2024CSCO胃癌診療指南解讀

2024CSCO胃癌診療指南解讀202

4

CSCO胃癌診療指南解讀中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CsCO)胃癌診療指南2024GUIDELINESOFCHINLSESOCIETYOFCLINICAL

ONCOLOGY

(CSC01人民衛(wèi)生出版社·北京

·2024CSCO胃癌診療指南解讀GASTRIC

CAHCER中國(guó)臨度腦瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì)

組織編寫目

錄CSCO

診療指南證據(jù)類別

·

1CSCO

診療指南推薦等級(jí)

·

21

胃癌診斷

·

31.1診斷基本原則

·

41.2

影像內(nèi)鏡診斷

·

51.3病理學(xué)診斷

·91.3.1

病理組織學(xué)診斷

·

91.3.2分

子

診斷

·

1

52

胃癌綜合治療

·

202.1

非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療·212.1.1

可手術(shù)切除胃癌的治療

·

212.1.2

不可手術(shù)切除向的進(jìn)展期胃癌的綜合治療·

612.2

晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的9

前

682.2.1

晚期轉(zhuǎn)移性肯癌的藥物治療選擇·692.2.2

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的綜合治療·902.2.3

胃癌局部復(fù)發(fā)或單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的綜合治療·

9510

2024CSCO胃癌診療指南解讀2.3

胃癌支持治療

·

1072.3.1營(yíng)養(yǎng)治療

·

1082.3.2并

發(fā)

癥

處

理

·

1

1

23

胃

癌

隨

訪

·

1

1

74遺傳相關(guān)胃癌的篩查和診斷

·1224.1遺傳相關(guān)胃癌的類型和定義

·1234.2遺傳相關(guān)胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查

·

1244.3胃癌相關(guān)遺傳綜合征風(fēng)險(xiǎn)防控

·

1264.4CDH1致病性胚系基因突變攜帶者的始淡源則

·

1285

附

錄

·

1

3

15.1

胃癌

AJCC/UICC

第8

版TNiv分期

·

1325.2食管癌和食管胃交界處癌A1CC.UICC

第8版TNM

分期

·1405.3

胃

癌CT

分期征象及報(bào)告替者

·

1515.4

胃癌病理診斷

·

15

;5.4.1胃腫瘤的解剖部位編碼

·

1555.4.2

胃周淋巴結(jié)分組

·

1575.4.3胃腫瘤組織學(xué)分類

·

160112024CSCO胃癌診療指南解讀目錄目錄5.4.4

腫瘤術(shù)前輔助治療效果評(píng)估(腫瘤退縮分級(jí)，TRG)

·1665.4.5

胃癌大體分型

·

1675.4.6HER2檢測(cè)流程與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

·1695.5

胃癌常用全身抗腫瘤藥物治療方案

·

1

725.5.1

術(shù)后輔助化療常用方案·

1725.5.2

新輔助化療常用方案

·

1745.5.3一線治療常用方案·1755.5.4二線及后線治療常用方案

·17912

2024CSCO胃癌診療指南解讀證據(jù)特征CSCO專家共識(shí)度類別水平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究、一致共識(shí)(支持意見≥80%)1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、

設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的dia分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)即7a'大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究基本一致共識(shí)(支持意見60%～<80%)3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識(shí)，且爭(zhēng)議大(支持意見<60%)CSCO

診療指南證據(jù)類別2024CSCO胃癌診療指南酵讀推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)|級(jí)推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專度高識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A類證據(jù)，作為I級(jí)推薦。具體為：適應(yīng)調(diào)明讀、可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定，納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施Ⅱ級(jí)推薦1B類證據(jù)和部分2A類證擺CSCO指南將1B類證揭；以及部分在中國(guó)可及性欠佳，但專家共識(shí)度較高的2A類證據(jù)，作為L(zhǎng)級(jí)推薦。具體為：國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照研究，提供高級(jí)別證據(jù)，但可及性差或者效介比不高；對(duì)于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可

能獲益，也可作方級(jí)推薦級(jí)推薦2B類證銀口類證據(jù)對(duì)于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)不足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級(jí)推薦CSCO

診療指南推薦等級(jí)2024CSCO胃癌診療指南解讀21

胃癌診斷2024CSCO胃癌診療指南解讀1.1

診斷基本原則胃癌治療前基本診斷手段主要包括內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，用于胃癌的定性診斷、定位診斷和分期診斷。其他還包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡(超聲內(nèi)鏡和細(xì)針穿刺)、轉(zhuǎn)移灶活檢，以及診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評(píng)價(jià)。胸腹盆部CT

檢查是治療前分期的基本手段，MRI

、腹腦鏡屏查及PET

分別作為CT

疑診肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移時(shí)的備選手段。影像學(xué)報(bào)告應(yīng)提行反cTNM

分期的征象描述，并給出分期意見。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注獵信么眾號(hào)“放瘤班”。內(nèi)鏡活檢組織病理學(xué)診斷是胃癌確診和治療的依據(jù)、胃癌術(shù)后系統(tǒng)組織病理學(xué)診斷(pTNM

分期)

為明確胃癌的組織學(xué)類型、全面評(píng)估胃癌病情進(jìn)展、判斷患者預(yù)后、制訂有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案

提供必要的組織病理學(xué)依據(jù)。目前以腫瘤組織PrR2

表達(dá)狀態(tài)為依據(jù)的胃癌分子分型是選擇抗HER2

靶向藥物治療的依據(jù)，所有經(jīng)病理診斷證天胞胃或食管胃結(jié)合部腺癌的病例均有必要進(jìn)行HER2

檢測(cè)。

推薦胃癌組織中評(píng)估MSI/MMR

狀態(tài)。二代測(cè)序(NGS)和液體活檢等在胃癌的應(yīng)用處在探索和數(shù)據(jù)積累階段。2024CSCO胃癌診療指南解讀4胃癌診斷目

的|級(jí)推薦非級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦定性診斷胃鏡+活檢(1A類)細(xì)胞學(xué)a(2A類)定位診斷胃鏡(1A類)腹部增強(qiáng)CT(1A類)腹部MRI(2A類)X線氣鋇雙對(duì)比造影(2B類)分期診斷腹部和盆腔增強(qiáng)CTb(1B類)胸部CTc(1B類)內(nèi)鏡超聲d(1A類)腹部MRIe:2A類)PET/CT(2A類)診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評(píng)價(jià)f(1B類)療效評(píng)價(jià)腹部和盆腔增強(qiáng)CT6(1A類)留鏡(2A類)PET/CT(1B類)腹部MRI(2A類)功能影像學(xué)檢查h(3類)2024CSCO胃癌診療指南5讀1.2

影像內(nèi)鏡診斷胃癌診斷a胃鏡反復(fù)活檢無法確定病理診斷時(shí)，腹水/胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或轉(zhuǎn)移灶的病理學(xué)檢測(cè)可作為定性診斷依據(jù)。b通過低張、氣/水充盈等手段保證胃腔的充分充盈擴(kuò)張1-2,多期增強(qiáng)掃描，結(jié)合多平面重組圖像進(jìn)行診斷1-3。不建議腹部CT

