重醫(yī)大兒科護理學(xué)教案10循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

授課教案

課程名稱兒科護理學(xué)年級授課專業(yè)

授課授課

教師講授學(xué)時2

方式時間

第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

題目章節(jié)

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點第二節(jié)先天性心臟病

普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃

教材名稱教材“供本科護理學(xué)類專業(yè)用”《兒科主編崔姨

護理學(xué)》

出版社人民衛(wèi)生出版社版次第4版

1、掌握正常小兒心率、血壓值。

2、掌握先天性心臟病的分類、臨床常見先天性心臟病的特點、并發(fā)癥、護理。

3、熟悉胚胎期心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期、先天性心臟病的病因及治療。

4、了解心臟的胚胎發(fā)育過程、正常胎兒血液循環(huán)的特點、出生后的改變。

5、了解先天性心臟病的血液動力學(xué)改變、介入治療與心導(dǎo)管檢查術(shù)。

1、心臟的胚胎發(fā)育過程，與先心形成的關(guān)系

教學(xué)2、先天性心臟病的血液動力學(xué)改變

難點

1、正常小兒心率、血壓值。

教學(xué)

2、先天性心臟病的分類，臨床常見先天性心臟病臨床特點、并發(fā)癥及護理程序

重點

3、胚胎期心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期、先天性心臟病的病因及治療。

先天性心臟病congenitalheartdisease室間隔缺損ventricularseptaldefect(VSD)

外語

房間隔缺損atrialseptaldefect(ASD)動脈導(dǎo)管未閉patentductusarteriosus(PDA)

要求

法洛四聯(lián)癥tetralogyoffallot(TOF)肺動脈狹窄pulmonarystenosis(PS)

教學(xué)

