診所醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本

診所醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本診所醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本協(xié)議編號(hào)：[協(xié)議編號(hào)]簽訂日期：[簽訂日期]甲方（診所）：[甲方全稱]地址：[甲方地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[甲方法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]乙方（患者）：[乙方全稱]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)]住址：[乙方住址]鑒于甲方是一家合法成立的診所，提供醫(yī)療服務(wù)；乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)的患者，雙方本著平等自愿的原則，就甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中可能發(fā)生的意外情況及責(zé)任歸屬問題，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方將根據(jù)乙方的病情和需要，提供符合醫(yī)療規(guī)范的診斷、治療和護(hù)理服務(wù)。二、免責(zé)聲明1.甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，將嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，但乙方理解并同意，由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，以及乙方個(gè)體差異，醫(yī)療結(jié)果無法保證達(dá)到乙方期望。2.乙方同意，對(duì)于甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中因無法預(yù)見、無法避免且無法克服的客觀情況導(dǎo)致的醫(yī)療意外或不良后果，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。3.乙方理解并同意，在甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方自身原因（包括但不限于隱瞞病史、不遵醫(yī)囑等）導(dǎo)致醫(yī)療意外或不良后果，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。三、協(xié)議的生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議的終止不影響雙方在協(xié)議終止前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)。四、其他1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________[甲方法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名][簽訂日期]診所醫(yī)患免責(zé)協(xié)議書范本協(xié)議編號(hào)：[協(xié)議編號(hào)]簽訂日期：[簽訂日期]甲方（診所）：[甲方全稱]地址：[甲方地址]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[甲方法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名]乙方（患者）：[乙方全稱]身份證號(hào)：[乙方身份證號(hào)]住址：[乙方住址]第一章總則1.1協(xié)議目的①明確雙方權(quán)利義務(wù)②規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為③減少醫(yī)療糾紛1.2協(xié)議依據(jù)①《中華人民共和國(guó)合同法》②《中華人民共和國(guó)醫(yī)療法》③雙方自愿、平等、公平原則1.3協(xié)議效力①本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效②本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份第二章免責(zé)聲明2.1醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容①甲方將根據(jù)乙方的病情和需要，提供符合醫(yī)療規(guī)范的診斷、治療和護(hù)理服務(wù)②乙方有權(quán)了解自己的病情、治療計(jì)劃和預(yù)后③甲方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要調(diào)整治療方案2.2免責(zé)條款①甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，將嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，但乙方理解并同意，由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，以及乙方個(gè)體差異，醫(yī)療結(jié)果無法保證達(dá)到乙方期望②乙方同意，對(duì)于甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中因無法預(yù)見、無法避免且無法克服的客觀情況導(dǎo)致的醫(yī)療意外或不良后果，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任③乙方理解并同意，在甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方自身原因（包括但不限于隱瞞病史、不遵醫(yī)囑等）導(dǎo)致醫(yī)療意外或不良后果，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任2.3責(zé)任限制①甲方不對(duì)因不可抗力導(dǎo)致的損失承擔(dān)責(zé)任②甲方不對(duì)因乙方自身原因?qū)е碌膿p失承擔(dān)責(zé)任③甲方不對(duì)因第三方原因?qū)е碌膿p失承擔(dān)責(zé)任第三章變更和終止3.1協(xié)議變更①雙方同意，本協(xié)議的變更需書面形式，并經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)②協(xié)議變更不影響雙方在變更前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)3.2協(xié)議終止①雙方同意，本協(xié)議可因一方違約而終止②本協(xié)議終止不影響雙方在終止前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)3.3協(xié)議解除①雙方同意，本協(xié)議可因一方書面通知另一方解除②協(xié)議解除不影響雙方在解除前已產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)第四章保密條款4.1保密義務(wù)①雙方同意，對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過程中獲得的對(duì)方商業(yè)秘密和隱私信息予以保密②保密義務(wù)不適用于公開信息、法律要求披露的信息或已為公眾所知的信息4.2泄密責(zé)任①如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任②違約方應(yīng)賠償對(duì)方因此遭受的損失4.3保密期限①保密義務(wù)自本協(xié)議簽訂之日起生效②保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效第五章執(zhí)行和適用法律5.1協(xié)議執(zhí)行①雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)②雙方應(yīng)積極配合，確保協(xié)議的順利執(zhí)行5.2爭(zhēng)議解決①雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決②協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟5.3法律適用①本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________[甲方法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名][簽訂日期]1.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或治療在進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或治療時(shí)，需要特別注意免責(zé)條款的說明。應(yīng)明確告知患者手術(shù)或治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，以及甲方不承擔(dān)的法律責(zé)任。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前溝通，確?；颊叱浞掷斫獠⑼馐中g(shù)或治療。2.緊急情況下的醫(yī)療服務(wù)在緊急情況下，甲方可能需要采取非常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)措施。此時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)甲方在緊急情況下采取合理醫(yī)療措施的免責(zé)條款，以保護(hù)甲方的合法權(quán)益。同時(shí)，應(yīng)明確告知乙方緊急情況下醫(yī)療服務(wù)的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)。3.特殊病患群體對(duì)于兒童、孕婦、老年人等特殊病患群體，應(yīng)特別注意醫(yī)療服務(wù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。在協(xié)議中明確特殊病患群體的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和免責(zé)條款，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。1.患者簽字確認(rèn)問題確?；颊呋蚱浞ǘù砣嗽趨f(xié)議書上簽字確認(rèn)，以證明其已充分理解并同意協(xié)議內(nèi)容。對(duì)于無法簽字的患者，應(yīng)采取其他方式（如錄音、錄像等）進(jìn)行確認(rèn)。2.免責(zé)條款的明確性免責(zé)條款應(yīng)明確具體，避免使用模糊不清的表述。同時(shí)，應(yīng)確保免責(zé)條款符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，以免引起法律糾紛。3.協(xié)議的修改和終止如需修改或終止協(xié)議，應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定的程序進(jìn)行。同時(shí)，應(yīng)確保修改或終止協(xié)議的書面文件得到雙方的簽字蓋章確認(rèn)。4.保密條款的執(zhí)行對(duì)