腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌課件

范存義姜佩珠蔡培華孫魯源曾炳芳上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

游離腓腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌缺損腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

前臂屈肌缺損或功能障礙病因創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷Volkmann’s缺血肌攣縮臂叢神經(jīng)損傷腫瘤切除腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療方法傳統(tǒng)方法：神經(jīng)松解肌腱延長(zhǎng)腕關(guān)節(jié)融合神經(jīng)移植效果難以確定腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療方法顯微外科技術(shù)發(fā)展為重建前臂屈肌缺損—提供了可能常用肌皮瓣股薄肌皮瓣背闊肌皮瓣股直肌皮瓣闊筋膜張肌皮瓣腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

本研究的目的探討采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣重建前臂外傷性屈肌缺損功能的可行性與有效性腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

腓腸肌的解剖腓腸肌內(nèi)側(cè)頭在腘窩起自股骨內(nèi)髁組成小腿三頭肌的一部分，位于小腿后方肌腹向下與外側(cè)頭匯合為止腱，與比目魚(yú)肌的止腱愈合為跟腱與皮下組織和深層的比目魚(yú)肌疏松連接，容易分離是一個(gè)長(zhǎng)梭形肌肌腹全長(zhǎng)約22.3cm，寬6.1cm腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

臨床應(yīng)用1978年Feldman創(chuàng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣---以腓腸血管為蒂的組織瓣1981年Mathes根據(jù)血管蒂的分布于數(shù)量對(duì)腓腸肌皮瓣進(jìn)行了分類(lèi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣血管恒定，切取后不犧牲主干動(dòng)脈，血運(yùn)豐富，對(duì)供區(qū)功能無(wú)影響廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面的覆蓋，特別是脛前皮膚軟組織的缺損以及慢性骨髓炎的治療腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

臨床應(yīng)用在需要功能重建的部位，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣不但可以消滅創(chuàng)面，而且可以修復(fù)其原有的功能和良好的外形Busfield2004年應(yīng)用帶血管蒂的腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移替代股四頭肌的功能腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

臨床研究與應(yīng)用張發(fā)惠認(rèn)為腓腸肌肌肉發(fā)達(dá)，兩端均有腱性部分肌肉收縮呈直線(xiàn)，力量集中，肌長(zhǎng)短與前臂肌肉長(zhǎng)度相適應(yīng)股薄肌較長(zhǎng)且扁，腱性部分要大部切除胸大肌纖維呈扇形，肌肉收縮不如腓腸肌呈直線(xiàn)，力量集中腓腸肌在用于重癥前臂缺血性肌攣縮肌肉缺損重建動(dòng)力時(shí)應(yīng)首選腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

臨床研究與應(yīng)用劉興炎采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣移植以重建骨筋膜室綜合征嚴(yán)重缺血性肌攣縮損毀的前臂肌群5例隨訪8～24月后，移植肌皮瓣肌力、肌容量明顯改善，肌電圖檢查呈現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)電位，手腕部畸形糾正，功能恢復(fù)滿(mǎn)意國(guó)外對(duì)此手術(shù)方式尚未有報(bào)道腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

研究?jī)?nèi)容對(duì)3例前臂外傷性屈肌缺損的病例采用游離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣移植的方法重建手部屈曲功能腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

資料與方法1999年3月至2004年8月3例患者，男1例，女2例，年齡28—43歲，平均35.7歲均為前臂機(jī)器傷，屈肌缺損受傷至手術(shù)時(shí)間6—18月，平均13個(gè)月腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療步驟受區(qū)：沿肘部正中神經(jīng)進(jìn)行解剖在疤痕中分離出正中神經(jīng)，并予以神經(jīng)外膜松解用電刺激在肘關(guān)節(jié)下方尋找正中神經(jīng)的肌支肘關(guān)節(jié)下方分離出橈動(dòng)脈（尺動(dòng)脈），松開(kāi)止血帶，阻斷橈動(dòng)脈（尺動(dòng)脈）后發(fā)現(xiàn)對(duì)手部血運(yùn)無(wú)影響在皮下尋找到頭靜脈的分支，予以適當(dāng)游離腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療步驟供區(qū)小腿后面梭形切口腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌在腘窩部找到腘動(dòng)、靜脈與脛神經(jīng)腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌解剖至脛后動(dòng)、靜脈發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌脛神經(jīng)發(fā)出的支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支（電刺激證實(shí)）腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療步驟將肌肉自起點(diǎn)處仔細(xì)游離，保留起點(diǎn)處的腱性組織將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同皮瓣（平均2.2cm×7.7cm）進(jìn)行游離保留跟腱內(nèi)側(cè)1/3部分結(jié)扎脛后動(dòng)靜脈發(fā)出的腓腸內(nèi)側(cè)血管蒂，血管蒂長(zhǎng)度平均3.2cm保留脛神經(jīng)發(fā)出的支配腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的運(yùn)動(dòng)支平均3.5cm腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌縫合小腿供區(qū)，皮膚缺損區(qū)進(jìn)行植皮，平均植皮面積12.1cm×4.3cm腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療步驟組織移植：將游離的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣的起點(diǎn)縫至肱骨內(nèi)上髁跟腱內(nèi)1/3與1-5指屈肌腱（屈拇長(zhǎng)肌腱與2-5指屈指深肌腱）相縫合并保持肌肉縫合后有一定的張力，（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲分別為25o、30o、25o、15o）肌肉的神經(jīng)分支與正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支端端吻合腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分別與橈動(dòng)脈（尺動(dòng)脈）、頭靜脈端端吻合，血管吻合后血流通暢腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療步驟背側(cè)石膏托固定術(shù)后常規(guī)三抗治療，并予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)后康復(fù)：石膏固定3周后，逐步開(kāi)始進(jìn)行電刺激、超聲波與藥物等治療，促進(jìn)神經(jīng)的再生腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療結(jié)果腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

3例游離腓腸肌肌皮瓣成活腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌術(shù)后平均隨訪7.5周肌電圖出現(xiàn)動(dòng)作電位，潛伏期6.8ms，動(dòng)作電位51.7μv腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌手指出現(xiàn)屈曲動(dòng)作腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

治療結(jié)果隨訪至29個(gè)月潛伏期改善為4.62ms，動(dòng)作電位達(dá)1.20mv腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌1例屈肌肌力達(dá)3級(jí)，2例達(dá)4級(jí)，外形滿(mǎn)意腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌供區(qū)植皮區(qū)愈合良好，踝關(guān)節(jié)跖屈肌力接近正常，無(wú)外翻畸形，行走步態(tài)正常

腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌腸肌肌皮瓣重建外傷性前臂屈肌

小結(jié)游離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣暴露容易，切取簡(jiǎn)捷對(duì)供區(qū)的影響小，植皮容易成活，病人行走無(wú)明顯的跛行或不適腓腸肌肌纖維的方向比較一致，肌肉收縮過(guò)程中滑動(dòng)距離長(zhǎng)，其肌纖維與前臂屈肌纖維有相似之處皮瓣不但可以修復(fù)較大面積皮膚軟組織缺損，而且還可以重建肌肉的功能神經(jīng)再生需要的時(shí)間短，肌肉功能恢復(fù)快