法

方多媒體講解+舉例+提問

段

手時間分配:共120分鐘第一節(jié)20分鐘第二節(jié)100分鐘

《兒科學(xué)》第7版沈曉明主編

參考《小兒先天性心臟病學(xué)》第1版王惠鈴主編

資料《實用先天性心臟病介入治療》第1版秦永文主編

《實用兒科學(xué)》第7版胡亞美.江載芳主編

教研

室意

見教學(xué)組長:教研室主任：

20年月日

輔助手

教學(xué)內(nèi)容段、時

間分配

第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理多媒體

教學(xué)目標(biāo)+講授

1.掌握正常小兒心率、血壓值。1分鐘

2.掌握先天性心臟病的分類、臨床常見先天性心臟病的特點、并發(fā)癥、護理。

3.熟悉胚胎期心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期、先天性心臟病的病因及治療。

4.了解心臟的胚胎發(fā)育過程、正常胎兒血液循環(huán)的特點、出生后的改變、先天性心臟病的血液動

力學(xué)改變、介入治療與心導(dǎo)管檢查術(shù)。

整體安排

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點（講授）

第二節(jié)先天性心臟?。ㄖv授+示教）

第三節(jié)病毒性心肌炎（自學(xué)）

第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點

一、心臟的胚胎發(fā)育

（-）心臟外形的建立：【用圖片演示原始心管演變成心臟外形的過程】多媒體

1.原始心管的演變：隨著胚胎的發(fā)育，原始心管發(fā)生兩個縮窄環(huán)，把心管分為三部分，由頭至+講授

尾分別為：心球、心室、心房。心房的尾端膨大形成靜脈竇。

2.心管的卷曲：在胚胎的第3周，由于心管兩端固定在心包上，而游離部（心球、心室）發(fā)育遠2分鐘

比心包的擴張快，迫使心球、心室段向右向下向前卷曲，形成U形彎曲，稱球室神。而心房、靜

脈竇段先后離開原始橫隔，向左向上向后延伸，成S形。在胚胎的第4-5周，心房完全移至心球

的背側(cè)。由于心房受前面心球和后面食管的限制，向左右擴展膨出于動脈干兩側(cè)。以后房室間的

縮窄部分將更加明顯，形成房室管。至此，胚胎第4-5周，心臟外形基本形成，但此時心臟仍為

單一的管道，由靜脈竇流入的血液由動脈干流出，內(nèi)部尚未分隔。

（-）心臟內(nèi)部的分隔【用圖片演示心臟及大血管的分隔過程】

1.房和室的分隔：胚胎第4周末，在房室管交界的背面和腹面長出心內(nèi)膜墊，胚胎第5周背側(cè)內(nèi)多媒體

膜墊與腹側(cè)內(nèi)膜墊相互融合成為中間的分隔結(jié)構(gòu)，將原來的一條房室管分成左右兩條房室管。兩

+講授

個管口的心內(nèi)膜發(fā)生橫向皺褶形成二尖瓣、三尖瓣。

2.心房的分隔：心房的左右之分起始于胚胎第3周末,在心房腔的前背部長出一鐮狀隔，為第一5分鐘

房間隔，其下緣向心內(nèi)膜墊生長，暫時未融合時所留孔道稱第一房間孔（或原發(fā)孔）。在第一房間

孔未閉合前,第一房間隔的上部組織吸收形成另一孔，稱第二房間孔（或繼發(fā)孔）。這樣使左右心

房仍保持相通。至第五、六周，于第一房間隔右側(cè)又長出一鐮狀隔，稱第二房間隔，此隔在向心

內(nèi)膜墊延伸過程中，其游離緣留下一孔道，名卵圓孔，此孔與第一房間隔的第二房間孔上下相對。

隨著心臟繼續(xù)成長，第一房間隔與第二房間隔漸漸接近而粘合,第二房間孔被第二房間隔完全掩

蓋，卵圓孔處第一房間隔緊貼著作為此孔的幕簾，血流可由右側(cè)推開幕簾流向左側(cè)，反向時幕簾

遮蓋卵圓孔而阻止血液自左房流向右房。如心內(nèi)膜墊未與第一房間孔（或原發(fā)孔）結(jié)合，第一房

間孔未封閉，形成房間隔第一孔缺損（或原發(fā)孔缺損）；如第一房間隔上緣吸收太多或第二房間

隔發(fā)育不良不能遮住第二房間孔，形成房間隔第二孔缺損（或繼發(fā)孔缺損）。

3.心室的分隔：胚胎第4周末，由心室底部向上生長的肌隔，將心室分成左右兩半，但在接近心

內(nèi)膜墊處留有一孔，至胚胎第7周時，室間隔上緣的結(jié)締組織、動脈干間隔及心內(nèi)膜墊融合成膜

部室間隔，使室間孔完全閉合。如未閉合則出現(xiàn)室間隔缺損（膜部或肌部）。

4.動脈干的分隔：胚胎第4周末，在總動脈干的內(nèi)層對側(cè)各長出一縱靖，兩者在中央軸相連，將

總干分為主動脈與肺動脈。由于該縱隔自總干分支處成螺旋形向心室生長，使肺動脈向前、向右

旋轉(zhuǎn)與右心室連接,主動脈向左、向后旋轉(zhuǎn)與左心室連接。如該縱隔發(fā)育遇障礙，分隔發(fā)生偏差或

扭轉(zhuǎn)不全，則可造成主動脈騎跨或大動脈錯位、主動脈狹窄或肺動脈狹窄等畸形。在主、肺動脈

根部，由于管壁內(nèi)膜生長增厚，形成主動瓣和肺動脈瓣。

原始心臟于胚胎第2周開始形成后,約第4周起有循環(huán)作用，至第8周房室間隔已完全長成，

即成為四腔心臟。先天性心臟畸形的形成主要就是在這一時期。

二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變

（-）正常胎兒血液循環(huán)【用圖片和動畫演示正常胎兒血液循環(huán)路徑】

多媒體

胎兒時期的營養(yǎng)和氣體代謝是通過臍血管和胎盤與母體之間通過彌散方式而進行交換的。由

+講授

胎盤來的動脈血經(jīng)臍靜脈進入胎兒體內(nèi)，至肝臟下緣，少部分血流入肝與門靜脈血流匯合,另一部

分經(jīng)靜脈導(dǎo)管入下腔靜脈,與來自下半身的靜脈血混合，共同流入右心房。下腔靜脈的混合血（以

4分鐘

動脈血為主）入右心房后，大部分經(jīng)卵圓孔入左心房,再經(jīng)左心室流入升主動脈、主動脈弓及分支，

主要供應(yīng)心臟、腦及上肢；少部分血液流入降主動脈。從上腔靜脈回流的、來自上半身的靜脈血，

入右心房后絕大部分流入右心室，與來自下腔靜脈的血一起進入肺動脈。由于胎兒肺臟處于壓縮

狀態(tài)，故肺動脈的血只有少量（5%-10%）流入肺臟經(jīng)肺靜脈回到左心房，而90%以上的血液經(jīng)動

脈導(dǎo)管與來自升主動脈的血匯合后，進入降主動脈（以靜脈血為主），供應(yīng)腹腔器官及下肢，同時

經(jīng)過臍動脈回至胎盤，換取營養(yǎng)及氧氣。故胎兒期供應(yīng)腦、心、肝及上肢的血氧量遠遠較下半身

為高。

右心室在胎兒期不僅要克服體循環(huán)的阻力，同時承擔(dān)著遠較左心室多的容量負(fù)荷。

正常胎兒血液循環(huán)特點

1.營養(yǎng)和氣體交換是通過臍血管、胎盤進行

2.只有體循環(huán)、無有效肺循環(huán)

