胃癌規(guī)范介紹

胃癌規(guī)范介紹自信是向成功邁出的第一步胃癌規(guī)范介紹胃癌規(guī)范介紹自信是向成功邁出的第一步從規(guī)范化資料解讀看胃癌綜合治療經(jīng)常涉及的相關規(guī)范化資料：AJCC分期7thedition，2010，10UICCNCCN指南，2011，3NCCN美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡ESMO指南，2010，8ESMO歐洲臨床腫瘤學會衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范，2011，3衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭，國內(nèi)30余位專家參與（外科、內(nèi)科、放射診斷、放射治療、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管結合部癌的診斷、治療和隨訪原則，適用于具備相應資質(zhì)的衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對胃癌的診斷和治療0一、初中生物實驗教學的信息化的基本內(nèi)涵所謂初中生物實驗教學與信息化的結合，指的就是在進行傳統(tǒng)的初中生物實驗教學的過程的基礎上，不斷地利用先進的信息化手段輔助生物實驗教學，促進生物實驗教學的教學效率的提升。具體的來說，在進行生物實驗教學的過程中，作為一門實驗學科，生物實驗教學要向?qū)W生展示的內(nèi)容很多，但是，在傳統(tǒng)的教學過程中，教師難以獲得有效的傳輸手段向?qū)W生展示生物實驗的變化過程。通過多媒體放映手段教學手段的利用，可以充分地利用計算機科學技術的放映技術，并通過初中生物教師下載到互聯(lián)網(wǎng)上面豐富的生物實驗數(shù)據(jù)資源庫，可以將初中生物實驗內(nèi)容轉化成為豐富多彩的多媒體片段，讓學生在觀看多媒體影像的過程中，加深對于生物知識的了解程度。通過初中生物實驗教學的信息化，可以從生物實驗教學的教學觀念、生物實驗的教學過程、生物實驗的教學方法等多個層面，讓學生喜愛上生物實驗課程。通過利用多媒體放映手段，生物實驗課堂教學的授課氛圍將更加的貼近于學生群體。與此同時，通過對多媒體放映手段技術的使用，可以讓學生形成對于生物實驗更加直觀的認知。在利用多媒體放映手段進行生物實驗演示的過程中，可以從生物實驗操作步驟、生物實驗內(nèi)涵解讀等多個角度對學生的生物實驗知識進行培養(yǎng)。除此之外，在初中生物實驗教學的信息化過程中，還可以利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫之中的海量文件來豐富生物實驗課堂的知識內(nèi)容，促進學生生物實驗知識的提升。二、傳統(tǒng)生物實驗教學過程中存在的問題1.生物實驗教學模式的基本概念所謂生物實驗教學模式，指的就是初中生物實驗教師在相應的教學指導思想的引領下，通過在生物實驗室和課堂上進行對學生的解讀。形成的初中生物實驗教學教學關系（例如，生物實驗教師、生物實驗器材、生物試驗設備等）。一般情況下，生物實驗教學模式指的就是一種通過日積月累形成的教學形式。2.我國傳統(tǒng)生物實驗教學模式存在的問題截至目前為止，在進行初中生物實驗教學的過程中，受限于我國初中的資金規(guī)模和教學器材限制，在進行初中生物實驗教學的過程中，往往難以讓初中生真正地進入生物實驗室進行生物實驗操作，這就導致初中生所接受的生物教學內(nèi)容大部分只是教師在課堂上的理論展示。