醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)

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醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)的術(shù)語和定義、基本原則、經(jīng)辦服務(wù)平臺、服務(wù)要求、醫(yī)療

費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)工作。

2規(guī)范性引用文件

本標(biāo)準(zhǔn)沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。

3.1

醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦digitalmanagementofhealthcarecoverage

融合計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障參保登記信息和就醫(yī)管理信息的動態(tài)維護(hù)和查

詢、醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)時結(jié)算、醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的主動辦、提醒辦、依申請辦等智能化經(jīng)辦。

3.2

醫(yī)保電子憑證healthcaree-voucher

國家醫(yī)療保障信息平臺統(tǒng)一簽發(fā),通過實(shí)名/實(shí)人認(rèn)證技術(shù),采用加密算法形成電子標(biāo)識，基于醫(yī)保

基礎(chǔ)信息庫為參保人員生成的醫(yī)保身份識別電子介質(zhì)。

3.3

醫(yī)保云檔案healthcarecloudfile

融合參保、就診、購藥、異地就醫(yī)等信息的互聯(lián)網(wǎng)云上的個人醫(yī)保檔案。

4基本原則

4.1數(shù)據(jù)共享

通過一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺，共享獲得公安、人社、稅務(wù)、衛(wèi)健、財政、民政、教育、市場監(jiān)

管、退役軍人、殘聯(lián)、工會等相關(guān)業(yè)務(wù)部門數(shù)據(jù)。

4.2主動服務(wù)

運(yùn)用數(shù)據(jù)驅(qū)動技術(shù)，通過數(shù)據(jù)共享，感知跨部門新生數(shù)據(jù)，與經(jīng)辦規(guī)則進(jìn)行智能比對，自動向符合

條件的保障對象推送提醒信息。

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4.3智能核驗(yàn)

對申請的經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，通過數(shù)據(jù)共享，歸集跨部門數(shù)據(jù)，自動與經(jīng)辦規(guī)則進(jìn)行校驗(yàn)判斷。

4.4即時辦結(jié)

醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)，智能核驗(yàn)完成后實(shí)時出具辦理結(jié)果。

4.5信息安全

強(qiáng)化信息安全和個人隱私保護(hù)，相關(guān)信息系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)安全三級等保測評。

5經(jīng)辦服務(wù)平臺

5.1技術(shù)架構(gòu)

醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)平臺（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦平臺）以“服務(wù)窗口”、“自助服務(wù)終端”、“公

共服務(wù)平臺”為服務(wù)入口，以政策驅(qū)動、流程驅(qū)動、數(shù)據(jù)驅(qū)動形成多部門協(xié)同為特點(diǎn)的“四橫四縱”醫(yī)

療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)體系。“四橫”分別是業(yè)務(wù)應(yīng)用體系、應(yīng)用支撐體系、數(shù)據(jù)資源體系和基礎(chǔ)設(shè)施

體系；“四縱”分別是政策制度體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、組織保障體系和安全防護(hù)體系。其技術(shù)架構(gòu)按圖

1，各部分內(nèi)容規(guī)定如下：

圖1醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)平臺總體技術(shù)架構(gòu)圖

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a)服務(wù)入口：用人單位和參保對象互聯(lián)網(wǎng)在線申請(查詢）、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)就近申請(查詢）、跨域異

地申請(查詢）需求的經(jīng)辦服務(wù)渠道，包括但不限于公共服務(wù)平臺（服務(wù)網(wǎng)站、服務(wù)應(yīng)用程序）、

服務(wù)窗口和自助服務(wù)終端；

b)業(yè)務(wù)應(yīng)用體系：按全省統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦事項(xiàng)體系提供醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦功能，包括參保登記、

信息變更、轉(zhuǎn)診備案、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費(fèi)用報銷和生育津貼支付等經(jīng)辦業(yè)務(wù)；

c)應(yīng)用支撐體系：提供業(yè)務(wù)應(yīng)用的組件，包括身份認(rèn)證、醫(yī)保電子憑證、自動辦驅(qū)動、辦件監(jiān)控、

