圍術(shù)期快速心律失常

圍術(shù)期快速心律失常復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科李敏Case

1*基本病史老年男性，62歲，主動脈瓣置換和冠脈搭橋術(shù)后脫離體外循環(huán)后出現(xiàn)突發(fā)單形性室速，心內(nèi)復(fù)律有效*治療經(jīng)過

再次體外循環(huán)下修復(fù)移植的靜脈，最終脫機，患者病情穩(wěn)定入ICU。16小時后患者出現(xiàn)房顫，電復(fù)律后恢復(fù)正常，并予以胺碘酮靜脈維持治療經(jīng)過隨后12小時內(nèi)再次發(fā)生房顫兩次，均行電復(fù)律治療恢復(fù)竇性住院期間胺碘酮由靜脈用藥過度為口服用藥直至出院，期間患者病情穩(wěn)定術(shù)后一年隨訪，再未復(fù)發(fā)房顫問題分析

（PROBLEMANALYSIS）概念(definition)室性心動過速，室撲或者室顫，房撲或房顫通常導(dǎo)致心血管和胸外科術(shù)后早期的患者病情復(fù)雜化房撲或房顫的發(fā)生率50%（瓣膜修補或置換術(shù)后）其他類型的快速心律失常同樣引起高?；颊邍g(shù)期病情復(fù)雜化,包括陣發(fā)性室上速異位房速交界性或室性心動過速Recognition快速性心律失常持續(xù)性發(fā)作，最有效的識別方法——心電圖（在時間允許的條件下）通過其他特點也可幫助診斷出現(xiàn)(或沒有)巨大QRS波，提示房室分離突然發(fā)作突然終止提示陣發(fā)性心動過速發(fā)作起始心率逐漸增加，且逐漸減慢，提示自發(fā)或異位的心動過速此外，快速心律失常的發(fā)生常伴有血流動力學(xué)的突然改變心律失常心率（bpm）心律備注加速性室性自主心律心房率：50-100心室率：50-110心房律：規(guī)則心室律：相當(dāng)規(guī)則，也可能不規(guī)則血流動力學(xué)不穩(wěn)定，間斷性可見巨大QRS波，電復(fù)律效果不佳房顫心房率：400-600心室率：100-160心房律：極度不規(guī)則心室律：極度不規(guī)則頸動脈竇按摩心室率降低但仍不規(guī)則房撲心房率：250-360心室率：75-180心房律：規(guī)則心室律：規(guī)則撲動波，頸動脈竇按摩心室率降低但不規(guī)則，1型房撲（房率<340bpm）可由心房快速起搏轉(zhuǎn)變

圍術(shù)期快速性心律失常的心電圖特征心律失常心率（bpm）心律備注房室交界快速心律失常心房率：70-130心室率：70-130心房律：規(guī)則或不規(guī)則心室律：相當(dāng)規(guī)則血流動力學(xué)不穩(wěn)定，間斷性可見巨大QRS波，迷走神經(jīng)刺激或β受體阻滯劑可減慢心率，電復(fù)律效果不佳異位房速心房率：100-250心室率：≧100心房律：異常P波，可能不規(guī)則心室律：正常，房室傳導(dǎo)阻滯可引起不規(guī)則節(jié)律迷走刺激心律減慢可恢復(fù)正常心率，電復(fù)律效果不佳陣發(fā)性室上速心房率：150-250心室率：150-250心房律：非常規(guī)則，除起始和終止階段心室律：非常規(guī)則，除起始和終止階段，QRS波正常持續(xù)巨大QRS波，按摩頸動脈竇或迷走刺激可突然減慢心率，終止心律失?；驘o效竇性心動過速心房率：100-180心室率：100-180心房律：規(guī)則心室律：規(guī)則除非患有Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯按摩頸動脈竇或迷走刺激可使心率逐漸減慢然后恢復(fù)先前心率心律失常心率（bpm）心律備注室顫心房率：60-100心室率：400-600心房律：正常，但體表心電圖很難觀察心室律：極度不規(guī)則，呈現(xiàn)多形性可見巨大QRS波，應(yīng)早期直流電除顫終止室撲心房率：60-100心室率：150-300心房律：正常，但體表心電圖很難觀察心室律：規(guī)則，正弦波可見巨大QRS波，應(yīng)早期直流電除顫終止室性心動過速心房率：60-100心室率：110-250心房律：正常，但體表心電圖觀察不到，若存在明確心室奪獲則可見心房波心室律：規(guī)則（20%患者表現(xiàn)出Rr間期變化≧20ms），若被更快的起搏點奪獲則不規(guī)律間歇可見巨大QRS波，血流動力學(xué)對較慢室速可耐受，推薦立即行直流電復(fù)律治療風(fēng)險評估（RiskAssessment）圍術(shù)期發(fā)生快速心律失常的潛在因素高齡快速心律失常史，即使有效治療且當(dāng)前無癥狀心血管或慢性肺疾病帶有植入性心臟節(jié)律管理設(shè)備（如起搏器、除顫器，心臟再同步裝置）肝臟或腎臟功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變自主神經(jīng)失調(diào)代謝性或生理性失衡（如循環(huán)衰竭或出血性休克，膿毒癥，高碳酸血癥，低氧，酸堿失衡，藥物不良反應(yīng)或相互作用，應(yīng)激，疼痛，焦慮，甲亢，其他交感神經(jīng)興奮狀態(tài)）某些外科手術(shù)：心胸外科和血管外科手術(shù)，顱內(nèi)動脈瘤和后顱窩腫瘤手術(shù)風(fēng)險評估（RiskAssessment）圍術(shù)期快速心律失常的原因缺血再灌注損傷體外循環(huán)生理性應(yīng)激（疼痛，焦慮）導(dǎo)致的循環(huán)兒茶酚胺升高生理性或代謝性失衡通常來說，心臟結(jié)構(gòu)正常的患者發(fā)生持續(xù)性室性快速心律失常并不常見風(fēng)險評估（RiskAssessment）冠狀動脈疾病伴有急性冠脈綜合癥（如心肌缺血或梗死）——持續(xù)性室性心動過速的最常見心源性因素特發(fā)性的左室室速和右室流出道室速是兩種不常見但很特別室性心動過速，常發(fā)生于無明確診斷心臟病的人群特發(fā)性室顫好發(fā)于其他方面均正常的人群，是一種潛在的致死性快速心律失常，需積極治療其他心動過速的血流動力學(xué)耐受性取決于以下幾方面心律的內(nèi)在穩(wěn)定性心率持續(xù)時間心房轉(zhuǎn)運功能的狀態(tài)心室順應(yīng)性及心室功能室顫、多形性室速、快速室性心動過速均為內(nèi)在節(jié)律不穩(wěn)定，可危及生命的心律失常持續(xù)性快心室率的心律失常心室充盈受損