進一步來說，如果真正的有實驗過程，也只是初中生物教師在課堂上進行的實驗操作展示，難以有效的發(fā)揮出生物實驗教學的作用，學生也難以透過生物實驗來掌握基本的實驗技能，就更不用說提升學生對于生物實驗背后的基本原理的理解了。在這樣的教學模式下，學生學習初中生物實驗知識的效率十分低下，難以充分的發(fā)揮出生物實驗教學的教學效果。三、初中生物實驗教學的信息化的具體內(nèi)容1.構建新型的信息化教學模式在初中生物實驗教學的信息化發(fā)展，可以對傳統(tǒng)的生物實驗教學模式進行根本上的創(chuàng)新。具體的來說，隨著現(xiàn)代信息科學技術的發(fā)展，生物實驗教學模式可以充分的結合現(xiàn)代信息科學技術的優(yōu)勢所在。在初中生物實驗課堂上，教師可以利用先進的多媒體放映設備實現(xiàn)了教師和學生之間的思想交流，讓初中生在多媒體的展示下熟悉初中生物實驗的基本操作步驟和基本內(nèi)容，也在教學過程之中鼓勵學生自主的進行多媒體幻燈片中提出的實驗問題。在這樣的教學背景下，學生可以更加高效的掌握到初中生物實驗的基本知識，也可以有效地解決傳統(tǒng)的生物實驗教學模式過程中普遍存在的學生參與度不高的情況，讓學生積極地參與到生物實驗的學習過程中來。2.構建新型的課堂秩序首先，通過在初中生物實驗教學過程之中的信息化建設，可以有力地改善傳統(tǒng)的生物實驗教學模式之中學生動手能力不足和參與度不強的實際情況。具體的來說，初中生物實驗教學模式與信息化的結合過程中，要求生物實驗教師在課堂上利用先進的多媒體設備，向?qū)W生充分的展示出生物實驗的基本內(nèi)容和基本原理。與此同時，在學生進行初中生物實驗學習的過程之中，教師要在總結出學生的實際特點的基礎上，有針對性的進行教學內(nèi)容的選擇，有效地幫助學生的生物實驗能力的提升；其次，在進行初中生物實驗教學的過程中，初中生物實驗教師可以借助于多媒體放映手段，在進行初中生物實驗教學的過程中，讓學生自主地進行相關實驗知識的了解。結論綜上所述，通過初中生物實驗教學的信息化建設，可以在先進的信息化技術的幫助下，對于傳統(tǒng)的生物實驗教學模式進行更新。與此同時，通過對以多媒體放映手段為代表的信息化技術的利用，可以有效的拉近師生之間的距離，讓學生在生物實驗課堂上更加高效的掌握住相關知識，有效地提升學生的生物實驗課堂上學習的積極性和主動性，為學生的健康快速成長打下了堅實的基礎。[作業(yè)具有幫助學生鞏固知識、有助于學生培養(yǎng)能力的作用。作業(yè)也是教師檢測學生課堂學習成效的重要手段。教師如果很好的運用作業(yè)就可以更好地幫助學生養(yǎng)成良好的學習習慣，有助于學生的全面發(fā)展，更重要的是可以幫助學生更好地學習化學這門課程。但是傳統(tǒng)的封閉式的化學作業(yè)很難達到這種效果，筆者從以下幾個方面闡述了自己如何設計多樣性、有效性的化學作業(yè)。一、多樣化的作業(yè)形式是有效作業(yè)的基礎新課標指出化學是實踐性很強的一門學科，教師要更加關注學生的情感、態(tài)度與價值觀的培養(yǎng)。教師在設計作業(yè)形式時要站在學生的角度，從作業(yè)的趣味性、實踐性、有效性出發(fā)。1.生活實驗作業(yè)化學是一門和我們生活緊密相連的學科，生活中我們可以做很多關于化學的小實驗。教師可以根據(jù)自己上課的內(nèi)容給學生布置相應的生活小實驗，這樣在幫助學生鞏固化學知識的同時還能鍛煉學生的動手能力，有助于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神，更讓學生明白化學不是一門枯燥的學科，讓學生真正體會到學習的樂趣。