數(shù)據(jù)共享接口、報表等，智能比對參保數(shù)據(jù)和待遇條件，支撐智能核驗(yàn)、自動觸發(fā)條件并推送

信息提醒、“一站式”實(shí)時結(jié)算和自助查詢服務(wù)；

d)數(shù)據(jù)資源體系：數(shù)據(jù)的歸集和管理，依托一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺實(shí)時獲取相關(guān)部門的業(yè)務(wù)

數(shù)據(jù)，用于醫(yī)保業(yè)務(wù)的驅(qū)動或者校驗(yàn)以及信息數(shù)據(jù)、電子材料交換共享，形成參保數(shù)據(jù)、待遇

數(shù)據(jù)，生成“醫(yī)保云檔案”；

e)基礎(chǔ)設(shè)施體系：提供應(yīng)用的基礎(chǔ)設(shè)施支撐，包括支撐體系和基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)等。支撐體系包含政務(wù)云

和云下產(chǎn)品支撐模塊?；A(chǔ)網(wǎng)絡(luò)含電子政務(wù)外網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和視聯(lián)網(wǎng)等；

f)政策制度體系：包括政策、制度、資金、經(jīng)辦規(guī)則、工作評價體系等；

g)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系：包括醫(yī)療保障數(shù)字化經(jīng)辦服務(wù)的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)管理、技術(shù)應(yīng)用、安全防護(hù)等標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范；

h)組織保障體系：包括工作體系、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同優(yōu)化機(jī)制等；

i)安全防護(hù)體系：貫徹落實(shí)國家網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)法律法規(guī)，形成網(wǎng)絡(luò)安全、參保人員信息保護(hù)、醫(yī)

?；A(chǔ)數(shù)據(jù)信息保護(hù)等的信息安全防護(hù)體系。

5.2信息維護(hù)

5.2.1依托醫(yī)保經(jīng)辦平臺，通過征繳數(shù)據(jù)交互，依政策生成待遇享受的數(shù)據(jù)信息。

5.2.2依托醫(yī)保經(jīng)辦平臺，實(shí)時集中用人單位和參保對象的基礎(chǔ)信息和參保登記信息，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、

動態(tài)更新、查詢和提取重復(fù)參保登記等功能。

5.3風(fēng)險控制

5.3.1通過服務(wù)流程設(shè)計，核驗(yàn)申請人身份、申辦材料、核辦節(jié)點(diǎn)的審核要素，對服務(wù)流程進(jìn)行控制。

人工介入的經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目，通過人工核查、信息聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)交換等方式，核實(shí)材料、信息的真實(shí)性和完

整性。

5.3.2定期對醫(yī)療費(fèi)用的智能核驗(yàn)和實(shí)時結(jié)算進(jìn)行人工抽查，通過分析和抽取醫(yī)院就醫(yī)過程信息，優(yōu)

化不合理費(fèi)用審核電子化、智能化水平，強(qiáng)化醫(yī)療保障基金數(shù)字化監(jiān)管。

5.3.3定期對經(jīng)辦服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，當(dāng)發(fā)現(xiàn)受理、審批、結(jié)算存在缺陷時，及時找出原因并補(bǔ)正，

制定和實(shí)施預(yù)防改進(jìn)措施。

6服務(wù)要求

6.1通用要求

6.1.1服務(wù)流程

經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)的服務(wù)流程見圖2、圖3和圖4。

3

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通過數(shù)據(jù)共享歸集跨部門數(shù)據(jù)