3.靜脈導(dǎo)管、卵圓孔、動脈導(dǎo)管是胎兒循環(huán)的特殊通道

4.胎兒體內(nèi)大多為混合血

（二）出生后血循環(huán)的改變

多媒體

臍一胎循環(huán)終止：臍血管于生后6-8周完全閉鎖形成韌帶

+講授

卵圓孔關(guān)閉：生后5~10分鐘生理關(guān)閉，5~7個月時卵圓孔在解剖上大多閉合。

2分鐘

動脈導(dǎo)管關(guān)閉：3―4個月80%解剖關(guān)閉，1歲時95%解剖關(guān)閉

三、小兒心臟、心率、血壓的特點

（一）心臟大小和位置：整個小兒時期心臟體積相對地較成人大，但其與身體的比例隨年齡的增

多媒體

長而逐漸下降。小兒心臟在胸腔的位置隨年齡而改變。

+講授

V2歲心臟呈橙色，心尖搏動位于左側(cè)第4肋間、鎖骨中線外側(cè)。

3~7歲心尖搏動已位于左第5肋間、鎖骨中線處，心臟有橫位轉(zhuǎn)為科校。5分鐘

>7歲以后心尖位置移到鎖骨中線以內(nèi)O.5~Icm

（二）心率：由于小兒新陳代謝旺盛和交感神經(jīng)興奮性較高，故小兒心率較快，隨年齡增長而逐

漸減慢。新生兒120-140次/分：1歲以內(nèi)110-130次/分；2-3歲100-120次/分；4-7歲80-100次/

分；8-14歲70-90次/分。進食、哭鬧和發(fā)熱可影響小兒心率，因此，應(yīng)在小兒安靜或睡眠時測

量心率和脈搏。體溫升高1℃,心率增加10-15次/分。

（三）血壓：小兒由于心博出量減少，動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較大，故血壓偏低，但

隨著年齡的增長可逐漸升高。新生兒收縮壓平均8.0~9.3kPa（60~70mmHg）,1歲9.3~10.7kPa

（70~80mmHg）,2歲以后收縮壓可按公式計算，收縮壓（mmHg）=年齡X2+80mmHg。收縮壓

的2/3為舒張壓。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg（2.7kPa）為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血

壓。下肢的血壓比上肢約高20mmHg。

第二節(jié)先天性心臟病

-概述多媒體

先天性心臟?。╟ongenitalheartdiseaseCHD）簡稱先心病，是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而+講授

致的畸形，是小兒最常見的心臟病

先天性心臟畸形的形成主要在胚胎的第2?8周10分鐘

發(fā)病率為5-8/1000

先心病未經(jīng)治療者，約34%可在生后1個月內(nèi)死亡?，F(xiàn)在大多數(shù)可以得到準(zhǔn)確診斷、徹底根治

（一）病因和預(yù)防

病因未完全明確，已了解有兩類因素：

1.內(nèi)因：主要與染色體易位、畸變，基因突變，先天性代謝紊亂有關(guān)。

2.環(huán)境因素：主要是①宮內(nèi)病毒感染如風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染

等，②孕婦患代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、苯丙酮尿癥、高鈣血癥等），③接觸過量放射線，④某些

營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏（如葉酸），⑤服用某些藥物如抗癌藥、抗癲癇藥、安眠藥、甲糖寧等，⑥宮內(nèi)

缺氧等均可能與發(fā)病有關(guān)。

預(yù)防：雖然引起先心病的病因未完全明確，但加強對妊婦的保健，特別是在妊娠早期積極預(yù)防

病毒感染及避免上述一切不利因素，對預(yù)防先心病是有積極意義的。

（二）分類：【配合圖片進行講解】

1、左向右分流型（潛伏青紫型）正常情況下由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，故平時血液從左向

右分流而不出現(xiàn)青紫。當(dāng)劇哭、屏氣或任何病理情況下致使肺動脈或右心室壓力增高并超過左心

壓力時，則可使血液自右向左分流而出現(xiàn)暫時性青紫，如室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管