平掃檢查，如有CT增第掃描禁忌，建議MRI或

EUS。通過

影像組學(xué)技術(shù)輔助醫(yī)師的主觀評(píng)判，有潛力提高分期水聊。c胸

部CT

較

X

線平片可更好地檢出和顯示肺部轉(zhuǎn)移社。食管胃結(jié)合部癌需要判斷范圍及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況時(shí)，應(yīng)行胸部CT增強(qiáng)掃描。d推薦有條件的中心開展內(nèi)鏡超聲檢查。AJCUCUICC第8版分期中EUS為

cT分期的推薦手段2。第8版

AJCC/UICC

提出了胃癌、食管瘤/食管胃結(jié)合部癌的臨床分期，并推薦EUS為首選分期

工具。內(nèi)鏡超聲檢查不僅可直接觀察病變本身，超聲探頭下胃壁可顯示為與解剖學(xué)相對(duì)應(yīng)的層

次，腫瘤主要表現(xiàn)為不均勻低回聲區(qū)年隨相應(yīng)胃壁結(jié)構(gòu)層次的破壞。同時(shí)，EUS可探及胃周腫

大淋巴結(jié)和部分肝臟及腹腔的轉(zhuǎn)移，有助于胃癌的診斷、臨床分期及新輔助治療效果評(píng)估。

meta分析顯示，EUS在區(qū)分T?T?

與T?/T?的靈敏度和特異度分別為0.86和0.90,區(qū)分T?

與

T?的靈敏度和特異度分別為6.8險(xiǎn)和0.90,區(qū)分Ta和T?b的靈敏度和特異度分別為0.87和0.756。e臨床或CT

懷疑肝轉(zhuǎn)移的，建議首選肝臟MRI

平掃+增強(qiáng)檢查，根據(jù)臨床需要可采用肝細(xì)胞特異性造影劑7。f診斷性腹腔鏡探查和腹腔灌洗液評(píng)價(jià)推薦作為CT懷疑腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)進(jìn)一步檢查的手段，腹腔灌洗2024CSCO胃癌診療指南解讀6【注釋】胃癌診斷使用約200ml

生理鹽水灌注至腹腔不同象限，并應(yīng)回收大于50ml的灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查[2]。

g根

據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)[81,肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≥1cm

或淋巴結(jié)短徑≥1.5cm作為靶病灶。原發(fā)灶厚度可作為療效評(píng)價(jià)時(shí)的參考，但不作為靶病灶考量9。免疫治療的療效評(píng)價(jià)可參考iRECIST標(biāo)準(zhǔn)[10]。h

小樣本研究顯示，影像學(xué)體積測(cè)量["及功能成像參數(shù)如磁共振擴(kuò)散成像

ADC

值2、能譜CT碘濃度值[13]等可輔助胃癌療效評(píng)價(jià)，可作為不典型病例痘耀誣價(jià)時(shí)的參考指標(biāo)。CT

深度學(xué)習(xí)

技術(shù)有望輔助評(píng)價(jià)胃癌化療效果[14]。i更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公?號(hào)：放瘤班”。參考文獻(xiàn)[1]SEEVARATNAM

R,CARDOSO

R,MCGREGOR

C,e

al.How

useful

is

preoperative

imaging

fortumor,node,metastasis(TNM)stagingofgastriccancer?:P

mcta-analysis.Gastric

Cancer,2012,15(Suppl1):S3-S18.[2]AMINMB,EDGESB,GREENE

FL,etal.AJCC_ancerstagingmanual.8thed.NewYork:Springer,2017.[3]ALLUM

WH,BLAZEBY

JM,GRIFPC

SMjet

al.Guidelines

for

the

management

ofoesophagealand

gastric

cancer.Gut,2011,60(11):1449-1472.[4]YANG

YT,CHEN

H,JIM,et.e?a

aew

radiomics

approach

combining

the

tumor

and

peri-tumor

regions

to

predictlymph

node

metastasis

and

prognos.sin

gastric

cancer.Gastroenterol

Rep(Oxf),2023,7:goac080.[5]DONG

D,TANG

L,LI

ZY,et

al.Development

and

validation

ofan

individualized

nomogram

to

identify

occult

peri-toneal

metastasis

in

patients

with

advanced

gastric

cancer.Ann

Oncol,2019,30(3):431-438.[6]MOCELLIN

S,PASQUALIS.Diagnostic

accuracy

of

endoscopic

ultrasonography(EUS)for

the

preoperative

locore-2024CSCO

胃癌診療撞南解讀胃癌診斷標(biāo)本類型|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦大體檢查光鏡下檢查活檢標(biāo)本’記錄組織大小與數(shù)目明確病變性質(zhì)和組織學(xué)類型腫瘤/非腫瘤良性/惡性組織學(xué)類型浸潤(rùn)層次(如果有，用于診斷的免疫組化標(biāo)志物檢測(cè)j評(píng)估是否幽門

螺桿菌(Hp)

感染m(1B類)內(nèi)鏡下切除

標(biāo)本a(EMR/ESD)腫瘤部位b腫瘤大小(cm3)上皮內(nèi)瘤變/腺瘤級(jí)別(低級(jí)別/高級(jí)別)

浸潤(rùn)性癌：紅織學(xué)類型d/Lauren分型e縵織學(xué)分級(jí)浸潤(rùn)深度(pT分期)水平切緣和基底切緣同上早期胃癌

大體類型k同上血管、淋巴管侵犯92024CSCO胃癌診療指南解讀1.3

病理學(xué)診斷1.3.1

病理組織學(xué)診斷胃癌診斷標(biāo)本類型|級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦大體檢查光鏡下檢查無術(shù)前輔助治療的手術(shù)切除標(biāo)本”手術(shù)標(biāo)本類型

腫瘤部位腫瘤大小(cm3)腫瘤距近/遠(yuǎn)側(cè)斷緣距離淋巴結(jié)檢出數(shù)目和分組(至少檢獲16枚、最好檢獲>30枚淋巴結(jié))c組織學(xué)類型/Lauren分型/組織學(xué)分級(jí)(G、G?

、G?)浸潤(rùn)深度(pT分期)血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯設(shè)/侵側(cè)切緣f食管/十二指腸侵犯情況(如切取)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1受檢淋巴結(jié)數(shù)(pN分期)癌結(jié)節(jié)數(shù)目g遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(pM分期)hpTNM分期(第8版)同上進(jìn)展期胃癌大體類型同上10

2024CSCO胃癌診療指南解讀病理組織學(xué)診斷(

續(xù)

)胃癌診斷標(biāo)本類型級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦大體檢查光鏡下檢查術(shù)前新輔助治療的手術(shù)切除標(biāo)本“同上(對(duì)于無明顯腫物的標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)檢查并多點(diǎn)取材，以免誤判腫瘤治療反應(yīng)和臨床病理分期)同上腫瘤退縮分級(jí)(TRG)ypTNM分期(第8版)同上同上注：*,當(dāng)活檢無法取得確診時(shí)，刷片或灌洗液征胞學(xué)檢測(cè)可用于確認(rèn)是否存在腫瘤；不能手術(shù)的晚期胃癌的

腹水或胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶活檢等應(yīng)按照相應(yīng)臨床病理常規(guī)進(jìn)行處理與診斷；".有條件的單

位推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的病理報(bào)告模板，有地學(xué)診斷規(guī)范化與后續(xù)臨床分析，報(bào)告模板供參考使用(附錄5.4.3.1)。112024CSCO胃癌診療指南解讀病理組織學(xué)診斷(

續(xù)

)胃癌診斷【注釋】更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。a

內(nèi)鏡切除(EMR/ESD)

已成為早期胃癌有效的治療策略1-2。EMR/ESD標(biāo)本應(yīng)由內(nèi)鏡或手術(shù)醫(yī)師充分展開、固定于木板或泡沫板上進(jìn)行釘板固定。按2~3mm間隔并垂直于黏膜面進(jìn)行全部取

材、制片觀察3-4。b第8版AJCC/UICC分期系統(tǒng)對(duì)胃癌和食管癌/食管胃交界部((EJ)癌(詳見附錄5.1和附錄5.2)?