例如，在講解“碳酸鈣”這一內(nèi)容時，筆者給學生留的作業(yè)就是讓學生制作一個皮蛋，并讓學生思考如何不用火煮雞蛋？通著這些簡單有趣的實驗，學生在輕松愉快的實驗中很好地鞏固了當天的學習，這比讓學生做題有效得多了。2.實踐考查式作業(yè)化學的學習不僅是為了考試時化學可以得高分，更重要的是讓學生在未來可以很好地運用化學知識回報社會，所以我們要引導學生在實際生活中運用化學知識造福社會。教師可以根據(jù)學生所學習的教材設計一個題境，帶領學生通過自己的深入調(diào)查找到答案。例如，在講到“化學與環(huán)境”這一內(nèi)容時，教師可以讓學生到一間化肥廠做調(diào)查，給學生留一些必須調(diào)查的項目，并且讓學生寫出自己本次調(diào)查的感受。這樣，學生可以更直觀地體會到化學和環(huán)境的關系，也可以在培養(yǎng)學生的探究能力、創(chuàng)造能力、溝通能力的同時要學生了解到合理利用化學知識對社會的重要性。3.分層次式作業(yè)新課程的改革要求教師必須根據(jù)學生不同的學習情況分層次教學，同樣的教師也要根據(jù)學生的能力以及課上掌握的學習情況分層次地安排學生的作業(yè)，這樣可以很好地調(diào)動學生的積極性以及主動性。比如，教師可以根據(jù)學生的情況把作業(yè)按照難易程度分為三個等級，學習能力較強且課上知識掌握良好的做第一等級的作業(yè)，此等級的作業(yè)有一定難度，并有一道拓展題，這樣可以在幫助學生在鞏固當天所學知識的同時更好地拓展學生的思維，讓可以跑的學生跑得更快；學習能力一般，上課知識基本了解的學生做第二等級的作業(yè)，此類作業(yè)難度一般，主要是為了幫助學生鞏固當天所學的知識，并引導學生作進一步的思考；學習能力較弱且上課知識不太理解的做第三等級的作業(yè)，此類作業(yè)主要是幫助學生進一步加深對基礎知識以及基本概念的理解。二、點評作業(yè)的多樣性是有效作業(yè)的保證現(xiàn)在很多教師忽略了點評作業(yè)，認為點評作業(yè)是一個無關緊要的環(huán)節(jié)，這就大錯特錯了，教師適當?shù)狞c評學生的作業(yè)可以幫助學生準確快速地找到自己的問題，并快速的予以改正。點評作業(yè)時，教師可以采用錯題集中分析法、多種方法解題法等，通過學生和教師相互討論的方式讓學生在交流中可以更好地發(fā)現(xiàn)別人以及自己的問題。教師要從旁引導學生積極參與到點評作業(yè)之中，并引導學生認真分析題目、化學原理、解題思路、解題方法等。讓學生在評價作業(yè)的過程中總結自己的不足，保證了作業(yè)的有效性。三、錯題本的多樣性是有效作業(yè)的有效途徑化學中有很多的概念以及原理，這要求學生要更好地掌握化學知識形成自己的化學體系，建立錯題本是一個非常好的方式，它可以幫助學生總結化學知識以及自己的錯誤，但常規(guī)的錯題本就是在練習本上抄題目寫正確答案，單純地使用這種方式學生有一個很大的弊端就是積累過多時很難分類查閱。錯題本的主要作用是要學生總結自己的錯誤，并想到更好的解決辦法。針對錯題本筆者建議學生建立兩個錯題本，即電子版和紙質(zhì)版的。電子版的錯題本要求學生根據(jù)知識點分類整理，題后要總結自己的錯因以及應該用怎樣的解題思路，這樣讓學生在今后可以更好地總結做什么樣的題型用什么樣的解題思路。建立錯題本是一個長期的過程，如果學生堅持一段時間就不用了就不能起到它的作用，所以教師可以定期組織一些關于錯題本的活動，這樣可以更好地鼓勵學生堅持使用錯題本。比如，舉辦一些錯題本交流活動、優(yōu)秀錯題本展覽、錯題本心得演講等。通過這種方式讓學生的作業(yè)可以更加地體現(xiàn)它的作用。治療原則