未閉等。又稱潛伏青紫型。

2、右向左分流型（青紫型）某些原因（如右心室流出道狹窄）使右心壓力增高并超過左心，

使血流經(jīng)常從右向左分流時，或因大動脈起源異常，使大量靜脈血流入體循環(huán)，均可出現(xiàn)持續(xù)性

青紫，常見的有法洛四聯(lián)癥和大動脈錯位等.出現(xiàn)持續(xù)性紫絹。

3、無分流型（無青紫型）即心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異常通路或分流，如主動脈縮

窄、主動脈瓣狹窄和肺動脈狹窄等。

二、臨床常見的先天性心臟病

【左向右分流型先天性心臟病在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療原則等方面有很多共同點，為了便

于同學(xué)們記憶，以表格的形式呈獻給同學(xué)們。其畸形部位、血動學(xué)改變、心臟雜音都鏈接有圖片

和典型雜音的音頻。其表格在課前以每人發(fā)放1張?！?/p>

左向右分流型先天性心臟病

（一）房間隔缺損（AtrialSeptalDefect,ASD）

多媒體

（二）室間隔缺損（VentricularSeptalDefect,VSD）

+講授

（三）動脈導(dǎo)管未閉（PatentDuctusArteriosus,PDA）

臨床常見的左向右分流型先天性心臟病特點

12分鐘

左向右分流先心病特點

房間隔缺損室間膈缺損動脈導(dǎo)管未閉

占先心比例20-30%30-50%o15-20%

小型肌部和膜部室缺1

自然閉合率1歲之內(nèi)為39%歲之內(nèi)為35-80%

畸形部位房間隔室間隔動脈導(dǎo)管

血動學(xué)改變左房f右房左室f右室主動脈f肺動脈

共同表現(xiàn)（取決體循環(huán)不足：消瘦，乏力，心悸，多汗，面色蒼白

于缺損及分流量肺循環(huán)充血：氣促，易肺部感染及心衰，吸奶中斷，

大?。﹦】迺r青紫

分流量大時可出現(xiàn)艾分流量大時可出現(xiàn)艾森可出現(xiàn)聲音嘶啞、脈壓差〉

森曼格綜合征曼格綜合征40mmHg,周圍血管征、分流

特殊表現(xiàn)量大時可出現(xiàn)差異性青紫、

心臟雜音2-3肋間II-IH級收縮3-4肋間III-IV級粗糙的2肋間粗糙的連續(xù)性機器樣雜

期噴射性雜音1攵縮期雜音立

胸部X線右房右室增大左室、左房增大左房、左室增大

晚期右室增大

心電圖右房右室肥厚左室或左右室肥厚左房、左室肥厚

心導(dǎo)管右房血氧〉腔V右室血氧＞右房肺A血氧〉右室

心臟彩超提示分流的位置、方向、分流量大小

并發(fā)癥肺部感染、心衰、肺動脈高壓、感染性心內(nèi)膜炎

治療原則內(nèi)科治療（防治各種并發(fā)癥），介入性心導(dǎo)管療治療，外科手術(shù)。

（四）法洛四聯(lián)癥（tetralogyoffallot.TOF）

是一組先天性心血管復(fù)合畸形，是臨床上常見的一種紫組型先心病，約占先天性心臟病多媒體

10?15%,主要表現(xiàn)為紫絡(luò)，平均自然病死為10歲左右。+講授

1、典型的法洛四聯(lián)癥包括以下四種畸形：【配合圖片進行講解】

①肺動脈狹窄以漏斗部狹窄多見10分鐘

②室間隔缺損多為高位膜部缺損

③主動脈騎跨

④右心室肥厚是肺動脈狹窄的繼發(fā)改變

2、臨床表現(xiàn)【配合典型病例的臨床特征的圖片和雜音的音頻進行講解】

①紫綃：多見于毛細血管豐富的淺表部位。在啼哭、吸吮、體力活動、情緒激動、寒冷等時加重。

②缺氧發(fā)作:突然起病，煩躁不安，呼吸困難、紫絹加重、哭聲微弱、暈厥、抽搐。

③蹲踞現(xiàn)象:于行走或活動時因氣急而主動下蹲休息片刻再起來活動。蹲踞時下肢屈曲，使靜脈

回心血量減少，減輕了心臟負(fù)荷，同時下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流量減少，

從而缺氧癥狀暫時得以緩解。不會行走的小嬰兒，常喜歡大人抱起，雙下肢屈曲狀。

④生長發(fā)育遲緩；智能發(fā)育亦可能稍落后于正常兒。

⑤杵狀指（趾）：患兒長期處于缺氧環(huán)境中（持續(xù)6個月以上），可使指、趾端毛細血管擴張增生，