的分期標(biāo)準(zhǔn)做出明確的定義：對(duì)于GEJ

癌，若腫瘤侵及a1

線且腫瘤中心位于EJ

線以下<2cm

(Siewert

分型為I型和Ⅱ型),采用食管癌分期棲望，若累及EJ

線但其中心位于

EJ

線以下≥2cm或未累及EJ線的腫瘤(Siewert

分型為曲望，則采用胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)。因此，準(zhǔn)確判斷胃食管交界線的位置及其是否受到腫瘤侵犯對(duì)于評(píng)古這一區(qū)域腫瘤至關(guān)重要(附錄5.4.1)。c

送檢的分組淋巴結(jié)均應(yīng)取材包埋，未經(jīng)新鋪助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)檢出不少于16枚淋巴結(jié)，若為獲得更準(zhǔn)確的分期，獲檢淋巴結(jié)數(shù)量取好>30枚。為了準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，推薦外科醫(yī)師及病理醫(yī)師按照胃區(qū)域淋巴結(jié)們組進(jìn)行取材和分組報(bào)告。胃區(qū)域淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處淋巴結(jié)分組

標(biāo)準(zhǔn)詳見附錄5.4.2。d

胃癌組織病理學(xué)分類參照0中年版的《WHO消化系統(tǒng)腫瘤學(xué)分類》(附錄)3。病理診斷分型有困難建議提光上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。e

Lauren分型6根據(jù)胃癌組織學(xué)生長(zhǎng)方式將胃腺癌分為腸型、彌漫型、混合型。腸型：腫瘤主要

由高至中分化的異型腺體組成，有時(shí)在腫瘤浸潤(rùn)前緣可呈現(xiàn)低分化。彌漫型：腫瘤由黏附性差

的細(xì)胞組成，廣泛浸潤(rùn)胃壁，很少或沒有腺體形成?；旌闲停汉写笾孪嗤瑪?shù)量的腸型與彌漫

型胃癌。2024CSCO

胃癌診療指南解讀12胃癌診斷f本指南推薦采用距切緣1mm內(nèi)見癌細(xì)胞定義為切緣陽性。g

原發(fā)灶相鄰的漿膜下癌結(jié)節(jié)，雖然無殘留淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)，仍被認(rèn)為是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5。推

薦對(duì)區(qū)域轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和癌結(jié)節(jié)進(jìn)行分別記錄。h胃癌局部或區(qū)域之外的部位獲取、經(jīng)病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移性病灶被褐為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(pM1):包括手術(shù)

切除的遠(yuǎn)處站點(diǎn)淋巴結(jié)以及其他器官組織中見癌細(xì)胞累及(如灌腔灌洗液或腹膜種植結(jié)節(jié))[s]。i腫瘤退縮分級(jí)(TRG)的病理學(xué)評(píng)估根據(jù)腫瘤細(xì)胞殘留乃懲庇程度進(jìn)行分級(jí)，推薦使用AJCC第八版

NCCN

指南的分級(jí)系統(tǒng)(附錄5.4.4)[5.7。第8遇鷹癌分期提出了采用ypTNM

表示新

輔助治療后手術(shù)病理分期。j病理診斷困難時(shí)，可根據(jù)胃腫瘤的診斷與鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)治療等需要選擇胃癌診斷

相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)[8]。k

早期胃癌：癌組織局限于黏膜內(nèi)及黏膜下層，不論是否伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1進(jìn)展期胃癌指癌組織侵犯胃壁固有肌層或穿透肌層達(dá)漿膜層者。進(jìn)展期胃癌可根據(jù)Borrmann分型將大體形態(tài)分為4種類型。Borndi

I型：結(jié)節(jié)隆起型；Ⅱ型：局限潰瘍型；Ⅲ型：浸潤(rùn)

潰瘍型；IV型：彌漫浸潤(rùn)性(局限Bor.IV,皮革樣胃),詳見附錄5.4.5。m胃幽門螺桿菌(Hp)感裝紅麼是第8版胃癌分期要求登記的項(xiàng)目之一。具備條件的醫(yī)療單位應(yīng)

對(duì)胃癌患者的Hp狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并登記5,91。132024CSCO

胃

癌診

療胃癌診斷分子分型1級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦經(jīng)組織病理

學(xué)確診后，

須進(jìn)行相關(guān)分子檢測(cè)a,根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療所有經(jīng)病理診斷證實(shí)為胃腺癌的病例均有必要進(jìn)行

HER2檢測(cè)b~d(1A類)對(duì)擬采用PD-1/PD-L1郁制劑治療的胃癌患者，準(zhǔn)芋胃癌組織中評(píng)估PD-L(表達(dá)狀態(tài)h(2A類)NTRK融合基因檢測(cè)jFGFR2、c-METk檢測(cè)(2B類)所有新診斷胃癌都推薦評(píng)估

MSI/MMR狀態(tài)(1B類)e~g擬針對(duì)Claudir

18.2靶點(diǎn)治療建議進(jìn)行Claudin

18.2表達(dá)螯測(cè)i(2A類)a

對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期胃瘧思者可以進(jìn)行二代測(cè)序(NGS)檢測(cè)尋找潛在的治療靶點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)使用獲得認(rèn)證的平臺(tái)和產(chǎn)吊

采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制和規(guī)范的操作流程，確保結(jié)果的可靠性。b

HER2

陽性晚期胃癌患者可(,亢HER2治療中獲益，HER2

狀態(tài)可預(yù)測(cè)晚期胃癌患者對(duì)曲妥珠單抗治療的反應(yīng)和生存獲益，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有胃癌進(jìn)行HER2狀態(tài)檢測(cè)[14]。c

據(jù)報(bào)道，基于血液中ctDNA

靶向測(cè)序的HER2基因體細(xì)胞拷貝數(shù)結(jié)果與熒光原位雜交數(shù)據(jù)高度

一致，對(duì)于無法取得活檢組織的患者，液體活檢HER2擴(kuò)增情況是一種可能的有效補(bǔ)充手段I?6]。1.3.2

分子診斷2024CSCO

胃癌診療指南1

5【注釋】胃癌診斷基于ctDNA的

HER2擴(kuò)增情況還可用于胃癌患者曲妥珠單抗治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。dHER2的免疫組化(IHC)和原位雜交(insitu

hybridzation,ISH)檢測(cè)全程應(yīng)嚴(yán)格按照胃

癌HER2檢測(cè)指南(2016版)建議的操作規(guī)范執(zhí)行7(附錄5.4.6),相關(guān)檢測(cè)(IHC

、FISH/DSISH)

