踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路

關(guān)于踝關(guān)節(jié)手術(shù)入路前外側(cè)入路前外側(cè)入路可充分顯露踝關(guān)節(jié)、距骨及大部分其他跗骨和跗骨間關(guān)節(jié)，同時這樣可避免損傷所有重要的神經(jīng)、血管。由此切口顯露結(jié)構(gòu)可完成很多重建手術(shù)和其他手術(shù)，因此該切口被譽為足部及踝關(guān)節(jié)的"萬能切口"。通過該切口可將整個距骨切除，該切口唯一不能顯露的關(guān)節(jié)是足舟骨與第1、第2楔骨之間的關(guān)節(jié)。第2頁,共22頁，星期六，2024年，5月第3頁,共22頁，星期六，2024年，5月切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)近端5cm處的小腿前外側(cè)面，向遠(yuǎn)端延長跨過踝關(guān)節(jié)、距骨體前外側(cè)及跟骰關(guān)節(jié)，終于第4跖骨基底部。切口可向兩端延長.如果有必要，也可使用切口的任一部分。切開筋膜和上、下方支持帶，直至脛骨骨膜及踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊。在此解剖過程中，常會切斷踝前外側(cè)動脈和跗外側(cè)動脈.向切口兩側(cè)牽開皮膚時，要找到腓淺神經(jīng)的足背中皮支并加以保護。沿肌纖維方向分離趾短伸肌或?qū)⑵渥云瘘c剝離，向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)。將伸肌腱、足背動脈及腓深神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，切開關(guān)節(jié)囊。然后，在肌腱深面解剖分離，橫行切開距舟關(guān)節(jié)囊顯露距舟關(guān)節(jié)，繼續(xù)向外分離切開跟骰關(guān)節(jié)囊，該關(guān)節(jié)與距舟關(guān)節(jié)位于同一平面。切除距骨頸外下方的脂肪組織團可顯露距下關(guān)節(jié)。繼續(xù)向遠(yuǎn)端剝離，顯露骰骨與第4、第5距骨之間的關(guān)節(jié)和足舟骨與第3楔骨之間的關(guān)節(jié)。第4頁,共22頁，星期六，2024年，5月前側(cè)入路通過前外側(cè)入路行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時，顯露內(nèi)踝和距骨體內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面之間的踝關(guān)節(jié)部分常非常困難。然而，通過前側(cè)入路顯露內(nèi)外踝均較容易。通常前側(cè)入路經(jīng)過拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，但也可從脛前肌與拇長伸肌腱之間進入。選擇后者時，將神經(jīng)血管束和趾長伸肌、拇長伸肌一起牽向外側(cè)，而把脛前肌向內(nèi)側(cè)牽開。第5頁,共22頁，星期六，2024年，5月切口起自小腿前面踝關(guān)節(jié)近端7.5-10cm處，向遠(yuǎn)端切開至踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm處，切口長度依手術(shù)需要而定。沿皮膚切口方向切開深筋膜，游離外踝前動脈及跗外側(cè)動脈，并分別結(jié)扎、切斷。仔細(xì)暴露神經(jīng)血管束后，牽向內(nèi)側(cè)保護。沿切口方向切開骨膜、關(guān)節(jié)囊及滑膜，通過骨膜下及關(guān)節(jié)囊下分離，顯露整個踝關(guān)節(jié)的前方(圖1-30)。第6頁,共22頁，星期六，2024年，5月用以顯露踝關(guān)節(jié)的Kocher外側(cè)入路Kocher外側(cè)入路可以充分顯露跗中、距下及踝關(guān)節(jié)(圖1-31A)。但其也存在一些缺點，如切口皮緣常易出現(xiàn)壞死，特別是術(shù)中需要使踝關(guān)節(jié)脫位時更易出現(xiàn)(如在距骨切除術(shù)中)。另外，常常必須切斷腓骨肌腱。因此，在多數(shù)情況下，前外側(cè)切口更為滿意。