應采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，以手術、化療、放療乃至生物靶向治療等多學科綜合治療模式（multidisciplinaryteam，MDT），有計劃地、合理地應用治療手段，以期達到：根治或最大幅度地控制腫瘤延長患者生存期改善生活質(zhì)量ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范近年來胃癌治療最大的進展是通過胃癌圍手術期治療和輔助放化療的綜合治療模式明顯改善患者的生存期《NCCN指南》結合外科、化療和放療醫(yī)生，消化、影像和病理科的多學科綜合治療是必不可少的《ESMO（歐洲臨床腫瘤學會）臨床診斷、治療和隨訪指南》

胃癌治療應是以手術治療為主的綜合治療胃癌診療推薦流程ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期分類標準：WHO胃癌組織學分類分期診斷標準：AJCCTNM分期標準（2010年）病理學描述：另有附錄ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范采用以下標準：腔鏡檢查

胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，同時獲得組織標本以行病理檢查；可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡檢查超聲胃鏡檢查：推薦用于胃癌的術前分期，有助于評價胃癌浸潤深度和判斷胃周淋巴結轉移狀況。對擬施行內(nèi)鏡粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下層切除（ESD）者等微創(chuàng)手術者則為必須腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范組織病理學診斷

組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的病例進行規(guī)范化治療如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度。報告為癌前病變或可疑浸潤的病例，建議臨床醫(yī)師重復活檢或結合影像學檢查情況，進一步確診后選擇治療方案ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學檢查（1）CT：應作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌癥情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應包括原發(fā)部位及可能的轉移部位②磁共振（MRI）檢查：是重要的補充手段。推薦以下情況選用：對CT造影劑過敏者其它影像學檢查懷疑轉移者，如肝轉移、卵巢轉移等MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范上消化道造影：氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法，對疑幽門梗阻者建議使用水溶性造影劑胸部X線檢查：應包括正側位相超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。但對操作者的依賴性較強，重復性欠佳影像學檢查（2）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范影像學檢查（3）PET-CT：對判斷腹膜轉移的價值有待進一步明確，目前不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用骨掃描：不推薦常規(guī)使用，對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范診斷與分期inNCCN2011.v.11.CT/USpelvis(females)

中國專家意見：shouldbeadded3.Feasibilityandnecessityofmetabiopsy?

中國專家意見：必要時

2.PETscannotfeasibleinchina中國專家意見：shouldbeoptional強調(diào)HER2TestinMetastaticDiseaseESMO和NCCN在分期與手術的差異距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術切緣AJCC第6版ESMOAJCC第7版NCCN分期ProgressionforAJCC/UICCTNMStagingSystem2010200219975thedition6thedition7theditionUICC和AJCC分期是一致的國際抗癌聯(lián)盟

InternationalUnionAgainstCancer，UICC《國際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期》美國癌癥聯(lián)合委員會

AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC

《AJCC癌癥分期手冊》T分期變化MucosaSubmucosaMuscl.PropriaSubserosa粘膜肌層漿膜表面自由腹腔鄰近臟器T1T2T3T46th

7th

6th

7th

6th

7th

6th

7th

N分期變化M分期取消Mx的定義(遠處轉移無法評估)2010年CSCO年會早期胃癌早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)侵犯深度考慮內(nèi)鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療EMR或ESD適應證為高分化或中分化無潰瘍直徑在2cm內(nèi)無淋巴結轉移的黏膜內(nèi)癌ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可切除胃癌的外科治療身體狀況良好，有切除可能M0M1T1b姑息治療首選多學科評估T2或T2以上（根據(jù)臨床分期或N+）手術手術或術前化療（1類）或術前化放療

（2b類)手術可切除胃癌的外科治療T1b-T3：足夠的胃切除以達到顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）遠端胃切除術胃次全切除術全胃切除術T4腫瘤需要將累及組織整塊切除常規(guī)或預防性脾切除無必要。當脾臟或脾門受累時可以考慮脾切除術陽性切緣定義*：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞*衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范淋巴結

建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：全部淋巴結均需取材建議術前未接受治療病例的淋巴結總數(shù)應≥15枚所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范NCCN指南:淋巴結清掃范圍應包括區(qū)域淋巴結-胃周淋巴結（D1）和腹腔干周圍同名血管的淋巴結（D2），且至少切除15枚淋巴結ESMO指南對淋巴結的清掃范圍和數(shù)目同NCCN指南手術禁忌證