舒張期和冠脈灌注時間縮短增加心肌耗氧心室順應(yīng)性差的患者尤為不利管理策略

（MANAGEMENT）圍術(shù)期快速心律失常的處理對于所有的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速型心律失常，首選的治療方法是立刻采取直流電復(fù)律或除顫以終止發(fā)作電擊對于異位性房性心動過速（單一或混合型）、加速性房室交界性心律、室內(nèi)性心動過速以及由洋地黃中毒引起的快速性心律失常無效圍術(shù)期快速心律失常的處理對于具有很明顯的QRS復(fù)合波的所有快速性心律失?！街绷麟姄舴ǎㄟm用于大多數(shù)非竇源性室上性心動過速和室性心動過速）對于QRS波和T波難以區(qū)分的室顫及多形性室性心動過速——可采用除顫法若心律失常對生命不構(gòu)成威脅——可采用抗心律失常藥物復(fù)律（靜脈藥物伊布利特和胺碘酮）圍術(shù)期快速心律失常的處理使用藥物進行心臟復(fù)律具有誘發(fā)心律失常事件（室性心動過速或室顫）的風(fēng)險，尤其是結(jié)構(gòu)性心臟病患者目前被批準(zhǔn)可用的抗心律失常藥物里靜脈藥物胺碘酮的致心律失常風(fēng)險最小（1％至2％）對于某些IA類或IC類藥物及伊布利特或多非利特，心律失常風(fēng)險可高達8％至10％預(yù)防

(PREVENTION)

心律失常原因預(yù)防治療加速性室性自主心律缺血；心肌再灌注損傷；急性心梗；洋地黃毒性糾正病因；通常短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）短暫的（明確冠脈再灌注）房顫心血管疾病；心臟手術(shù)尤其瓣膜手術(shù)；高血壓治療史；左房增大，卒中，瓣膜性心臟病或充血性心力衰竭；COPD；甲亢胺碘酮；左房或雙房起搏；β受體阻滯劑作為心臟手術(shù)的一級預(yù)防；索他洛爾若血流動力學(xué)不穩(wěn)定且急性發(fā)作的房顫，直流電復(fù)律；藥物復(fù)律包括IA，IC和III抗心律失常藥物，但要考慮藥物的致心律失常作用房撲同房顫，可能發(fā)生在充血性心臟病手術(shù)術(shù)后同房顫最初治療首選直流電復(fù)律（大多數(shù)立即恢復(fù)竇性心律）；靜脈使用伊布利特可逆轉(zhuǎn)60-90%的快速房撲快速心律失常的原因，預(yù)防及治療心律失常原因預(yù)防治療房室交界性心動過速前壁心梗；心臟手術(shù)；急性風(fēng)濕熱；心肌炎；洋地黃毒性β受體阻滯劑，補充鎂劑洋地黃毒性導(dǎo)致的-停藥，鉀，β受體阻滯劑，利多卡因，苯妥英等可能有效異位房速單一型：可能洋地黃毒性；很可能為結(jié)構(gòu)性心臟病多形型：通常為COPD或充血性心力衰竭治療COPD或充血性心力衰竭，停用洋地黃類藥物單一型：洋地黃，β受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑減慢心室率；直流電復(fù)律無效可選用IA，IC或III類抗心律失常藥物；多形型：β受體阻滯劑；補充鉀和鎂；維拉帕米，地爾硫卓，胺碘酮等抗心律失常藥物陣發(fā)性室上速焦慮，疼痛，咖啡因，茶堿，兒茶酚胺，WPW休息，鎮(zhèn)靜，疼痛控制；射頻消融治療迷走刺激，腺苷或鈣通道阻滯劑；若患者不穩(wěn)定則立即直流電復(fù)律。增加房室結(jié)、旁路不應(yīng)期，延長傳導(dǎo)時間的藥物心律失常原因預(yù)防治療竇速應(yīng)激，焦慮或疼痛，膿毒癥；低血容量；低氧血癥或高二氧化碳血癥，淺麻醉；惡性高熱；抗膽堿能藥物；擬交感藥物治療病因無或β受體阻滯劑室撲或室顫心肌缺血，心梗，