局部軟組織和骨組織也增生肥大，表現(xiàn)為指（趾）端膨大如鼓槌狀。

⑥心臟雜音：心前區(qū)略隆起，胸骨左緣第2、3助間可聞及II~IH級粗糙噴射性收縮期雜音，

3、輔助檢查

①超聲心動圖：可顯示主動脈增寬并向右移，右心室內(nèi)徑增大，流出道狹窄。彩超可見血液分流

的方向及大小。

②血象：RBCt5?8X1012/LHbt170?200g/L紅細胞壓積f60%?70%

③右心導(dǎo)管檢查主要發(fā)現(xiàn)：異常途徑、血氧資料、壓力資料

4、并發(fā)癥

腦血栓表現(xiàn)：突然意識障礙，偏癱等

腦膿腫表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、偏癱等

感染性心內(nèi)膜炎行心導(dǎo)管術(shù)者

5、治療

內(nèi)科治療：防治感染、脫水、缺氧發(fā)作等并發(fā)癥

手術(shù)治療：70%T0F患兒需要在1歲內(nèi)手術(shù),有條件者，3月內(nèi)先作姑息性手術(shù)，

6T2月作根治術(shù)

（五）肺動脈狹窄

肺動脈狹窄（pulmonarystenosis,PS）是一種常見的先天性心臟病，發(fā)病率約占先心多媒體

病的10%—20機按狹窄部位不同分為肺動脈瓣狹窄、漏斗部狹窄、肺動脈干及肺動脈分支+講授

狹窄，以肺動脈瓣狹窄最常見。

【病理生理】6分鐘

1、肺動脈狹窄一右室收縮壓增高。

其收縮壓增高的程度與狹窄的嚴(yán)重性成比例。

2、如狹窄嚴(yán)重一右室壁極度增厚-心肌供血不足一右心衰竭。

3、如伴有房缺或卵圓孔一大量右向左分流一青紫

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀輕度狹窄可完全無癥狀；嚴(yán)重狹窄者可呼吸困難和乏力，活動

時胸痛或上腹痛。突然昏厥甚至猝死

2.體征

(1)頸靜脈搏動。

(2)胸骨左緣上部有II~V級響亮的噴射性全收縮雜音，向頸部、腋下傳導(dǎo)。

(3)伴大型房缺或卵圓孔未閉可出現(xiàn)青紫，并有杵狀指趾及紅細胞增多。

【輔助檢查】

X線檢查：重度狹窄時右室和右房擴大。

心電圖：可示右室、右房擴大。

超聲心動圖：可顯示肺動脈瓣的厚度、收縮時的開啟情況及狹窄后的擴張。

心導(dǎo)管檢查：右室壓力明顯增高，肺動脈壓力明顯降低，肺動脈與右心室壓差增大。

【治療】

球囊瓣膜成形術(shù)是大多數(shù)患兒的首選治療方法。如伴有其它畸形則應(yīng)接受外科瓣膜切開術(shù)。

三.先天性心臟病患兒的護理

(-)護理評估

1、健康史：了解母親妊娠史、家族史、發(fā)現(xiàn)心臟病時間、有無反復(fù)呼吸道感染等情況。

2、身體狀況：評估生長發(fā)育、活動耐受能力。了解有無吃奶中斷、面色蒼白、多汗、聲音嘶啞、多媒體

蹲踞、突然暈厥、紫組、周圍心管征、杵狀指等情況；了解雜音位置、程度以及心臟彩超、胸片、+講授

心電圖等檢查結(jié)果。

3、心理社會狀況：評估患兒和家屬是否有焦慮、緊張、自卑等心理狀況。2分鐘

(二)常見護理問題

1、活動耐受力降低：與體循環(huán)血量減少或氧飽和度下降有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要：與胃粘膜靜脈淤血，消化功能降低，以及因氣促造成喂養(yǎng)困難有

多媒體

關(guān)。

+講授

3、生長發(fā)育遲緩：與體循環(huán)血量減少或血氧下降關(guān)。

4、有感染的可能：與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。

4分鐘

5、有缺氧發(fā)作的可能：由于肺動脈在狹窄的基礎(chǔ)上出現(xiàn)漏斗部肌肉痙攣，使腦缺血缺氧所致

6、心力衰竭的可能：與心臟結(jié)構(gòu)畸形和肺血量增多關(guān)。

7、有腦栓塞的可能：與青紫型先心病紅細胞增多，血液粘稠度增高有關(guān)。

8、發(fā)性肺動脈高壓的可能：與左向右分心導(dǎo)致肺動脈血流量顯著增加有關(guān)