符合

申請辦理智能核驗(yàn)即時辦結(jié)短信通知?dú)w檔

不

符

合

歸檔

圖2依申請辦理事項(xiàng)流程圖

自動比對符合自動觸發(fā)同意辦理

感知新生數(shù)據(jù)即時辦結(jié)短信通知?dú)w檔

經(jīng)辦規(guī)則提醒辦理

放

不棄

符辦

合理

歸檔歸檔

圖3自動觸發(fā)提醒辦理事項(xiàng)流程圖

自動比對符合

感知新生數(shù)據(jù)即時辦結(jié)短信通知?dú)w檔

經(jīng)辦規(guī)則

不

符

合

歸檔

圖4自動辦結(jié)事項(xiàng)流程圖

6.1.2受理

6.1.2.1受理方式

6.1.2.1.1依申請受理

用人單位或個人通過自助服務(wù)渠道線上、線下自主提交申請材料，或在窗口工作人員協(xié)助下提交申

請材料，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)依申請受理。

6.1.2.1.2自動觸發(fā)提醒

通過感知新生數(shù)據(jù)，智能比對經(jīng)辦規(guī)則，對醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)行精準(zhǔn)定位和精確推送，對符合辦

理?xiàng)l件的用人單位和群眾，主動觸發(fā)提醒其申請辦理，宜推行超時未反對默認(rèn)辦理。

6.1.2.2受理渠道

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6.1.2.2.1服務(wù)窗口

通過醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)大廳、行政服務(wù)中心和基層經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，建立30分鐘醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)圈，

逐步實(shí)現(xiàn)省、市、縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，提供就近申辦服務(wù)。

6.1.2.2.2自助服務(wù)終端

創(chuàng)新推動醫(yī)療保障自助服務(wù)功能，利用銀行、郵政等單位的自助服務(wù)終端，提供多樣化自助服務(wù)，

實(shí)現(xiàn)不間斷自助受理。

6.1.2.2.3公共服務(wù)平臺

運(yùn)用數(shù)據(jù)共享協(xié)同和統(tǒng)籌區(qū)數(shù)據(jù)信息交互校驗(yàn)，逐步消除醫(yī)療保障業(yè)務(wù)受理地域化限制，通過辦事

服務(wù)網(wǎng)站及其服務(wù)應(yīng)用程序（包括國家醫(yī)療保障信息平臺、浙江省一體化在線政務(wù)服務(wù)平臺、長三角“一

網(wǎng)通辦”等多元化申請渠道），提供互聯(lián)網(wǎng)在線受理服務(wù)。

6.1.3智能核驗(yàn)

以醫(yī)保經(jīng)辦平臺信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)跨部門協(xié)同共享交互，提供下列智能核驗(yàn)服務(wù)：

a)支撐“一證通辦”和承諾制依申請醫(yī)療保障事項(xiàng)免審核無感落地，實(shí)行醫(yī)療保障信息系統(tǒng)自動

校驗(yàn)判斷、自動記錄審核的智能化即時辦理；

b)提供依申請醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)的審核辦理和流轉(zhuǎn)經(jīng)辦全過程無手工錄入的精準(zhǔn)化辦結(jié)。

6.1.4結(jié)果通知

6.1.4.1依申請醫(yī)療保障事項(xiàng)全業(yè)務(wù)流程節(jié)點(diǎn)應(yīng)有辦件跟蹤和進(jìn)度查詢。

6.1.4.2互聯(lián)網(wǎng)在線申請的醫(yī)療保障辦事事項(xiàng)，提供全程各業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)的辦件進(jìn)度、辦結(jié)結(jié)果查詢和事

項(xiàng)好差評在線評價。

6.1.4.3服務(wù)大廳窗口和就近服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理的醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)，采用短信主動推送全程各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)

節(jié)點(diǎn)的辦件進(jìn)度、辦結(jié)結(jié)果，提供事項(xiàng)好差評現(xiàn)場評價或短信回復(fù)評價。

6.1.5歸檔

辦件結(jié)束，醫(yī)保經(jīng)辦平臺自動完成歸檔。

6.1.6自助查詢

通過服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)窗口、自助服務(wù)終端及公共服務(wù)平臺（網(wǎng)上、掌上）等多種渠道，提供以下服務(wù)：

a)為用人單位查詢打印包括參保證明、權(quán)益記錄、職工信息等各類單位醫(yī)療保障信息的自助服務(wù)；

b)為參保人員查詢打印包括參保證明、醫(yī)療保障憑證、權(quán)益記錄、結(jié)算清單、就診明細(xì)、賬戶信

息等各類個人醫(yī)療保障信息的自助服務(wù)。

6.2基本醫(yī)療保險參保和變更登記

6.2.1單位參保登記

6.2.1.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得市場監(jiān)管部門推送的新設(shè)立的用人單位的注冊登記信息，自動完成單位醫(yī)

