帕金森患者的麻醉

帕金森患者的麻醉帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD)，又名震顫麻痹(paralysisagitans)，是一種主要表現(xiàn)為進(jìn)行性錐體外系功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。概念病因和發(fā)病機(jī)理

迄今為止病因仍不清楚。目前的研究?jī)A向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)紋狀體脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元尾核

膽堿能神經(jīng)殼核（+）脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙(-)基底神經(jīng)核的黑質(zhì)漸進(jìn)性受損，退行性變性Crosssectionofahealthyhumanbrainstem.Neuronsthatcommunicateusingdopamineappearasadarkband.

InParkinson’spatients,neuronsusingdopaminearelost.

癥狀嚴(yán)重者：

限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣

自主神經(jīng)功能障礙—呼吸道分泌物增多體位性低血壓臨床表現(xiàn)AChDAAChnormalParkinson’sdisease

therapy㈠（+）相對(duì)DADAAChSupplyDAAntiAChPD對(duì)生理系統(tǒng)的影響1、呼吸系統(tǒng)：----最為常見(jiàn)咽部肌肉功能障礙、吞咽困難呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸器官損傷肺氣腫吸入性肺炎是導(dǎo)致患者死亡的最常見(jiàn)原因！其它并發(fā)癥包括拔管后喉痙攣及術(shù)后呼吸衰竭等。

2、心血管系統(tǒng)：高血壓心律失常低血容量繼發(fā)性水腫體位性低血壓----最常見(jiàn)癥狀！

3、消化系統(tǒng)：唾液分泌增加吞咽功能障礙食管痙攣胃－食管返流反流誤吸

---------術(shù)前多需要留置胃管！4、自主神經(jīng)系統(tǒng)：血壓自身調(diào)控能力降低體溫調(diào)節(jié)障礙糖代謝異常尿頻、排尿困難等PD患者的術(shù)前評(píng)估頸和頭部肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)---插管條件呼吸---呼吸道分泌物增加，肌肉強(qiáng)直引起通氣功能下降，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線、肺功能及血?dú)夥治龅葯z查心血管---體位性低血壓胃腸---惡心嘔吐發(fā)生率高，易發(fā)生反流誤吸中樞---抑郁狀態(tài)，圍術(shù)期精神情況了解治療用藥情況：抗帕金森藥物是否停用？DopamineAcetylcholineDopamineDopamineAcetylcholineAcetylcholine抗帕金森藥物恢復(fù)DA能和ACh能神經(jīng)系統(tǒng)功能的平衡狀態(tài)擬多巴胺藥補(bǔ)充DA前體物L(fēng)-DOPAL-DOPA增效劑卡比多巴

DA受體激動(dòng)劑溴隱亭促DA釋放劑金剛烷胺抗膽堿藥苯海索/安坦左旋多巴（L-多巴,美多芭）

1.吸收：口服可吸收，吸收部位：小腸（主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）容易被外周的氨基酸脫羧酶轉(zhuǎn)化為多巴胺。

2.分布：易通過(guò)血腦屏障，少量進(jìn)入中樞（<1%）。

3.代謝：主要脫羧生成多巴胺（腸、肝、心、腎、中樞）進(jìn)一步由MAO、COMT代謝。

4.排泄：代謝產(chǎn)物由腎排泄。酪氨酸的羥化物，是多巴胺合成的前體物質(zhì)。5.不良反應(yīng)：早期不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐或腹部不適。2.心血管反應(yīng)：體位性低血壓、心律失常。長(zhǎng)期不良反應(yīng)3.運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥：手足、軀體和舌出現(xiàn)不自主的異常運(yùn)動(dòng)。4.癥狀波動(dòng)：“開(kāi)--關(guān)”現(xiàn)象。5.精神障礙：興奮中腦—邊緣系統(tǒng)的DA受體。6.藥物相互作用

1.禁與維生素B6合用：VitB6是多巴脫羧酶的輔酶；

2.不宜與非選擇性MAO抑制藥合用；3.不宜與吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥和利血平合用。阻斷黑質(zhì)紋狀體通路的D2受體耗竭多巴胺§其他抗帕金森藥左旋多巴增效藥1.氨基酸脫羧酶抑制藥：卡比多巴：不易通過(guò)血腦屏障。

作用：抑制外周氨基酸脫羧酶，減少L-DOPA在外周組織的脫羧作用。

應(yīng)用：與L-DOPA

合用增強(qiáng)療效,減輕外周副作用（心寧美）。2.MAO-B抑制藥：司來(lái)吉蘭：作用：1.MAO-B抑制劑：抑制紋狀體中DA降解；

2.抗氧化作用：阻滯黑質(zhì)紋狀體的氧化應(yīng)激過(guò)程中羥自由基（OH-）和超氧自由基（O2-）形成。應(yīng)用：與levodopa合用可增強(qiáng)療效，減少劑量和副作用，使“開(kāi)—關(guān)”現(xiàn)象減輕或消失。3、多巴胺受體激動(dòng)藥（溴隱亭、羅匹尼羅、普拉克索）直接激動(dòng)多巴胺受體。以前多作為一種左旋多巴的輔助用藥，現(xiàn)在越來(lái)越受到重視。4、促多巴胺釋放藥（金剛烷胺）抗PD見(jiàn)效快，與L-DOPA有協(xié)同作用。

作用機(jī)制促進(jìn)L-DOPA進(jìn)入腦循環(huán)；促進(jìn)DA合成、釋放；抑制DA重?cái)z取。麻醉方法的選擇首選局麻、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯；需要全麻的患者，可復(fù)合局麻、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯，且合理選用麻醉藥物，術(shù)中術(shù)后可經(jīng)胃管給予L—D0PA；對(duì)帕金森病人伴“吞咽困難”者---------快誘導(dǎo)以防誤吸！麻醉藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類(lèi)影響較小，可根據(jù)情況采用。

吩噻嗪類(lèi)及丁酰苯類(lèi)藥物手術(shù)中一般不用。

異丙酚、依托米脂比較安全。麻醉藥物的選擇吸入麻醉藥：對(duì)腦內(nèi)多巴胺濃度的影響復(fù)雜。

服用L—DOPA或單胺氧化酶抑制劑(MAOI)的患者，應(yīng)避免吸入氟烷，從而誘發(fā)心律失常。

異氟醚和七氟醚很少引發(fā)心律失常，但應(yīng)注意低血壓的發(fā)生。

安氟醚可能加重帕金森綜合征的臨床癥狀。麻醉藥物的選擇肌松劑：目前尚沒(méi)有有關(guān)非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報(bào)道。肌松藥方面首選阿曲庫(kù)銨及順式阿曲庫(kù)銨。

泮庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨是煙堿受體拮抗劑，有研究認(rèn)為中樞煙堿受體對(duì)改善神經(jīng)變性疾病的認(rèn)知功能有一定作用。

司可林可引起該類(lèi)患者的高血鉀癥，慎用！麻醉藥物的選擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥：

可導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直和急性肌力障礙，慎用！止嘔藥：高選擇性的5－HT3受體拮抗劑，慎用！麻黃堿、利血平、氟哌啶、氯丙嗪等藥物

---------帕金森氏病患者不宜使用！帕金森圍術(shù)期情況處理進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，充分掌握抗PD藥物使用和癥狀控制情