9悲觀恐懼

(三)預(yù)期目標(biāo)

I、患兒活動量適度，能滿足基本生活所需

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2、患兒獲得充足的營養(yǎng)，滿足其生長發(fā)育的需要

+講授

3、患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理

4、患兒或家長能獲得有關(guān)本病的知識和心理支持，配合檢查和治療。

1分鐘

(四)護理措施

1、減輕心臟負(fù)擔(dān)

(1)休息，避免哭鬧和劇烈活動，保證足夠的睡眠。

(2)根據(jù)病情安排適當(dāng)活動量。多媒體

(3)病情嚴(yán)重者臥床休息，必要時給氧。+講授

(4)靜脈輸液時注意控制輸液速度。

2、供給足夠營養(yǎng)33分鐘

(1)給高熱量、高維生素、易消化的飲食。

(2)及時添加輔食。

(3)喂養(yǎng)困難者靜脈補充營養(yǎng)。

(4)對紫絹型先心在喂奶中提供休息，喂奶前后吸氧。

(5)耐心喂養(yǎng)，少食多餐。人工喂養(yǎng)兒，奶頭的奶孔大小應(yīng)合適。

3、耐心喂養(yǎng)

(1)對紫組型先心在喂奶中提供休息，喂奶前后吸氧。

(2)人工喂養(yǎng)兒，奶嘴的奶孔大小應(yīng)合適。喂水與喂奶的奶嘴應(yīng)分開。

(3)喂養(yǎng)困難者靜脈補充營養(yǎng)。

4、預(yù)防感染

(1)注意保護性隔離。

(2)及時添加衣物，避免受涼引起呼吸道感染。

(3)作扁桃體摘除和拔牙手術(shù)前后用足量抗生素。防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

(4)一旦感染應(yīng)積極治療。

【提問】先心患兒為什么會出現(xiàn)感染性心內(nèi)威丁

在缺損的病變處，存在著異常的血液壓力階差，引起血液強力噴射和渦流。血流的噴射沖擊,

使心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損、膠原暴露，形成血小板-纖維素血栓。渦流可使細菌沉淀于低壓腔室的近

端、血液異常流出處受損的心內(nèi)膜上。正常人血流中雖時有少數(shù)細菌自口腔、鼻咽部、牙齦、

檢查操作或手術(shù)等傷口侵入引起菌血癥，大多為暫時的，很快被機體消除，臨床意義不大。但

反復(fù)的暫時性菌血癥使機體產(chǎn)生循環(huán)抗體，尤其是凝集素，它可促使少量的病原體聚集成團，

易粘附在血小板-纖維素血栓上而引起感染。

5、防治缺氧發(fā)作

【提問】為什么會出現(xiàn)缺氧發(fā)作？

是由于在肺動脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該處肌部痙攣，引起一時性肺動脈梗阻，使

腦缺氧加重所致。

誘因：哭鬧、活動、便秘、感染、寒冷及創(chuàng)傷等

措施：

(1)避免哭鬧和劇烈活動

(2)保持大便通暢。

(3)蹲踞時不能強行站立。

(4)冬天注意保暖，發(fā)燒時及時降溫。

(5)缺氧發(fā)作的處理：

①立即將患兒置胸膝臥位或胎兒位。?

②及時吸氧、保暖。

③嗎啡為首選藥，皮下或肌肉注射，或以心得安緩慢靜脈注射，5?10分鐘注射。

.缺氧時間長者應(yīng)靜注碳酸氫鈉。

【提問】缺氧發(fā)作時為何要將將患兒置胸膝臥位或胎兒位？

下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕了心臟負(fù)荷，同時下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增加，

使右向左分流量減少，從而缺氧癥狀暫時得以緩解。

這也是TOF患兒出現(xiàn)蹲踞的原因

6、防治心力衰竭

(1)減輕心臟負(fù)擔(dān)(見前)。

(2)積極治療肺部感染。

(3)對分流量大、肺動脈壓力高的患兒應(yīng)盡早手術(shù)