保參保登記并通知單位經(jīng)辦人經(jīng)辦結(jié)果。

6.2.1.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得用人單位經(jīng)辦人通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道提交業(yè)務(wù)辦理的申請

信息，自動從市場監(jiān)管、人社等部門獲取相關(guān)參保登記數(shù)據(jù)信息，自動完成單位醫(yī)保參保登記并通知單

位經(jīng)辦人經(jīng)辦結(jié)果。

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6.2.2職工參保登記

6.2.2.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺通過市場監(jiān)管、人社部門獲取已在人社部門完成社保參保登記等前置環(huán)節(jié)登記

的單位職工、靈活就業(yè)人員等未參保對象的參保登記信息，自動觸發(fā)提醒其進(jìn)行職工醫(yī)保參保登記，經(jīng)

單位經(jīng)辦人員或靈活就業(yè)人員本人確認(rèn)后，自動完成職工醫(yī)保參保登記手續(xù)并通知單位經(jīng)辦人或靈活就

業(yè)人員本人經(jīng)辦結(jié)果，同時提醒參保人激活醫(yī)保電子憑證。規(guī)定時間內(nèi)未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)同意辦

理。

6.2.2.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得單位經(jīng)辦人或自由職業(yè)者通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道提交職工參

保登記業(yè)務(wù)辦理的申請信息，自動與人社部門數(shù)據(jù)共享交互參保登記數(shù)據(jù)信息，自動為職工完成醫(yī)保參

保登記并通知單位經(jīng)辦人或靈活就業(yè)人員本人經(jīng)辦結(jié)果，同時提醒參保人激活醫(yī)保電子憑證。

6.2.3城鄉(xiāng)居民參保登記

6.2.3.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得新遷入戶籍在公安部門完成登記、新生兒在公安部門完成戶籍登記、學(xué)生

在教育部門完成學(xué)籍登記等前置環(huán)節(jié)登記信息，通過公安、教育等部門獲取到符合參保條件且未在其他

統(tǒng)籌區(qū)參保繳費(fèi)的相關(guān)人員信息，自動完成城鄉(xiāng)居民參保登記手續(xù)并提醒該人員通過線上線下多渠道繳

費(fèi)，自動通知規(guī)定時間內(nèi)繳費(fèi)成功的參保人經(jīng)辦結(jié)果，同時提醒參保人激活電子醫(yī)保憑證。

6.2.3.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道提交城鄉(xiāng)居民參保登記業(yè)務(wù)辦理的申請信

息，自動從公安、教育等部門獲取人員信息并為人員完成參保登記，自動通知人員通過線上線下多渠道

繳費(fèi)，自動通知規(guī)定時間內(nèi)繳費(fèi)成功的參保人經(jīng)辦結(jié)果，同時提醒參保人激活電子醫(yī)保憑證。在規(guī)定時

間內(nèi)未繳費(fèi)的，視為放棄參保，應(yīng)作廢該參保業(yè)務(wù)。

6.2.4單位參保信息變更登記

6.2.4.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得用人單位在市場監(jiān)管部門的登記信息變動、單位社保參保信息變動等前置

環(huán)節(jié)的變更信息，分別按以下情形辦理：

a)從市場監(jiān)管部門獲取的單位變更信息，自動完成單位變更登記并自動通知單位經(jīng)辦人經(jīng)辦結(jié)

果；

b)從人社部門獲取的單位變更信息，自動觸發(fā)提醒單位經(jīng)辦人辦理單位信息變更登記，經(jīng)單位經(jīng)

辦人員確認(rèn)后，自動完成單位參保信息變更并通知單位經(jīng)辦人經(jīng)辦結(jié)果；

c)規(guī)定時間內(nèi)未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)同意辦理。

6.2.4.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得單位經(jīng)辦人通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道申請單位參保信息變更登