應(yīng)選用國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)

批準(zhǔn)的試劑I?。e針對(duì)程序性死亡受體-1(programmed

death

receptor1,P1=)及其配體-1(programmed

death

ligand1,PD-L1)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法是近年腫瘦倪接冶療的研發(fā)熱點(diǎn)。對(duì)臨床上擬采用PD-1/PD-L1抑制劑治療的胃癌患者，推薦評(píng)估微升平穩(wěn)定(microsatellite

instability,MSI)/錯(cuò)配修復(fù)缺陷(mismatch

repair,MMR)

狀態(tài)、宄1-1表達(dá)與腫瘤TMB,EBV

對(duì)于免疫治療的療效預(yù)測(cè)價(jià)值仍有爭(zhēng)議。f

錯(cuò)配修復(fù)(MMR)蛋白檢測(cè)：免疫組化i陸檢測(cè)MLH1

、PMS2

、MSH2

、MSH6這4個(gè)蛋白表達(dá)，陽性定位于細(xì)胞核，任何一個(gè)蛋白泰達(dá)缺失評(píng)價(jià)為dMMR(錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷),所有4個(gè)蛋白表達(dá)均陽性為pMMR(錯(cuò)配修復(fù)功能完整)。g微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI):建議采申美國(guó)國(guó)家癌癥研究院(NCI)推薦的5個(gè)微衛(wèi)星檢測(cè)位點(diǎn)(BAT25

、BAT26

、D5S3460.

沉123、D17S250)

或Promega生產(chǎn)

MSI

檢測(cè)Panel(5

個(gè)單核苷

酸位點(diǎn)：

BAT-25

、BAT

、i

、NR-21

、NR-24

、MONO-27)。結(jié)果分為三級(jí)：所有5個(gè)位點(diǎn)均穩(wěn)定為微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS),i個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定(MSI-L),2個(gè)及2個(gè)以上位點(diǎn)不穩(wěn)定為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)

。MSI多由MMR

基因突變及功能缺陷導(dǎo)致，也可以通過檢測(cè)MMR蛋白缺失來反映MSI

狀態(tài)。一般而言，dMMR相當(dāng)于MSI-H,pMMR相當(dāng)于MSI-L或MSS。2024CSCO

胃癌診療指南解讀16胃癌診斷hPD-L1檢測(cè)推薦選用獲得認(rèn)證的抗體與平臺(tái)，確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性。適合進(jìn)行PD-L1檢測(cè)標(biāo)

本中的腫瘤細(xì)胞必須至少100個(gè)。檢測(cè)報(bào)告推薦使用聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)(combined

positive

score,CPS)

或者腫瘤區(qū)域陽性(tumor

area

positivity,TAP)

評(píng)分。CPS=PD-L1染色細(xì)胞(包括腫瘤

細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞)的總數(shù)/鏡下腫瘤細(xì)胞總數(shù)(×10?)[?;TAP=PD-L1陽性的腫瘤

細(xì)胞與腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞(包括巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞)/腫瘤前面積×100%。i

Claudin18.2通過免疫組化方法進(jìn)行檢測(cè)，目前陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)江表自臨床試驗(yàn)，Claudin

18.2陽性

由腫瘤細(xì)胞完整、基底外側(cè)或外側(cè)膜染色的強(qiáng)度，以及腫瘤細(xì)胞膜著色所占百分比兩個(gè)方面決定。但不同的臨床研究采用不同的判讀標(biāo)準(zhǔn)：MOrxx

研究19]陽性入組標(biāo)準(zhǔn)為≥50%腫瘤細(xì)胞中等或強(qiáng)表達(dá)者；FAST

研究[10陽性定義為≥10%的腫瘤細(xì)胞中，染色強(qiáng)度為2+或3+的腫瘤；

而

SPOTLIGHT

、GLOW研究[11-21使用自瀝化平臺(tái)進(jìn)行檢測(cè)，入組標(biāo)準(zhǔn)為≥75%腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)

中到強(qiáng)的膜染色。j美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了鉭對(duì)NTRK基因融合陽性的實(shí)體瘤患者使用TRK抑制劑靶向治療(如

larotrectinib或

entrecifit)。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的胃癌患者可以進(jìn)行NTRK基因融

合檢測(cè)，NTRK基因融合可以霞用多種方法進(jìn)行檢測(cè)，免疫組化方法是一種快速、方便的初篩手

段，但仍需要應(yīng)用FISH

對(duì)

iiS進(jìn)行驗(yàn)證。k

對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期或復(fù)發(fā)胃癌患者，為了尋找潛在的治療靶點(diǎn)，可進(jìn)行FGFR2

、c-MET

等標(biāo)志物[13檢測(cè)。2024CSCO胃癌診療指17胃癌診斷2

胃癌綜合治療2024CSCO胃癌診療指南解讀2.1

非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療2.1.1

可手術(shù)切除胃癌的治療可手術(shù)切除胃癌應(yīng)依據(jù)臨床分期進(jìn)行治療選擇。符合適應(yīng)證的早羽胃癌，可首選內(nèi)鏡治療即內(nèi)鏡

下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)(ESD)

。

不適合內(nèi)法臺(tái)療的患者，可行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于非食管胃結(jié)合部進(jìn)展期胃癌，目前治療標(biāo)準(zhǔn)是心于術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后輔助化療，對(duì)于

分期較晚(臨床分期Ⅲ期或以上)者，可選擇圍手術(shù)期化療模a

對(duì)于進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，可選

擇新輔助放化療或術(shù)前化療。目前對(duì)新輔助治療后疾病進(jìn)悔以及無法實(shí)現(xiàn)RO切除患者的補(bǔ)救治療的

最優(yōu)方案尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如未出現(xiàn)遠(yuǎn)使轉(zhuǎn)移且未接受術(shù)前放療者，放療是可以選擇的治

療手段，建議對(duì)這類患者依據(jù)個(gè)體情況行多學(xué)科濟(jì)論，結(jié)合分子標(biāo)志物(如MMR

、HER2

、PD-L1)

制訂最佳治療方案。此外，對(duì)于因個(gè)體因素不活合接受手術(shù)治療的可手術(shù)切除患者，放化療可作為一

種治療選擇，但必須充分考慮個(gè)體的特殊性包桔分子分型后選擇最佳治療策略(請(qǐng)參見不可手術(shù)切除

胃癌的綜合治療內(nèi)容)。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家哲要。請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO胃癌診療21

讀胃癌綜合治療【注釋】a

早期胃癌EMR/ESD治療原則早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括內(nèi)銫了站膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresetion,EMR)

和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucael

dssection,ESD)。原則上內(nèi)鏡治療適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低的腫瘤。最初內(nèi)鏡切除府絕對(duì)適應(yīng)證：分化較好、局限于黏膜層(T?),<2cm,

不伴隨潰瘍。后隨著日本的一項(xiàng)多由心、前瞻性單臂研究(JCOG0607)