第7頁,共22頁，星期六，2024年，5月A.Kocher人路顯露踝關(guān)節(jié)；B.Kocher入路顯露跟骨；C.Ollier人路顯露跗中和距下關(guān)節(jié)第8頁,共22頁，星期六，2024年，5月切口起自距骨頭的前外側(cè)緣，弧形延伸至外踝尖下方2.5cm處，在轉(zhuǎn)向后面近端，止于腓骨后側(cè)2.5cm、外踝尖近端5cm處。如果手術(shù)需要，可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延長5-7cm。切開筋膜，顯露腓骨肌腱并將其牽向后方，這樣可保護位于切口后方的小隱靜脈及腓腸神經(jīng).如果術(shù)野需要擴大，可將腓骨肌腱Z字形切斷，并牽開。繼續(xù)向遠(yuǎn)端深層分離，切斷跟腓韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)。在切口遠(yuǎn)端與距舟關(guān)節(jié)相同水平處可以顯露跟骰關(guān)節(jié)。如果需要顯露全部踝關(guān)節(jié)面，可在切斷距腓韌帶后，向內(nèi)側(cè)牽引使踝關(guān)節(jié)脫位。第9頁,共22頁，星期六，2024年，5月顯露跗骨的Ollier入路COllier入路非常適用于三關(guān)節(jié)融合術(shù)，通過一個較小的切口，且不需過分牽拉即可顯露三關(guān)節(jié)，同時由于近端皮瓣行全層剝離，在術(shù)中牽拉時皮緣受到保護，因此切口愈合較好。切口起自距舟關(guān)節(jié)背外側(cè)，向后下方斜行延長，止于外踝下方2.5cm處(圖1-31C)。沿皮膚切口方向切開下伸肌支持帶，在切口上部，分離顯露至各足趾的長伸肌腱并牽向內(nèi)側(cè)，盡量不要打開腱鞘.在切口下方顯露腓骨肌腱，并向下方牽開。將趾短伸肌從起點處切斷，并向遠(yuǎn)端牽開，顯露跗骨竇。繼續(xù)剝離可顯露距下關(guān)節(jié)、跟鍛關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)。第10頁,共22頁，星期六，2024年，5月踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路Gatellier和Chastang后外側(cè)入路適用于脛骨后唇骨折塊大且向外側(cè)移位時踝關(guān)節(jié)骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定。通常，此類損傷常伴有腓骨骨折，這一入路需要利用此骨折處。如果腓骨未骨折，則需在外踝尖近端10cm處截斷腓骨用以顯露。該入路還適用于治療累及距骨圓頂部的踝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎，以及踝關(guān)節(jié)骨軟骨瘤病。第11頁,共22頁，星期六，2024年，5月第12頁,共22頁，星期六，2024年，5月切口起自外踝尖上方12cm處，向下沿腓骨后緣至外踝尖端，再轉(zhuǎn)向前方沿腓骨肌腱切開2.5-4cm(圖1-32)。骨膜下顯露腓骨及外踝，切開腓骨肌支持帶及腓骨肌肌腱的腱鞘，前置肌腱.如果腓骨沒有骨折，則于外踝尖上方10cm處截斷腓骨，然后切斷骨間膜及前、后方脛腓韌帶，游離腓骨遠(yuǎn)端。為了保持術(shù)后踝關(guān)節(jié)的完整與穩(wěn)定，應(yīng)仔細(xì)保護跟腓與距腓韌帶，使其成為外踝牽開時的樞軸。以此軸為中心，將腓骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露脛骨遠(yuǎn)端的后外方及踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分。在兒童患者中，當(dāng)翻轉(zhuǎn)腓骨遠(yuǎn)端時需特別小心，避免造成腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷..當(dāng)關(guān)閉切口時，先將腓骨截骨塊復(fù)位，然后以一枚踝釘由外踝近端外側(cè)橫向穿過下脛腓骨聯(lián)合進入脛骨，使之位于踝關(guān)節(jié)上方并與之平行。擴大腓骨的鉆孔，以在脛腓聯(lián)合處加壓。在螺釘加壓時注意將踝關(guān)節(jié)背屈，因為距骨穹隆的前半比后半寬大。不將腓骨鉆孔擴大，可造成下脛腓聯(lián)合和踝穴變寬，進而引起脛距關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎。如需要可用小鋼板與螺釘加固固定.將肌腱復(fù)回原位，修補腱鞘及支持帶，然后關(guān)閉切口.在腓骨截骨處愈合后，應(yīng)拔除螺釘，以防出現(xiàn)松動或斷釘。第13頁,共22頁，星期六，2024年，5月顯露距骨外穹隆的前外側(cè)入路作為外踝截骨的一種改進方法之一，Tochigi等入描述了適用于廣泛性外側(cè)損傷的顯露距骨外穹隆的手術(shù)入路。除后1/4的外側(cè)距骨外都能顯露。但需要做脛骨的前外側(cè)截骨。第14頁,共22頁，星期六，2024年，5月沿著踝關(guān)節(jié)前外側(cè)角做一10cm的垂直切口，避開腓淺神經(jīng)外側(cè)支。確定脛骨前外側(cè)的截骨范圍，包括脛腓前韌帶。截骨部分的皮質(zhì)層面積應(yīng)該最少1cm2(圖1-33).預(yù)鉆截骨部分以能容納4mm規(guī)格的骨松質(zhì)螺釘。用小型振動鋸在2個水平面開始截骨，用一小窄的骨鑿以旋轉(zhuǎn)方式輕輕撬起骨塊完成截骨。當(dāng)截骨塊被旋轉(zhuǎn)撬動時，脛骨的軟骨表面可有出現(xiàn)裂縫。關(guān)閉傷口時，應(yīng)把截骨塊放置原來位置，用4mm規(guī)格的骨松質(zhì)螺釘和墊圈固定。第15頁,共22頁，星期六，2024年，5月踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路第16頁,共22頁，星期六，2024年，5月患者取俯臥位，切口位于跟腱后外側(cè)緣，長約12cm，向下止于跟腱于跟骨的跗著處(圖1-34)。切開深、淺筋膜，2字形延長跟腱或?qū)⒏鞝块_，沿拇長屈肌及腓骨肌腱之間切開脂肪及疏松結(jié)締組織，直至脛骨后面。向內(nèi)側(cè)牽開拇長屈肌腿，顯露遠(yuǎn)端2.5cm的脛骨、踝關(guān)節(jié)后面、距骨后極、距下關(guān)節(jié)和跟骨上面的后部。如果始終在拇長屈肌腱的外側(cè)進行分離，那么就不會損傷脛后的血管神經(jīng)，因為拇長屈肌腱可以保護上述血管神經(jīng)。第17頁,共22頁，星期六，2024年，5月踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路AKoening和Schaefer按照與Gatellier和Chastang踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路原理相似的方法，顯露踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)。采用此入路即使極為小心，仍有可能損傷脛后血管及神經(jīng)，因此該切口并不常用，但可能用于距骨骨折脫位、踝關(guān)節(jié)的一些其他損傷及距骨的剝脫性骨軟骨炎。第18頁,共22頁，星期六，2024年，5月A于內(nèi)踝稍近端做弧形切口(圖1-35A)，用骨鑿或小的動力鋸截斷內(nèi)踝，保留三角韌帶的跗著點。然后，將距骨及內(nèi)踝向外側(cè)半脫位，顯露關(guān)節(jié)面。以后將內(nèi)踝復(fù)位，并用一枚骨松質(zhì)螺釘固定。為了協(xié)助復(fù)位，可在截斷內(nèi)踝前先在內(nèi)踝上鉆孔并擰入骨松質(zhì)螺釘，然后再將其取出。手術(shù)近結(jié)束時重新擰入螺釘，然后關(guān)閉切口。因為截骨面較為平整，內(nèi)踝骨塊可能沿單根螺釘發(fā)生旋轉(zhuǎn)，因此可能需要加用1或2枚小的螺紋鋼絲固定，以加強內(nèi)踝的穩(wěn)定，或者用2牧螺紋針來防止內(nèi)踝的截骨塊的旋轉(zhuǎn)(圖1-36)。內(nèi)踝的螺釘固定應(yīng)使用骨折斷端間加壓技術(shù)，以在截骨面上加壓。第19頁,共22頁，星期六，2024年，5月BBroomhead建議采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口治療需要切開復(fù)位的脛骨后唇內(nèi)側(cè)部骨折。切口位于脛骨后緣與跟腱內(nèi)側(cè)緣之間的中線，通過內(nèi)踝下方，弧形延伸至足的內(nèi)側(cè)緣。該切口可顯露內(nèi)踝及后踝(圖1-35B)。后踝的顯露需將關(guān)節(jié)囊及骨膜牽開，同時將脛后肌腱、趾長屈肌腿和拇長屈肌腱連同神經(jīng)血管束一起牽向內(nèi)后方。第20頁,共22頁，星期六，2024年，5月CColonna和Ralston