記的業(yè)務(wù)辦理的申請信息，自動從市場監(jiān)管、人社等部門獲取相關(guān)變更信息，自動為單位完成信息變更

登記并通知單位經(jīng)辦人結(jié)果。

6.2.5職工參保信息變更登記

6.2.5.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得職工在公安部門的信息變動、職工社保參保信息變動等前置環(huán)節(jié)變更信息，

自動觸發(fā)提醒職工進(jìn)行職工參保信息變更登記，經(jīng)職工確認(rèn)，自動為職工完成參保信息變更并通知職工

經(jīng)辦結(jié)果。規(guī)定時間內(nèi)未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)同意辦理。

6.2.5.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得參保人員通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道申請職工參保信息變更登記

的申請信息，自動從公安、人社部門獲取變更登記信息，自動為參保人員完成參保信息變更登記并通知

參保人員經(jīng)辦結(jié)果。

6.2.5.3職工參保信息變更登記涉及到關(guān)鍵信息變更的，同時提醒參保人員變更社會保障卡和醫(yī)保電

子憑證。

6.2.6城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記

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6.2.6.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得參保人員在公安部門的信息變動等前置環(huán)節(jié)變更信息，自動觸發(fā)提醒參保

人員進(jìn)行城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記，經(jīng)參保人員確認(rèn)，自動為參保人員完成參保信息變更并通知參保

人員經(jīng)辦結(jié)果。規(guī)定時間內(nèi)未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)同意辦理。

6.2.6.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得參保人員通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道申請城鄉(xiāng)居民參保信息變更

的申請信息，自動從公安、人社部門獲取變更登記信息，自動為參保人員完成參保信息變更登記并通知

參保人員經(jīng)辦結(jié)果。

6.2.6.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記涉及到關(guān)鍵信息變更的，同時提醒參保人員變更社會保障卡和醫(yī)

保電子憑證。

6.3基本醫(yī)療保險繳費(fèi)工資申報

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲取到單位社保繳費(fèi)基數(shù)申報信息，自動完成單位繳費(fèi)基數(shù)申報，推送單位經(jīng)辦人申

報結(jié)果。

6.4基本醫(yī)療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支取

6.4.1參保單位參保信息查詢

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得單位經(jīng)辦人通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道查詢單位參保信息的申請信息，

自動核驗(yàn)單位經(jīng)辦人員身份信息，核驗(yàn)通過則自動提供單位參保信息，并自動生成帶電子簽章的結(jié)果表

單告知單位經(jīng)辦人經(jīng)辦結(jié)果。

6.4.2參保人員參保信息查詢

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道查詢個人參保信息的申請信息，自動

核驗(yàn)單位經(jīng)辦人員身份信息或本人身份信息，核驗(yàn)通過則自動提供參保人員的參保信息，并自動生成帶

電子簽章的結(jié)果表單告知單位經(jīng)辦人或參保人員本人經(jīng)辦結(jié)果。

6.4.3參保人員個人賬戶一次性支取

6.4.3.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得參保人員因出國到公安注銷戶口、殯儀館登記人員火化信息等前置環(huán)節(jié)相

關(guān)登記信息，自動通過公安、衛(wèi)健、民政等部門獲取到注銷戶口、死亡火化等相關(guān)信息，校驗(yàn)是否符合

個賬一次性支取條件，符合條件則自動觸發(fā)提醒參保人員本人或家屬或單位經(jīng)辦人辦理退保并進(jìn)行個人

賬戶清算，經(jīng)相關(guān)人員確認(rèn)，自動完成個人賬戶一次性支取并通知相關(guān)人員經(jīng)辦結(jié)果。

6.4.3.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道的個人賬戶一次性支取業(yè)務(wù)辦

理的申請信息，自動獲取參保人員相關(guān)信息，校驗(yàn)是否符合個賬一次性支取條件，符合條件則自動完成

個人賬戶一次性支取并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.5基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過單事項(xiàng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等