結(jié)果的發(fā)表2,最新的日本《胃癌處理規(guī)約》(第5應(yīng)?將適應(yīng)證適當(dāng)擴(kuò)大，EMR

和

ESD適應(yīng)證：直徑<2cm

的黏膜內(nèi)癌(cT?n),

分化型癌，不半性痛。ESD適應(yīng)證：直徑>2cm黏膜內(nèi)癌(cT?),分化型癌，不伴潰瘍；直徑<3cm肉眼可見的黏膜內(nèi)癌(cT??),

分化型癌，伴潰瘍。ESD的擴(kuò)大適應(yīng)證：直徑<2cm肉眼可見的黏膜內(nèi)癌(cT

。),未分化型，不伴潰瘍；初次

ESD或EMR后判斷內(nèi)鏡可治愈性(eCura)為C-1,局部復(fù)發(fā)后內(nèi)鏡下判斷為cT。的病變；對(duì)于高齡(>75歲)或服用抗血栓藥物治療的早期胃癌患者，建議內(nèi)鏡下治療。ESD分類為高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，建議在進(jìn)行ESD時(shí)，對(duì)于服用抗血2024CSCO

胃癌診療指南解讀分期分層級(jí)推薦級(jí)推薦cT??N?M。,

I期適宜行EMR/ESD患者aEMR/ESD(1B類)非根治性切除者b需奚行補(bǔ)救手術(shù)(1B類)非根治性切除者需要追加ESD、電切，或在患者知情同意下密切隨訪(2A類)

早期胃癌的內(nèi)鏡治療22胃癌綜合治療小板藥物(單抗、雙抗)患者采用以下治療方案：阿司匹林中斷治療3~5d,

噻吩并吡啶中斷治療

5~7d,

其他藥物中斷1d預(yù)約安排3]?；谖覈?guó)人群的擴(kuò)大適應(yīng)證研究正在國(guó)內(nèi)多家中心進(jìn)行中。b

內(nèi)鏡下切除的根治度評(píng)估及補(bǔ)救措施內(nèi)鏡下切除術(shù)的根治度由局部切除程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性兩個(gè)要素決定。大規(guī)模病

例研究及系統(tǒng)分析結(jié)果表明，在局部切緣陰性的前提下，港足絕對(duì)適應(yīng)證的病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移率<1%且長(zhǎng)期預(yù)后隨訪結(jié)果與外科手術(shù)切除相仿；滿通大適應(yīng)證的病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

率<3%[2.43]。對(duì)晚期老年患者(75歲)進(jìn)行EGC的廣能會(huì)提高預(yù)期壽命。推薦ER

用于

一般狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)良好且預(yù)期ER

為非

eCura

C-2的患與根據(jù)術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)診斷進(jìn)行內(nèi)鏡切除相治度的判定，決定其后的隨訪及治療策略。eCurr

語價(jià)系統(tǒng)UL分化型為主未分化型為主pT,(M)0<2em*>2cm*<2cm*>2cm1<3cm>3cmpTn(SM1)<3cm*>3cm*符合整塊切除、切緣陰性并元潛巴血管侵犯。eCuraA

eCuraBeCura

C-2eCuraC-1符合A

或B,

但側(cè)切緣陽性或分塊切除。注：腫瘤局限于黏膜內(nèi)(T?),可表示為M;

腫瘤累及黏膜下淺層表示為T?-SM1,黏膜下浸潤(rùn)深度<500μm。2024CSCO胃癌診療指?3胃癌綜合治療內(nèi)鏡切除后的隨訪及治療策略：(

1

)

根

治

度A(eCura

A)及根治度B(eCura

B):第1年每3個(gè)月行1次內(nèi)鏡檢查，第2年每6個(gè)月行內(nèi)鏡檢查1次，再之后每年行內(nèi)鏡檢查1次。定期進(jìn)行血清學(xué)、腹部超聲、CT

檢查判定有無轉(zhuǎn)移。幽門螺桿菌感染陽性者推薦除菌7-8(2)內(nèi)鏡的根治度C(eCura

C)內(nèi)鏡的根治度C1(eCura

C-1)時(shí)，發(fā)生淋巴結(jié)有移的風(fēng)險(xiǎn)低?？筛鶕?jù)情況，與患者充分

交流、溝通后，選擇再行

ESD

或追加外科切除藝黏膜下浸潤(rùn)部分塊切除或斷端陽性時(shí)，因病理學(xué)診斷不確切，應(yīng)追加外科切除。內(nèi)鏡的根治度C2(eCuraC-2)

時(shí)，屬則上應(yīng)追加外科切除。因年齡、并存疾病不能行外科

手術(shù)胃切除時(shí)，應(yīng)向患者充分說明水巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)復(fù)發(fā)

時(shí)根治困難及預(yù)后不良，應(yīng)予以說明。2024CSCO胃癌診療指南解讀24胃癌綜合治療今化型p7la,UL0,≤2cm,HMO,VM0,Ly0,V0NO

YESeCuraC-2

eCuraB隨訪外科切除分化型①pT?a,ULO;②pT?a,UL1,≤3cm;

③pT?b(SM1),≤3cm,VM0,Ly0,VOYESNOHM1eCuraC-1再次ESD/燒灼密切隨訪內(nèi)鏡治療流程：適應(yīng)證評(píng)估-

·HM0eCuraA/B隨訪2024CSCO胃癌診療指25

讀cT??N?NO根治度評(píng)估-胃癌綜合治療EMR/ESDYES[1]GOTODA

T.Endoscopic

resection

of

early

gastric

cancer.Gastric

Cancer,r007,10(1):1-11.[2]HASUIKE

N,ONOH,BOKUN,et

al.A

non-randomized

confirmatoroar'l

of

an

expanded

indication

for

endoscopic

submucosal

disection

for

intestinal-type

gastric

cancer(cTla):The

lapce

ChnicalOncology

Group

study(JCOG0607).