附1：嬰幼兒心衰的臨床特征

嬰幼兒心衰多為左、右心衰同時存在，臨床表現(xiàn)有一定特征：

(1)安靜時心率增快，嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分，不能用發(fā)熱

或缺氧解釋者。

(2)呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸大于60次/分。

(3)肝臟腫大，超過肋緣下2-3cm或以上，或在短時間內(nèi)較前增大1.5cm以上者。

(4)心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。

(5)突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原發(fā)病解釋者。

(6)尿少和下肢浮腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因造成者。

附2：嬰幼兒心衰的護理特點：

(1)嬰兒可取15-30度斜坡體位以減少回心血量。

(2)集中護理，避免引起嬰幼兒哭鬧。

(3)嚴(yán)格控制輸液速度以防加重心衰。全天液體量在16-24h平均滴入或輸液速度每小時＜5ml/kg

(4)用洋地黃前應(yīng)聽心率。嬰兒＜90次/分，幼兒＜80次/分，學(xué)齡兒童＜70次/分，暫停用藥。

(5)保證洋地黃劑量準(zhǔn)確：注射藥量＜0.5ml時要用生理鹽水稀釋后用1ml注射器吸藥，口服藥

應(yīng)單獨服用。

(6)地高辛濃度的監(jiān)測采血標(biāo)本時間應(yīng)在服藥后6小時

7、網(wǎng)防腦拴塞

【提問】為什么會出現(xiàn)腦拴塞廠

由于缺氧，刺激骨髓代償性產(chǎn)生過多的紅細胞，血液粘稠度高，血流緩慢，可引起腦血栓。

若為細菌性血栓，則易形成腦膿腫。

措施：

（1）在夏天多汗、腹瀉、嘔吐、高熱時應(yīng)多飲水，必要時靜脈補液。

（2）觀察有無突然意識障礙，偏癱等表現(xiàn)。

8、預(yù)防繼發(fā)性肺動脈高壓

【提問】為什么會出現(xiàn)繼發(fā)性肺動脈高壓？

左向右分流得心血管畸形，如室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等，如果分流量大，

肺動脈血流量顯著增加，肺動脈受大量血流的沖擊致壓力逐漸升高，并引起繼發(fā)性肺血管梗阻

性改變，使肺動脈壓力增高。待其增高程度超過體循環(huán)壓力后，使原來的左向右分流變成右向

左分流而出現(xiàn)持續(xù)紫絹，稱為艾森蔓格綜合征。本癥多發(fā)生于大型室間隔缺損患兒，隨著肺動

脈壓力的增高，患兒出現(xiàn)明顯的活動后呼吸困難，活動受限，并逐漸出現(xiàn)青紫，伴杵狀指、趾

及紅細胞增多癥。晚期可咯血出現(xiàn)心力衰竭及心律失常。

出現(xiàn)艾森蔓格綜合征禁忌手術(shù)治療。

措施：

應(yīng)根據(jù)其分流量的大小、肺動脈收縮壓高低，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機。以免發(fā)生艾森蔓格綜合

征而失去手術(shù)機會。

分流量大者以2歲內(nèi)手術(shù)為宜。在嬰兒期如肺動脈收縮壓超過主動脈的75%,而分流量超過

體循環(huán)的一倍者，應(yīng)立即手術(shù)，

8、心理護理

（1）對病兒及家屬進行疾病知識宣傳，介紹同類疾病治愈的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）家長不能在病兒面前表露出過分悲觀緊張情緒，醫(yī)護人員不在病兒面前討論疾病的不良后

