角膜病-眼科學

LOGO上海市第一人民醫(yī)院眼科劉焰LOGO五層結(jié)構(gòu)及其特征：

上皮層epithelium 可再生彈力層Bowman’smembrane不可再生基質(zhì)層stroma 瘢痕修復后彈力層descemet’smembrane 可再生內(nèi)皮層endothelium 不可再生

LOGOLOGOLOGO與外界接觸

易損傷和感染無血管和淋巴

修復慢易留瘢痕影響視力神經(jīng)末梢豐富

眼痛明顯相對免疫赦免

角膜移植成功率最高屈光力大

角膜屈光手術的基礎

全眼的屈光力約58D

角膜的屈光力約43DLOGOLOGO感染外傷先天性異常變性和營養(yǎng)障礙腫瘤LOGO角膜炎總論（keratitis）LOGO外源性：外傷和感染(最常見病因)內(nèi)源性：VitA缺乏(角膜干燥及軟化)

自身免疫病(干燥綜合癥)局部蔓延:結(jié)膜炎、淚囊炎、虹睫炎LOGO↗累及上皮層→痊愈后不留瘢痕↘累及前彈力層→角膜基質(zhì)層

↗不透明體（云翳、斑翳、白斑）↘角膜小凹↗后彈力層膨出→穿孔

↘眼內(nèi)炎或全眼球炎反應性虹膜睫狀體炎（無菌性前房積膿）→繼發(fā)性青光眼角膜浸潤→痊愈病變進展↗虹膜脫出↘角膜瘺↙↘眼球萎縮角膜潰瘍↗↘↓↓↘角膜葡萄腫↗粘連性白斑↓LOGO癥狀刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣體征睫狀充血、角膜浸潤、角膜潰瘍、前房積膿等LOGO1.詳問病史：外傷史、全身病史、皮質(zhì)類固醇史2.仔細檢查：癥狀重者，表麻后檢查裂隙燈仔細檢查熒光素染色檢查角膜知覺檢查淚液分泌功能檢查3.實驗室檢查：刮片檢查(細菌和真菌)

微生物培養(yǎng)，有助于診斷和治療LOGO1、去除病因，積極控制感染2、增強全身及局部抵抗力3、促進愈合，減少瘢痕形成LOGO抗炎抗生素皮質(zhì)類固醇非甾體消炎藥對癥散瞳、局部熱敷手術角膜移植LOGO誘因外傷異物取出術后慢性淚囊炎角膜接觸鏡病因

綠膿桿菌、金葡菌、肺炎球菌等LOGO外傷或感染后24－48小時發(fā)病特點：起病急，癥狀和體征明顯癥狀：眼痛，畏光，流淚，眼瞼痙攣體征：睫狀充血，角膜浸潤，角膜潰瘍，前房積膿等LOGOLOGO肺炎鏈球菌性角膜潰瘍LOGOLOGOLOGO角膜異物剔除術后或戴接觸鏡感染特點：癥狀嚴重、發(fā)展迅猛表現(xiàn)：劇烈眼痛、畏光、流淚、瞼紅腫、球結(jié)膜混合充血、水腫綠膿桿菌產(chǎn)生蛋白分解酶，故潰瘍迅速擴展，不及時控制可致全角膜壞死穿孔、眼內(nèi)炎發(fā)生LOGO1.急性期高濃度抗生素：頻滴眼、結(jié)膜下注射：泰利必妥、慶大霉素、多粘菌素、丁胺卡那、萬古霉素、頭孢霉素等2.局部使用膠原酶抑制劑3.擴瞳4.熱敷包眼5.口服大量VitB、CLOGO病因:HSV-I感染，最常見的角膜感染特征:眼紅、眼痛、視力下降、角膜知覺減退、樹枝狀或地圖樣改變等臨床表現(xiàn)

1、原發(fā)感染幼兒多見

2、復發(fā)感染（1）樹枝狀和地圖狀角膜炎（2）角膜基質(zhì)炎：非壞死性—盤狀角膜炎壞死性（3）葡萄膜炎LOGO唇部感染

LOGO原發(fā)皮膚感染LOGOLOGO

單皰病毒性角膜炎－樹枝狀LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO1.抗病毒途徑：滴眼、結(jié)膜下注射、口服、靜滴。藥物：病毒唑、無環(huán)鳥苷、皰疹凈、干擾素、更昔洛韋2.樹枝狀或地圖狀角膜炎禁用激素3.盤狀角膜炎可短期應用激素4.抗生素預防混合感染5.散瞳6.穿孔或角膜白斑者行角膜移植術盡可能避免炎癥活動期手術LOGO真菌感染：鐮刀菌、白色念珠菌（條件致病菌）、曲霉菌易感因素植物擦傷或異物局部長期使用甾體激素全身使用免疫抑制劑身體衰弱LOGOLOGOLOGOLOGOLOGO起病緩慢癥狀輕于體征羽毛狀邊緣衛(wèi)星灶前房積膿內(nèi)皮斑LOGOLOGO

LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO抗真菌藥物：多烯類，咪唑類，嘧啶類

5%natamycin那他霉素

0.25%amphotericinB兩性霉素Ｂ

0.2%Fluconazole氟康唑忌用糖皮質(zhì)激素手術：清創(chuàng)術，結(jié)膜瓣遮蓋術。當藥物治療無效、穿孔或即將穿孔者限期做角膜移植術LOGOLOGOLOGO病因：免疫反應所致，先天梅毒為最常見原因，結(jié)核、單純皰疹等亦可引起。特征：位于角膜深層的非化膿性炎癥，主要表現(xiàn)為角膜基質(zhì)水腫、淋巴細胞浸潤，并常有深層血管形成。LOGO臨床表現(xiàn)：雙眼受累，基質(zhì)深層細胞浸潤和水腫，從周邊向中央擴展角膜增厚，呈毛玻璃狀畏光、流淚、睫狀充血等伴有虹膜睫狀體炎LOGO炎癥時，新生血管呈毛刷狀炎癥消退后，萎縮血管永留在基質(zhì)內(nèi)，呈灰白色纖維條索，有獨特的診斷價值先天梅毒者還合并Hutchinson齒、馬鞍鼻、口角皸裂、馬刀脛骨Cogan綜合征表現(xiàn)耳鳴、眩暈、聽力喪失和角膜基質(zhì)炎LOGO治療：1.針對病因治療，抗梅毒、抗結(jié)核等2.應用激素3.擴瞳LOGO病因：三叉神經(jīng)受損，角膜知覺喪失，失去反射性瞬目的防御作用，加上營養(yǎng)代謝障礙，導致角膜上皮干燥，易受機械性損傷。LOGO臨床表現(xiàn)：知覺缺失，瞬目減少上皮點狀脫落或片狀剝脫角膜干燥混濁，易繼發(fā)感染、前房積膿、穿孔患者自覺癥狀輕治療：人工淚液、抗生素眼膏、軟性接觸鏡治療無效行瞼裂縫合潰瘍形成，按角膜潰瘍處理LOGO病因：角膜失去眼瞼保護而暴露所致眼瞼缺損、眼球突出、瘢痕性外翻面神經(jīng)麻痹、昏迷等LOGO表現(xiàn)：暴露結(jié)膜充血肥厚角膜上皮缺損，新生血管形成繼發(fā)感染表現(xiàn)化膿性角膜潰瘍治療：去除暴露因素人工淚液、抗生素、接觸鏡瞼緣縫合術LOGO特征：邊緣性、慢性、進行性、疼痛性角膜潰瘍病因：目前考慮為自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)：劇烈的疼痛、畏光、流淚，不愿睜眼潰瘍的浸潤緣呈潛掘狀，略為隆起，向中央發(fā)展，潰瘍底部新生血管生長，逐漸愈合，并瘢痕化、血管化。常復發(fā)治療：激素、膠原酶抑制劑、

1％～2％環(huán)胞霉素A、接觸鏡、羊膜覆蓋、角膜板層移植等LOGO病因：VitA缺乏臨床表現(xiàn)：嬰幼兒多見，雙眼全身表現(xiàn)：消瘦，精神萎靡，皮膚干燥，聲音嘶啞眼部表現(xiàn)：夜盲→Bitot斑，角結(jié)膜上皮干燥，角膜感覺遲鈍→角膜穿孔

治療：補充大量VitALOGO角膜變性：

指原來正常的組織，由于某些先期的疾病而引起的各種繼發(fā)性組織改變。LOGO角膜老年環(huán)帶狀角膜變性邊緣性角膜變性LOGO周邊部角膜基質(zhì)內(nèi)類脂質(zhì)沉著老年人首先發(fā)生上、下方，后形成環(huán)白色，1mm寬，外側(cè)邊界清楚，內(nèi)側(cè)邊界模糊不需治療LOGOLOGO特點：累及角膜前彈力層的鈣化變性病因：常由慢性眼部炎癥所造成高鈣血癥（甲狀旁腺功能亢進，維生素D中毒，結(jié)節(jié)病及其他全身疾?。┻z傳性疾病血磷增高而血鈣可正常LOGO表現(xiàn)：始于瞼裂區(qū)角膜邊緣部，細點狀灰白色鈣質(zhì)沉著，外側(cè)有透明角膜分割，內(nèi)側(cè)火焰狀向中央發(fā)展→帶狀渾濁橫過角膜瞼裂區(qū)→最終變成白色斑片狀，高處于上皮治療：常復發(fā)刮去角膜上皮EDTA（鰲合作用）去除鈣質(zhì)，LOGOLOGOLOGO病因未明，可能與免疫炎癥有關多見于男性，常于青年時期開始發(fā)病進展緩慢，病程長始于上方角膜緣，細小點狀基質(zhì)混濁→環(huán)形發(fā)展成角膜緣的溝狀凹陷變薄表現(xiàn)：不規(guī)則散光，角膜邊緣變薄擴張LOGOLOGO治療：早期不需治療變薄擴張明顯散光或有穿破危險者：部分板層角膜移植術LOGO角膜營養(yǎng)不良：指與遺傳因素相關的原發(fā)性、具有病理組織學特征的組織改變。LOGO上皮基底膜營養(yǎng)不良顆粒狀角膜營養(yǎng)不良Fuch角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良LOGOLOGOLOGO圓錐角膜（keratoconus）大角膜（megalocornea）小角膜（microcornea）LOGOLOGO先天性大角膜：Ｘ染色體連鎖隱性遺傳角膜直徑大于12mm先天性小角膜：常染色體顯性或隱性遺傳角膜直徑小于10mm

LOGO角膜皮樣瘤角膜原位癌角膜鱗狀細胞癌LOGO先天性，來自胚胎性皮膚，表面覆蓋上皮構(gòu)成：纖維組織或脂肪組織，可含有毛囊、毛發(fā)、及皮脂腺臨床特征：出生就存在，侵及角膜實質(zhì)淺層。多位于角膜緣處，為圓形淡黃色或粉紅色實性腫物。治療：腫塊切除聯(lián)合板層角膜移植，弱視治療LOGOLOGOBowen病多見于老年，病程緩慢表現(xiàn)：好發(fā)于角膜緣，半透明新生物，微隆起，粉紅色或霜白色，表面新生血管，邊界清病理：上皮基底膜仍完整，病變不向深部組織浸潤治療：腫瘤切除，必要時板層角膜移植LOGOLO