Gastric

Cancer,2018,21(1):114-123.[3]MIURAY,TSUJI

Y,YOSHIO

T,et

al.Association

between

Iterioperative

management

ofantiplatelet

agents

and

riskof

post-endoscopic

submucosal

dissection

bleeding

in

early

gestric

cancer:Analysis

of

a

nationwide

multicenterstudy.Gastrointest

Endosc,2023,97(5):889-897.[4]ABDELFATAH

MM,BARAKAT

M,LEE

H,er

a.The

incidence

of

lymph

node

metastasis

in

early

gastric

canceraccordingtotheexpandedcriteriaincomparisonwnhmeabsolute

criteria

of

the

Japanese

Gastric

CancerAssociation:A

systematic

review

of

the

literature

and

mele-aalysis.Gastroint

Endosc,2018,87(2):338-347.[5]HATTAW,GOTODAT,OYAMAT,e

at.A

scoring

system

to

stratify

curability

after

endoscopic

submucosal

dissec-tion

for

early

gastric

cancer:“cCue

system'.Am

J

Gastroenterol,2017,112(6):874-881.[6]WAKIK,SHICHIIOS,UEDOr,Jar.Long-term

outcomes

after

endoscopic

resection

for

late-elderlypatients

with

early

gastric

cancer.Gastroine'Endosc,2022,95(5):873-883.[7]FUKASE

K,KATO

M,KIKECE

I

S,et

al.Effect

oferadication

ofHelicobacter

pylori

on

incidence

ofmetachronousgastric

carcinoma

after

endoscopic

resection

ofearly

gastric

cancer:An

open-label,randomised

controlled

trial.Lancet,2008,372(9636):392-397.[8]CHOI

JM,KIM

SG,CHOIJ,et

al.Effects

of

Helicobacter

pylori

eradication

for

metachronous

gastric

cancer

preven-

tion:A

randomized

controlled

trial.Gastrointest

Endosc,2018.88(3):475-485.2024CSCO胃癌診療指南解讀26參考文獻(xiàn)胃癌綜合治療臨床分期分層級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦期cT??N?M?不適宜EMR/ESD胃切除術(shù)D1a,b(1A類)cT?N?M?適宜手術(shù)胃切除D1(分化型，1,5c,以下)或胃切除術(shù)片(其他)a,b(1類cT?N?M?適宜手術(shù)胃切除術(shù)1:2a,b(1A類)期cT?_2N?_3M?cT?-4N?M?非食管胃結(jié)合部腫瘤，適宜手術(shù)胃切除術(shù)D2(1A類)+輔助化療a,b,d(1A類)食管胃結(jié)合部腫瘤

適宜手術(shù),新輔助化療+胃切除術(shù)

D2+輔助化療a,b,f(1B類)新輔助放化療+胃切除術(shù)D2+輔助化療a,b,f(1B類)胃切除術(shù)D2+輔助化療(1B類)a,b,d可手術(shù)切除胃癌的治療.1整體治療策略2024CSCO胃癌診療指

2

7

讀胃癌綜合治療臨床分期分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦Ⅲ期cT?N?_?M?非食管胃結(jié)合部腫瘤，適宜手術(shù)胃切除術(shù)D2(1A類)+輔助化療a,b,d(1A類，腹腔鏡探查b,e(1PA新輔助化療+胃助喻術(shù)D2+輔助化療1,è,e(1A類)食管胃結(jié)合部腫瘤，適宜手術(shù)腹腔鏡探查b,f(1B類)

新輔助化療+胃切除術(shù)

Te-輔助化療a,b,f(1A類)

新輔助放化療+胃切除術(shù)D2+輔助化療a,b,f(1B類)胃切除術(shù)D2+輔助化

療a,b,d(1B類)2024CSCO

胃癌診療指南解讀整體治療策略(續(xù))28胃癌綜合治療臨床分期分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦IVA期cT?JNo-3M?無不可切除因素MDT討論個(gè)體化治療方案腹腔鏡探查b(1B類)新輔助化療+胃切除

(聯(lián)合臟器切除)術(shù)+輔助化療(2A類)新輔助放化療+胃切除

(聯(lián)合臟器切除)術(shù)+輔助化療(2B類)鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)注：*.第8版UICC胃癌臨床TNM分期(cTNM**.腹腔鏡手術(shù)在早期及進(jìn)展期胃癌遠(yuǎn)端胃切動(dòng)及早期胃癌的全胃切除可以作為開腹手術(shù)的替代。

**.更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，c

情關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO

胃癌診療指整體治療策略(

續(xù)

)胃癌綜合治療29

讀技術(shù)要求分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦淋巴結(jié)清

掃方式非食管

胃結(jié)合

部腫瘤遠(yuǎn)端胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、7(1A類)D1+D1+8a、9(1A類)D2D1+8a、9、11p.1?a(1A類)D2基礎(chǔ)上選擇性清掃No.14v”(2A類)腫瘤累及十二指腸者在D2基礎(chǔ)上清掃No.13(2B類)保留幽門的胃部分切除”D11、、4sb、4d、6、7

(1A類)D1+、D1+8a、9(1A類)2024CSCO胃癌診療指南解讀.2

手術(shù)規(guī)范“30胃癌綜合治療技術(shù)要求分層級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦用級(jí)推薦淋巴結(jié)清

掃方式a非食管胃結(jié)合部腫瘤全胃切除D11~7D1+D1+8a、9、1lpD21~7、8a、9、11、12aD

2

基

礎(chǔ)

上

選擇性清掃第10組”(2A類)食管胃

結(jié)合部

腫瘤近端胃切除D11、2、3a、4s.、4sb、7(1A類)D1+D1+21、)、11p、19(1A類)2024CSCO

胃癌診療指31實(shí)手術(shù)規(guī)范(續(xù))胃癌綜合治療術(shù)要求分層|級(jí)推薦Ⅱ級(jí)推薦排級(jí)推薦巴結(jié)清

掃方式食管胃結(jié)合部腫瘤近端胃切除全胃切除D2D1+8a、9、11、19(食管侵犯>2cm,包括110紙、食管侵犯>4cm,1clNo.106recR、10

108、109、111、I1)(2A類)D1D1+D21~7D1+8a、9、11p1~;.?a、9、11、19(食管侵犯>2cm,包括110組，食管侵犯>4cm,包括No.106recR、107、108、109、111、112)(2A類)Roux-en-Y

吻

合

(2A類)Billroth

Ⅱ+Braun

式(2A類)消化道重遠(yuǎn)端胃切除

建I式

(

1A類

)Ⅱ式

(

1A

類

)2024CSCO胃癌診療指南解讀32手術(shù)規(guī)范(續(xù))BillrothBillroth胃癌綜合治療技淋技術(shù)要求分層級(jí)推薦級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦消化道重

建保留幽門的胃部分切除殘胃胃吻合術(shù)(2A類)近端胃切除取通道重建(2A類)

管型胃食管吻

合(2A類)食管胃?jìng)?cè)壁吻合、食管殘胃吻

合、空腸間置代

胃術(shù)(2B類)全胃切除Roux-en-Y吻合(1A類)Roux-en-Y吻合空腸儲(chǔ)袋重建

(2B類)空腸間置代胃術(shù)

(2B類)注：*.Ⅲ期胃中、下部，幽門F

已結(jié)陽性患者。**.胃中部1/3、臨床分期cIj.

'的早期胃癌，且要求病灶遠(yuǎn)端距離幽門4cm以上(腫瘤下緣距離下切緣

2cm,

下切緣距離幽門管2cm以上)。***.原發(fā)腫瘤>6cm,位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為T?或T?中上部胃癌患者。****.依據(jù)整體治療策略中腫瘤

TNM分期分層選擇相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃方式和范圍。2024CSCO胃癌診療指南33手術(shù)規(guī)范(

續(xù)

)胃癌綜合治療a

切除范圍及淋巴結(jié)清掃胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關(guān)鍵是保證足夠的切緣。對(duì)于T?的早期胃癌，大體切緣應(yīng)大于2cm。近期研究顯示：T?