果。

（3）關(guān)心體貼病兒，各種創(chuàng)傷性操作應(yīng)熟練準(zhǔn)確，以減輕病兒的痛苦和緊張。

附：心導(dǎo)管檢查與先心介入治療的護理

一、心導(dǎo)管檢查簡介

（一）概念：在X線指導(dǎo)下，通過外周血管置入各種導(dǎo)管，測定心血管各部位的壓力及血氧含量多媒體

或注入造影劑作心腔與血管造影的檢查方法。+講授

（二）目的：1.確定疾病^斷并評估其嚴(yán)重程度與預(yù)后。2分鐘

2.選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。（如介入治療、外科手術(shù)、藥物治療等）

二、先心病介入治療簡介

（一）概念：在X線指導(dǎo)下，通過外周血管置入各種導(dǎo)管和手術(shù)器械，在心臟或血管內(nèi)部修復(fù)各

種缺損或矯正畸形的方法。多媒體

（二）先心介入治療適應(yīng)癥+講授

VSD：年齡：通常23歲：膜周部、肌部單純性的VSD；

分鐘

ASD：年齡：通?！?歲；直徑為4-36mm的中央型ASD。6

PDA：體重：》4kg；年齡：，通常6月；

PS:右心室與肺動脈跨瓣壓差》35mmHg

（三）先心介入治療的優(yōu)、缺點

優(yōu)點：

1、不需開胸，不遺留瘢痕。

2、局麻或基礎(chǔ)麻醉。

3、住院時間短。

4、嚴(yán)重并發(fā)癥少。

5、術(shù)中出血很少，一般無需輸血。

缺點：

1、病例選擇需要一定的條件

2、復(fù)雜先心目前不能治愈

（四）常見先心病介入治療【用圖片和動畫演示常見先心病介入治療方法】

1、導(dǎo)管未閉介入治療

2、隔缺損介入治療

3、缺損介入治療

4、肺動脈瓣狹窄介入治療

三、心導(dǎo)管檢查與介入治療的并發(fā)癥

1、在進行檢查或治療時可能發(fā)生：多媒體

心律失常、血管損傷、血栓形成、感染、穿刺點血腫、過敏反應(yīng)，甚至心臟穿孔、暈厥、+講授

休克等。

2、介入治療時除以上并發(fā)癥外還可能出現(xiàn)：2分鐘

術(shù)中、術(shù)后堵塞材料脫落、缺氧發(fā)作、填塞后殘余分流、溶血等。

四、心導(dǎo)管檢查及先心介入治療患兒的護理

(-)術(shù)前護理

1、術(shù)前指導(dǎo)多媒體

2、術(shù)前檢查+講授

3、青霉素、碘過敏試驗

4、皮膚準(zhǔn)備8分鐘

5、禁食補液

6、術(shù)前用藥

(-)術(shù)中監(jiān)護

1、術(shù)中保持呼吸道通暢。

2,嚴(yán)密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)有無心律失常、心包填塞、出血等并發(fā)癥。

3、備好吸痰器、除顫儀、呼吸機等。

(三)術(shù)后護理

1、嚴(yán)密觀察生命體征：特別是心電、血壓、血氧飽和度。

2、臥位：麻醉未醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)。

3、飲食護理：完全清醒后可少量飲水，逐漸由流質(zhì)過度到普食。多飲水以利造影

劑的排泄。

4、穿刺處及術(shù)側(cè)肢體的護理：

(1)局部壓迫止血，彈力繃帶加壓包扎

(2)穿刺肢體制動12?24小時

(3)穿刺處換藥，3天內(nèi)禁用水洗

(4)觀察穿刺處有無出血、腫脹、疼痛

5、活動：

12?24小時后可下床輕微活動

1個月內(nèi)避免劇烈活動及劇烈哭鬧

3個月內(nèi)應(yīng)避免特別劇烈活動和胸骨撞擊

半年后可以完全和正常人一樣運動

6、防止血栓形成的護理

(1)觀察有無血栓形成：注意肢端皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動的強弱。如出現(xiàn)異常，應(yīng)松

解壓迫部位膠帶，必要時溶栓治療。

(2)術(shù)后嚴(yán)格抗凝：術(shù)前1天至術(shù)后3~6個月口服阿斯匹林(ASD,VSD)。

7、觀察有無堵閉器脫落：觀察有無暈厥、呼吸困難、嚴(yán)重心律失常；如確已脫落，

可用異物鉗抓取或手術(shù)取出堵閉器。

8、觀察有無溶血：觀察小便顏色、皮膚有無黃染、每天留小便常規(guī)。

9、觀察有無心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯多見)

(1)心電監(jiān)護，心電圖

(2)房室傳導(dǎo)阻滯的處理：激素的應(yīng)用白蛋白營養(yǎng)心肌起搏器手術(shù)取出

10、隨訪：介入治療后1、3、6、12個月來院復(fù)查心電圖、X線胸片和心臟彩超。

答疑、總結(jié)

概念：先心病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而致的畸形

病因：內(nèi)因、外因4分鐘

分類：左向右分流型、右向左分流型、無分流型。

臨床特點：

左向右分流型：

體循環(huán)不足：消瘦、乏力、心悸、多汗，面色蒼白

肺循環(huán)充血：氣促，易患肺部感染及心衰，吸奶中斷，劇哭時出現(xiàn)青紫

心臟雜音：

右向左分流型：紫絹、缺氧發(fā)作、蹲踞現(xiàn)象、生長發(fā)育遲緩、杵狀指（趾）、心臟雜音。

并發(fā)癥：肺炎、心衰、肺動脈高壓、腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎。

治療：內(nèi)科治療、介入性心導(dǎo)管療法、外科手術(shù)。

護理：減輕心臟負(fù)擔(dān)、供給足夠營養(yǎng)、預(yù)防感染、防治缺氧發(fā)作、預(yù)防心衰、

預(yù)防腦拴塞、預(yù)防繼發(fā)性肺動脈高壓，心理護理、健康教育。

【參考文獻】

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