的申請信息后，自動進(jìn)行資格校驗(yàn)。按以下情形辦理：

a)省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，智慧醫(yī)保全面實(shí)施前，醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲取轉(zhuǎn)出地參保人員繳費(fèi)年限信息及個

人賬戶結(jié)余資金信息，自動完成參保人員醫(yī)保繳費(fèi)年限信息轉(zhuǎn)入及個人賬戶結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)并通

知申請人經(jīng)辦結(jié)果；智慧醫(yī)保全面實(shí)施后，系統(tǒng)按照停續(xù)保記錄直接累計產(chǎn)生醫(yī)保繳費(fèi)年限信

息及劃轉(zhuǎn)個人賬戶資金，實(shí)現(xiàn)自動辦結(jié)；

b)跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)的，轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成帶有電子簽章的信息表上傳到國家醫(yī)療保障信息平臺，

經(jīng)國家醫(yī)療保障信息平臺傳送至轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；若個人賬戶有余額的，辦理個人賬戶余額劃

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轉(zhuǎn)手續(xù)。轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步信息表相關(guān)信息至本地醫(yī)保經(jīng)辦平臺，完成基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)

入。轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)的個人賬戶余額后，與業(yè)務(wù)檔案匹配無誤后將個

人賬戶金額計入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶。轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理過程中，參保人員或用人單位可通過

國家醫(yī)療保障信息平臺自主查詢業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度。

6.6基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案

6.6.1異地安置退休人員備案

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道辦理異地安置退休人員備案的

申請信息，自動校驗(yàn)是否符合備案條件，自動完成備案登記并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.6.2異地長期居住人員備案

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道辦理異地長期居住人員備案的

申請信息，自動校驗(yàn)是否符合備案條件，自動完成備案登記并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.6.3常駐異地工作人員備案

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道辦理常駐異地工作人員備案的

申請信息，自動校驗(yàn)是否符合備案條件，自動完成備案登記并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.6.4異地轉(zhuǎn)診人員備案

6.6.4.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過專網(wǎng)提出異地轉(zhuǎn)診人員備案的信息，自動完成備案登記，

自動通知備案人經(jīng)辦結(jié)果。

6.6.4.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺等渠道辦理異地轉(zhuǎn)診人員備案

的申請信息，自動根據(jù)地方政策規(guī)定校驗(yàn)是否符合轉(zhuǎn)診條件，校驗(yàn)通過完成備案登記并通知申請人經(jīng)辦

結(jié)果。

6.7基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定

6.7.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過專網(wǎng)上傳參保人員首次以相關(guān)疾病診斷聯(lián)網(wǎng)結(jié)

算的就診信息，自動校驗(yàn)是否屬于慢特病的相關(guān)診斷，校驗(yàn)通過則自動觸發(fā)提醒參保人進(jìn)行門診慢特病

病種備案，經(jīng)參保人員確認(rèn)，自動完成門診慢特病病種備案，自動通知參保人員經(jīng)辦結(jié)果。規(guī)定時間內(nèi)

未收到確認(rèn)信息視同確認(rèn)同意辦理。

6.7.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理門診慢特病病種備案信息的申請信息，自

動獲取參保人員在醫(yī)院的就醫(yī)信息，根據(jù)規(guī)則校驗(yàn)或人工校驗(yàn)，通過校驗(yàn)則自動完成備案登記并通知申

請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.8基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理備案

6.8.1基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案

6.8.1.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得符合出國（境）帶藥備案政策的參保人通過符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生

利用專網(wǎng)代為申請出國（境）帶藥備案的申請信息，自動獲取到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的參保人員出國（境）

帶藥備案申請信息，自動完成出國（境）帶藥備案并通知參保人員經(jīng)辦結(jié)果。

6.8.1.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理出國（境）帶藥備案的申請信息，自動

獲取參保人員在醫(yī)院的就醫(yī)信息并根據(jù)設(shè)置的校驗(yàn)規(guī)則進(jìn)行校驗(yàn)，通過校驗(yàn)則自動完成備案登記并通知