以上的BorrmannI~Ⅱ型胃瘤，近切緣至少3cm,BorrmannⅢ~IV型，近切緣至少5cm;若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm

的切牌是非必需的，但需行冰凍病理檢查，

以保證RO切除

2

?；贘COG9502研究結(jié)果，胃體或食管侵犯<3.m的食管胃結(jié)合部腺癌，推薦經(jīng)腹手術(shù)，而不建議采用經(jīng)胸入路3。對(duì)于食管胃結(jié)合部腫瘤應(yīng)龍擇全胃還是近端胃切除，主要依據(jù)病灶范圍、

No.4

、5

、6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及生存結(jié)果。日本胃癌學(xué)會(huì)和日本食管學(xué)會(huì)組織開展42家中心開展前

瞻性研究，主要納入cT?4食管胃結(jié)合部癌閱腺癌及鱗癌患者，探討了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率?

。結(jié)果顯示，

腫瘤直徑≤4cm,No.4d

、5

、6轉(zhuǎn)移車分別是2.2%、1.1%和1.7%,而腫瘤直徑≥6cm,No.4d

、5、6轉(zhuǎn)移率在6%~10.7%,但是其長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)尚未報(bào)道。所以，專家委員會(huì)認(rèn)為，對(duì)于腫瘤

直徑≤4cm的食管胃結(jié)合部癌，

像學(xué)檢測(cè)不考慮No.4d、5、6轉(zhuǎn)移，可考慮進(jìn)行近端胃切除術(shù)，

但應(yīng)保證至少保留一半遠(yuǎn)端餞胃。應(yīng)根據(jù)胃切除類型態(tài)標(biāo)相應(yīng)胃周和伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)清掃-2。D1

切除包括切除胃和大、小網(wǎng)膜(及其包含賁門左、右，胃大、小彎以及胃右動(dòng)脈旁的幽門上、幽門下等胃周

淋巴結(jié)以及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié));D2

切除是在D1的基礎(chǔ)上，再清掃肝總動(dòng)脈、胃十二指腸韌帶和脾動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)?；?/p>

Dutch研究，對(duì)于cT?4

和cT?N.

潛在可切除的胃癌，D2

淋巴結(jié)清更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。2024CSCO胃癌診療指南解讀34【注釋】胃癌綜合治療掃作為標(biāo)準(zhǔn)推薦。淋巴結(jié)至少需要清掃16枚以上才能保證準(zhǔn)確的分期和預(yù)后判斷Is。脾門淋巴結(jié)清掃的必要性及如何清掃存在較大爭(zhēng)議。我國(guó)一項(xiàng)單中心的Ⅲ期臨床研究顯示：

對(duì)于腫瘤位于近端胃，非侵犯胃大彎側(cè)腫瘤，在D2淋巴結(jié)清掃基礎(chǔ)上，腹腔鏡下進(jìn)行脾門淋巴結(jié)清掃并不能帶來生存獲益[6]。但是腫瘤TNM分期較晚，腫瘤較大(>6cm),

位于胃大彎側(cè)，

則脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較高[7。因此，專家委員會(huì)建議以下情形行脾門淋巴結(jié)清掃：原發(fā)腫瘤>6cm,位于大彎側(cè)，且術(shù)前分期為T?4

的中上部胃癌。天州，聯(lián)合脾切除的胃癌根治術(shù)，術(shù)

后病死率及并發(fā)癥均較不切脾者明顯升高，而遠(yuǎn)期生存白.敢著18-91,故不推薦以淋巴結(jié)清掃為目

的的脾切除。進(jìn)展期胃癌患者是否需要清掃腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)組(No.14v)

淋巴結(jié)存在爭(zhēng)議。盡

管第3版日本胃癌診治指南已不再將No.14,

作為常規(guī)D2

清掃范圍，但No.14v轉(zhuǎn)移患者中不乏

長(zhǎng)期生存者，因此并不能否認(rèn)本組淋巴結(jié)清掃的效果?；仡櫺匝芯匡@示，胃遠(yuǎn)端癌No.14v

淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.3%~19.7%,而I

期遠(yuǎn)端胃癌患者此組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0,Ⅱ期患者為1.6%[10-1。D2+No.14v淋巴結(jié)清掃可改善臨床分期Ⅲ~IV中、下部胃癌患者總生存[2。因此，專家委員會(huì)推薦No.14v

淋巴結(jié)清掃指征，臨床分期Ⅲ期的胃中、下部，尤其是幽門下淋巴結(jié)陽性的胃癌

患者。No.13淋巴結(jié)(胰頭后淋巴結(jié))并不在D2清掃的常規(guī)范圍以內(nèi)，但是對(duì)于進(jìn)展期胃下部

癌[13-151,No.13轉(zhuǎn)移率在2.5%~9.0%,而侵犯十二指腸者，轉(zhuǎn)移率可達(dá)到26.7%。對(duì)于臨床分期

I/Ⅱ

期患者，進(jìn)行No.13

清掃不影響總生存，而對(duì)于臨床分期Ⅲ/IV期，進(jìn)行

No.13清掃可提

高OS。所以，對(duì)于侵犯十二指腸、臨床分期Ⅲ期的患者，可考慮進(jìn)行No.13清掃，但該人群往2024CSCO

胃癌診療指35胃癌綜合治療往伴隨較低的R0切除率。因此，對(duì)此類患者，可考慮新輔助治療聯(lián)合D2+No.13清掃。對(duì)于食管胃結(jié)合部的淋巴結(jié)清掃范圍，特別是縱隔淋巴結(jié)清掃范圍尚未形成共識(shí)。日本的

多中心前瞻性研究納入cT?4

食管胃結(jié)合部癌的腺癌及鱗癌患者，探討了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。結(jié)果顯示，食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度不同，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同：食管浸潤(rùn)長(zhǎng)度≤2cm時(shí)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較

低；>2~4cm時(shí)，下縱隔淋巴結(jié)(No.110)轉(zhuǎn)移率較高，但r、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低；>4cm時(shí)，上、中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高。基于此結(jié)果，專室組拖存，如果食管侵犯>2cm,清掃應(yīng)包括110組，食管侵犯>4cm,清掃包括No.106recR、1

、1108

、109

、111

、1124。對(duì)于進(jìn)展期可切除胃癌，預(yù)防性腹主動(dòng)脈旁附掃結(jié)清掃并不能提高遠(yuǎn)期生存率6。對(duì)于治療性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的價(jià)值目前存在爭(zhēng)議，鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。對(duì)于胃癌根治術(shù)術(shù)后的腹腔灌洗的，介值，2021年發(fā)表的EXPEL研究結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)的基礎(chǔ)上，增加的廣泛灌洗并不能降低腹膜復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(7.9%vs.6.6%,HR=1.33,95%CI0.73~2.42,P=0.347),而且伴隨更多八良事件發(fā)生(RR=1.58,95%CI1.07~2.33,P=0.019)

。因此，專家委員會(huì)不推薦胃癌根治術(shù)用患者進(jìn)行廣泛腹腔灌洗。b腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)對(duì)于cT?N。及cTr4

逝胃癌的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，日本及韓國(guó)的大規(guī)模前瞻性研究JCOG0912

和

KLASS01均已證實(shí)18-1.腹腔鏡對(duì)比開腹手術(shù)其安全性相當(dāng)，長(zhǎng)期預(yù)后無明顯差異，因此可以

作為常規(guī)治療選擇。早期胃癌的腹腔鏡下全胃及近端胃切除尚無大型前瞻性研究。中國(guó)的CLASS02、韓國(guó)的

KLASS-03以及日本的JCOG1401研究初步證實(shí)了腹腔鏡輔助全胃/近端胃切除(LATG/LAPG)2024CSCO

胃癌診療指南解讀36胃癌綜合治療的安全性，但尚無遠(yuǎn)期療效報(bào)道[2022]。因此，專家委員會(huì)認(rèn)為可以在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)

