對管道的位置和方向，做好口腔護理，如有不適及時更換鼻孔。

外科病人的營養(yǎng)支持②喂養(yǎng)管堵塞常由于營養(yǎng)液未調(diào)勻、添加的藥物與營養(yǎng)液不相容、營養(yǎng)液較粘稠或營養(yǎng)管管徑太細有關(guān)。預(yù)防措施：營養(yǎng)液應(yīng)充分混勻，藥物應(yīng)先研碎再注入，定時沖洗營養(yǎng)管。外科病人的營養(yǎng)支持（2）胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)治療時最多見的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉等，其中最常見的為腹脹和腹瀉。預(yù)防措施：用等滲的營養(yǎng)液；配置時避免營養(yǎng)液被污染；注意濃度、容量與滴速，濃度應(yīng)從低到高，容量由少到多，速