全身狀況惡化無法耐受手術局部浸潤過于廣泛己無法切除己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結轉移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉移等心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術之可能者ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范AcknowledgementofAJCC2010StagingModifications

公認采用AJCC7.0版，但關于EGJ的分期如何劃分東西方存在爭議GAST-3:Anewpage,outliningpostsurgerytherapyforptsnotreceivingpreop

中國多數(shù)患者術前未行新輔助治療，術后治療有規(guī)可依PrinciplesofEndoscopicTherapy:RoleofendoscopicmucosalresectionforT1atumors

內(nèi)鏡的診斷、分期、早期癌切除及營養(yǎng)路徑置入Pathologicreview:inclusionofHER2testing

明確內(nèi)鏡標本、手術標本的取材要求、描述，從大體標本到病理組織學均細化規(guī)定，要求描述新輔助治療療效等美國NCCN2011.v.1更新—外科部分PositiveperitonealcytologyisnowStage4:SurgeryNOTrecommended不能切除的，初始治療后再評估是否能夠切除!進展期胃癌局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌應采取以手術為主的綜合治療根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接進行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范系統(tǒng)化療總述分為新輔助化療、輔助化療和姑息化療應嚴格掌握臨床適應證應充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足應及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量療效評價標準可參照RECIST療效評價標準或WHO實體瘤療效評價標準不良反應評價標準參照NCI-CTC標準鼓勵患者在有資質(zhì)的單位參加臨床研究ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范除特別注明外，卡培他濱可替代靜脈輸注5FU!靜脈輸注5FU優(yōu)于推注全身化療原則有爭議術前降期增加R0切除率體內(nèi)藥敏

清除亞臨床病灶改善預后預防醫(yī)源性播散優(yōu)點可切除胃癌的新輔助化療風險：

誘導患者耐藥

可手術切除患者疾病進展，失去手術機會可切除胃癌的輔助治療手術切除術后治療手術結果R0切除M1觀察或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎）或者對術前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類）姑息治療（見GAST-5）放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU

為基礎的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+觀察放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU

為基礎的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸或卡培他濱或ECF方案（1類）隨訪（見GAST-5）隨訪（見GAST-5）放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU為基礎的放療增敏或化療或最佳支持治療（身體狀況差的患者）20102011年中國專家不推薦術前:順鉑＋5FU含卡培他濱方案上升為術前放化療一類證據(jù)DOX和伊利替康進入術前放化療2B術后:推薦5FU／Lv在輸注5FU前后或卡培他濱聯(lián)合放療紫杉醇＋5FU進入術后放化療推薦2010版Whichregimenforadjuvantchemotherapy?S1monotherapystageII/IIIgastriccancerpatients(Japanesepts)aftercurativeD2gastrectomySurvivalbenefitofS1+surgerygroupoversurgeryaloneCLASSICstudy(internationaltrial)StageII/III,aftercurativeD2gastrectomy(KoreanandChinesepts)Capecitabine+oxaliplatinWelltolerated,andsignificantDFSimprovement,survivaldataisunderfollowupARTISTstudy(ongoing)stageIb(T2bN0)-IV(M1excluded),aftercurativeD2gastrectomyCompareXPvsXP+radiotherapy(RT)Welltolerated,andsurvivaldataisunderfollowupECFormodifiedECFaftercurativeresection?FPfromFFCD9703study

輔助化療推薦氟尿嘧啶加鉑類的聯(lián)合方案新輔助（術前）化療推薦ECF及改良方案，術后根據(jù)術分期及新輔助療效延續(xù)或酌情調(diào)整方案2011衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范可手術胃癌的術前、術后化療以聯(lián)合化療為主Totaln=1035Totaln=1059Totaln=397Totaln=546Totaln=30420115