行研究性探索。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，三項(xiàng)Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究CLASSo123

、KLASS-02[24

、JLSSG0901[25]均證實(shí)，對(duì)于大型醫(yī)學(xué)中心有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除聯(lián)合

D2淋巴結(jié)清掃是安全的，可降低出血量，加速胃腸恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，且對(duì)比開放手術(shù)，長(zhǎng)

期生存無差異。對(duì)于新輔助治療后的進(jìn)展期胃癌患者是否可行腹腔鏡育癌切除手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，目前缺乏

大樣本前瞻性研究證據(jù)。我國(guó)學(xué)者報(bào)道了新輔助化療層的遠(yuǎn)端胃癌行腹腔鏡切除手術(shù)對(duì)比開放

手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究的近期結(jié)果[261,入組95例患者，對(duì)比開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)組患者的手

術(shù)安全性及術(shù)后化療完成情況更好。因此，專家委員會(huì)建議，對(duì)于適合接受遠(yuǎn)端胃大部分切除的I~Ⅲ期胃癌患者可以作為常規(guī)

治療選擇，但是腹腔鏡全胃切除應(yīng)作判早期胃癌的臨床探索在有經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)療中心開展；而

對(duì)于腹腔鏡近端胃癌切除及進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡全胃切除目前缺乏研究證據(jù)，推薦臨床研究。

此外，新輔助治療后的進(jìn)展期胃癌是否可以施行腹腔鏡手術(shù)仍需要更多的臨床研究證據(jù)。另外，機(jī)器人胃癌手衣車進(jìn)年來備受關(guān)注的問題。

一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際注冊(cè)性機(jī)器人輔助胃切除術(shù)研究，共納入25個(gè)來目歐洲、亞洲、南美國(guó)家中心共759例患者，結(jié)果顯示機(jī)器人胃癌

微創(chuàng)手術(shù)的安全性可接受[27。韓國(guó)學(xué)者報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)比機(jī)器人胃癌手術(shù)與開放手術(shù)的回顧性研

究[28],納入421例接受機(jī)器人手術(shù)及1663例接受腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者，結(jié)果顯示在遠(yuǎn)期生存無差異的情況下，機(jī)器人手術(shù)組在手術(shù)出血量方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組。我國(guó)7家大中心的回2024CSCO

胃癌診療指

3

7胃癌綜合治療顧性分析顯示，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)的并發(fā)癥更低，出血更低、淋巴結(jié)清掃更多，長(zhǎng)

期生存相當(dāng)29。另外，我國(guó)學(xué)者也開展機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除(RDG)

對(duì)比腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除(LDG)的2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，RDG的術(shù)后并發(fā)癥較低，可清掃更多的胃周淋巴結(jié)30-31。因此，

專家委員會(huì)認(rèn)為，機(jī)器人胃癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值仍需要更多歸床研究證據(jù)以證實(shí)。專家委員會(huì)認(rèn)為，對(duì)于臨床Ⅲ期患者，特別計(jì)劃進(jìn)行新輔助治療的患者，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡探查，

使用3穿孔法，先評(píng)估是否存在腹膜轉(zhuǎn)移，為了全面迷推薦打開胃結(jié)腸韌帶，觀察網(wǎng)膜囊是否存在隱匿轉(zhuǎn)移。如果存在腹膜轉(zhuǎn)移，應(yīng)送檢明瑜參圍及進(jìn)行HER2

、MMR蛋白等檢測(cè)以指導(dǎo)治療；如未見明顯腹膜轉(zhuǎn)移，應(yīng)利用生理鹽水理完并留取腹腔沖洗液進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。c消化道重建在不影響胃癌手術(shù)根治性的前提下，需要考慮消化道重建手術(shù)的安全性以及對(duì)患者消化道

生理功能的影響，消化道重建方式可以依據(jù)患者自身情況及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。對(duì)于遠(yuǎn)端胃切除，Billroth

I式和5:llrothⅡ式是最常用的方法，兩者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相似，

其中

BillrothI式操作簡(jiǎn)便，更補(bǔ)壹生理途徑；而BillrothⅡ式則不受胃切除范圍限制，適用于腫瘤位置靠下，尤其是已位把幽門及十二指腸者，且腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)機(jī)會(huì)較大，對(duì)這類進(jìn)

展期胃癌，更傾向推薦rriolrothⅡ式吻合32。Roux-en-Y吻合相比于

BillrothI式及Ⅱ式，能更有效地減輕膽汁反流，預(yù)防殘胃炎的發(fā)生；但其手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，而且增加了術(shù)后滯留綜合

征發(fā)生的機(jī)會(huì)。近端胃切除術(shù)雖然保留胃的部分功能，但是破壞了賁門抗反流，保留了幽門的延緩排空功能。因此，近端胃切除術(shù)后的消化道重建應(yīng)盡量避免反流性食管炎的發(fā)生。盡管食管殘胃吻合的吻合2024CSCO

胃癌診療指南解讀38胃癌綜合治療方式簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，吻合口少，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率低，但食管反流常見且嚴(yán)重34。研究表明，雙通道重建、改良后的管狀胃-食管吻合、改良的食管胃吻合術(shù)的術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重食管反流的概率明顯下降[135-37]?？漳c間置法相比于食管胃吻合，雖然可大幅度減少中重度食管

反流的發(fā)生，但其手術(shù)操作復(fù)雜，且比食管胃吻合更多見腹部不適、上腹部飽脹感及呃逆等癥狀，所以其優(yōu)勢(shì)尚待進(jìn)一步證實(shí)[38],建議在有經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)療中心開展。因此，尚無公認(rèn)的最佳消化道重建，專家委員會(huì)認(rèn)為，近端胃切除術(shù)的消化道重建的外二探索階段，推薦有經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)療中心開展隨機(jī)對(duì)照研究以探索合適的重建方式。對(duì)于全胃切除，Roux-en-Y

法是首選吻合方法”,-FRoux-en-Y

的基礎(chǔ)上加做空腸儲(chǔ)袋消化

道重建的患者術(shù)后生存質(zhì)量更高，主要體現(xiàn)在進(jìn)食量的增加和消化道癥狀的減少[39?？漳c間置

代胃術(shù)操作復(fù)雜，存在更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，旦對(duì)生活質(zhì)量的改善存在爭(zhēng)議，建議在有經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)療中心開展。注釋d

、e

、f

見下文。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識(shí)，請(qǐng)關(guān)注微信公眾號(hào)“放瘤班”。[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劉主育委員會(huì).胃癌規(guī)范化診療指南(試行).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,

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a

minimum

number

of

16

etrieved

nodes

affect

survival

in

curativelyresected

gastric

cancer

?.Eur

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in

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with

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trial

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after

adding

dissection

ofthe

superiormesentericveinlymphnode(14v)to

standard

D2

gastrectomy

for

advanced

distal

gastric

cancer.Surge