申請人經(jīng)辦結(jié)果。

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6.8.2基本醫(yī)療保險參保人員歷年賬戶家庭共濟(jì)備案

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理個人歷年賬戶家庭共濟(jì)備案的申請信息，自動

通過公安、衛(wèi)健部門自動獲取參保人員近親屬身份信息，自動完成備案登記并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.9基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報銷

6.9.1門診費(fèi)用報銷

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報銷的申請信息，自動通過財

政、衛(wèi)健或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動獲取醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息、電子票據(jù)信息、電子病歷等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用零星報銷數(shù)

據(jù)信息，按參保地政策規(guī)則自動導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計算報銷金額并完成審核支付并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.9.2住院費(fèi)用報銷

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報銷的申請信息，自動通過財

政、衛(wèi)健或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動獲取醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)信息、電子票據(jù)信息、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用零星報銷數(shù)

據(jù)信息，按參保地政策規(guī)則自動導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計算報銷金額并完成審核支付并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.10生育保險待遇核準(zhǔn)支付

6.10.1生育醫(yī)療費(fèi)支付

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報銷的申請信息，自動通過財

政、衛(wèi)健或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動獲取生育類別信息、費(fèi)用明細(xì)信息、電子票據(jù)信息、出院小結(jié)等相關(guān)生育醫(yī)療

費(fèi)用數(shù)據(jù)信息，按參保地政策規(guī)則自動導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計算報銷金額并完成審核支付并通知申請人經(jīng)辦

結(jié)果。

6.10.2計劃生育醫(yī)療費(fèi)支付

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理計劃生育醫(yī)療費(fèi)用報銷的申請信息，自動通過

財政部門、衛(wèi)健部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動獲取生育類別信息、費(fèi)用明細(xì)信息、電子票據(jù)信息、電子病歷或出

院小結(jié)等相關(guān)計劃生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)信息，按參保地政策規(guī)則自動導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計算報銷金額并完成

審核支付并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.10.3生育津貼支付

6.10.3.1醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生生育或計劃生育醫(yī)療事項(xiàng)，自動通過數(shù)據(jù)校驗(yàn)

獲得相關(guān)數(shù)據(jù)信息，自動觸發(fā)提醒女職工本人進(jìn)行生育津貼申領(lǐng)，經(jīng)女職工確認(rèn)，自動完成生育津貼審

核支付并通知女職工經(jīng)辦結(jié)果。

6.10.3.2醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過單事項(xiàng)、“一件事”聯(lián)辦等渠道辦理生育津貼支付業(yè)務(wù)的申請

信息，自動通過民政部門、衛(wèi)健部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動獲取婚姻登記、生育類別等信息，按參保地政策規(guī)

則自動導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計算津貼并完成審核支付并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

6.10.4未就業(yè)配偶醫(yī)療待遇核準(zhǔn)支付

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理未就業(yè)配偶醫(yī)療費(fèi)用報銷的申請信息，自動通

過民政部門、財政部門、衛(wèi)健部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動獲取婚姻登記信息、生育類別信息、費(fèi)用明細(xì)信息、

電子票據(jù)信息、電子病歷或出院小結(jié)等相關(guān)未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)信息，按參保地政策規(guī)則自動

導(dǎo)入數(shù)據(jù)信息、計算報銷金額并完成審核支付并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

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6.11醫(yī)療救助對象待遇核準(zhǔn)支付

醫(yī)保經(jīng)辦平臺獲得申請人通過政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理醫(yī)療救助對象醫(yī)療費(fèi)用零星報銷的申請信息，

自動獲取相關(guān)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的報銷信息、民政部門的救助資格信息進(jìn)行校驗(yàn)，自動按政策規(guī)則計算報銷

金額并完成審核支付并通知申請人經(jīng)辦結(jié)果。

7醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

7.1專線實(shí)時結(jié)算

參保人員憑醫(yī)保電子憑證（身份證、社保卡、電子社?？ɑ蚪】滇t(yī)保卡等其他方式）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)就醫(yī)購藥、發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用時，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過讀取實(shí)體社?？ɑ?/p>