6個月20074q6w,1年20063q4w,6周期19951q43d,7周期1999218個月DFSHR**無顯著性差異胃癌輔助化療大宗phaesIII研究的HR1.MarioLise,etal.JCO;13(11):2757-63.2.TNakajima,etal.TheLancet;354:273-73.D.Nittietal.AnnalsofOncology;17(2):262-9.4.NEnglJMed357;1810-20;5.BangYJ,etcASCO2011LBA4002.20年內(nèi)300例以上對照單純手術的胃癌輔助化療研究，DFS/RFS（databaseNML）無顯著差異32％44％25％22％復發(fā)風險下降XELOX組3年DFS顯著高于觀察組BangYJ,etcASCO2011LBA4002.1.00.00.20.40.60.80DFS36912151821242730333639424548513年絕對差值:14.0%XELOX (n=520) 74% 觀察組 (n=515)60% HR=0.56(0.44–0.72)p<0.00013年DFS時間(月)ITT人群中位隨訪期34.4個月（16-51）520410333246166743010443XELOX剩余人數(shù)51535228620914758226414觀察組74%60%降低三年復發(fā)風險達44％CLASSIC不同亞組的DFS類別全部國別疾病分期年齡，歲性別淋巴結狀態(tài)亞組全部大陸/臺灣II期<65女性N0韓國IIIA期IIIB期≥65男性N1/2n1035125515766304103910377143269731932HR0.580.700.550.630.810.830.550.560.570.460.490.56210.60.4HR0.2BangYJ,etcASCO2011LBA4002.ITT人群III期a，b亞組和65歲以上老年亞組皆有顯著生存獲益，這是先前的輔助化療研究所沒有看到的XELOX更好僅手術更好HR(95%Cl)WhyXELOX希羅達：新型腫瘤內(nèi)激活口服氟尿嘧啶Approvein19681957年Approvein2007（GC）Capecitabine提高5-FU靶向性降低毒性5-FU第三代：靶向口服：高效、低毒第二代：口服5FU一步前體藥物模擬靜脈5FU，全身性給藥，無腫瘤靶向性第一代：全身靜脈：有效、高毒改進用藥方式iv、bolus、CIV……1998年WhyXELOX腫瘤組織TP活性提高希羅達的靶向性奧沙利鉑上調(diào)TP酶，有利于卡培他濱療效的發(fā)揮出現(xiàn)癥狀后復診每3-6個月隨訪1次，共1-3年；之后每6個月隨訪1次，共3-5年；以后每年1次。隨訪同樣能從姑息化療中獲益--老年胃癌距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每周方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未獲得廣泛的認同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎的方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類(2B類)AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術后化放療術前化放療分期出現(xiàn)癥狀后復診每3-6個月隨訪1次，共1-3年；之后每6個月隨訪1次，共3-5年；以后每年1次。隨訪同樣能從姑息化療中獲益--老年胃癌距腫瘤組織≥5厘米距腫瘤組織≥4厘米根治手術切緣伊立替康單藥鉑類+氟尿嘧啶類、ECF和其改良方案、多西他賽(每周方案)+順鉑+氟尿嘧啶類、伊立替康+5-FU未獲得廣泛的認同--AJCC第6版ESMO--DCF、ECF、ECF改良方案(1類)伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟尿嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟尿嘧啶類和以紫杉醇為基礎的方案(2B)氟尿嘧啶類(1類)紫杉類加氟尿嘧啶類(2B類)順鉑加氟尿嘧啶類OXA加氟尿嘧啶（1）(1）AJCC第7版NCCN晚期一線晚期二線術后化放療術前化放療分期復發(fā)/轉移性胃癌復發(fā)/轉移性胃癌應采取以藥物治療為主的綜合治療手段在恰當?shù)臅r機給予：姑息性手術放射治療介入治療射頻治療等局部治療同時積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療ref：衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范Escalationofcapecitabine,oxaliplatinsubstitutiontolevel1Modificationofregimens(level1-2a)tominimizetoxicityEscalationofpaclitaxel+carboplatin+RTaslevel1preoperativeregimenInclusionofdose,schedulesoffirstandsecondlinetherapiesInclusionofa