泌尿外科課件(尿道損傷)

泌尿外科學(xué)

(urology)

上饒縣人民醫(yī)院泌尿外科

泌尿系損傷

(urinarysystemtrauma)

概述概述

泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；

多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。

★掌握:

腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則?！钍煜?

輸尿管損傷和膀胱損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)內(nèi)容：腎損傷、尿道損傷、膀胱損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。自學(xué)內(nèi)容：輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及治療原則。目的要求第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)由于特殊的解剖位置，腎臟不易受損。第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)腎臟質(zhì)地脆、包膜薄，周?chē)泄琴|(zhì)結(jié)構(gòu)——腎臟損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。近年來(lái)腎臟損傷發(fā)生率在上升，其原因有交通事故、生產(chǎn)安全事故、劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、暴力性犯罪增加等。病因

㈠開(kāi)放性損傷（穿透?jìng)阂驈椘⒌度械蠕J器致傷，常伴有胸、腹部等其它組織器官損傷，損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。(二)閉合性損傷（鈍性傷）：

1.

直接暴力：

直接打擊腰（60%）、腹部（10－20%），T12－L3椎體、橫突、10~12肋骨骨折要考慮腎損傷可能。

減速傷或擠壓傷：腎臟撞擊到肋骨、脊椎。

運(yùn)動(dòng)性血尿：身體突然旋轉(zhuǎn)或強(qiáng)烈肌肉收縮，以鏡下血尿?yàn)橹鳌?/p>

2.

間接暴力：減速傷：高處墜落等。（三）自發(fā)性腎破裂：腎積水、腫瘤、囊性病變、結(jié)核等。（四）醫(yī)源性損傷：腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科操作時(shí)可能發(fā)生腎臟損傷。病理臨床上以閉合性損傷最為常見(jiàn)，根據(jù)損傷的程度分為以下四種病理類(lèi)型。1.腎挫傷

損傷僅局限于腎實(shí)質(zhì)，腎包膜及腎盂粘膜完整，可表現(xiàn)為腎瘀斑和（或）包膜下血腫，損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。2.腎部分裂傷

根據(jù)裂口方向可有不同的表現(xiàn)。腎挫傷腎部分裂傷3.腎全層裂傷

腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4.腎蒂損傷

較少見(jiàn)，可引起大出血、休克，往往來(lái)不及診治而死亡。腎全層裂傷腎蒂損傷腎臟損傷的病理類(lèi)型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷臨床表現(xiàn)

1.休克

嚴(yán)重的腎裂傷、腎蒂損傷或合并其他臟器損傷時(shí)，由于創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2.血尿

腎損傷患者大多有血尿，但在腎蒂血管斷裂、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞時(shí)，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿——☆血尿與損傷程度不成比例！

3.疼痛

腎包膜下血腫、腎周?chē)浗M織損傷、出血或尿外滲可引起患側(cè)腰、腹部疼痛；血液、尿液滲入腹腔或合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。

4.腰腹部腫塊

血液、尿液滲入腎周?chē)M織可使局部腫脹，形成腫塊，并有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。

5.發(fā)熱

由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。診斷

1.病史及體格檢查有明確的外傷史及相應(yīng)癥狀、體征者，應(yīng)注意腎損傷的可能。

2.化驗(yàn)

尿液化驗(yàn)：可見(jiàn)較多的紅細(xì)胞；

血液化驗(yàn)：血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血；血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染灶。

3.影像學(xué)檢查根據(jù)病情輕重，除需緊急手術(shù)者外，選擇性的應(yīng)用以下檢查：

⑴B超：為無(wú)創(chuàng)檢查，能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況，在病情危重時(shí)更有實(shí)用意義，并有助于了解對(duì)側(cè)腎情況。

⑵

CT：為診斷腎損傷首選檢查?？汕逦@示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫的范圍，增強(qiáng)掃描可顯示無(wú)活力的腎組織，并可了解與周?chē)M織和腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系。

⑶

X線(xiàn)檢查：①腹部平片（KUB——kidneys，ureters，and

bladder）；②靜脈尿路造影（IVU）或稱(chēng)排泄性尿路造影(excretory-urography)。③逆行腎盂造影：容易招致逆行感染，不宜用于腎臟損傷的診斷。④腎動(dòng)脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的程度和部位，尤其是傷側(cè)腎未顯影者，作選擇性腎動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。治療

腎損傷治療方法的選擇取決于腎臟損傷的程度。包括緊急治療、保守治療和手術(shù)治療。

1.緊急治療

有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，快速建立輸液通道，進(jìn)行輸血、復(fù)蘇，同時(shí)迅速明確有無(wú)合并其他器官損傷，作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

2.保守治療絕大多數(shù)腎損傷病人都可以通過(guò)保守治療達(dá)到治愈目的。⑴※

絕對(duì)臥床休息2~4周?；謴?fù)后2~3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。⑵密切觀察：⑶及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時(shí)輸血。

⑷應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

⑸

使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。3.

手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：⑴開(kāi)放性腎損傷；⑵腎蒂損傷；⑶經(jīng)檢查證實(shí)為腎全層裂傷或腎粉碎傷；⑷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷；⑸經(jīng)積極抗休克治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；⑹保守治療期間血尿進(jìn)行性加重、血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)降低者；⑺腰腹部腫塊進(jìn)行性增大者。手術(shù)方法腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對(duì)側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開(kāi)放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。腎自體移植術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

并發(fā)癥早期：繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺。晚期：腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動(dòng)靜脈瘺及無(wú)功能腎等。

第二節(jié)膀胱損傷(Bladder

Injury)

病因及分類(lèi)：

1、開(kāi)放性損傷

2、閉合性損傷

3、醫(yī)源性損傷

4、自發(fā)性破裂病理類(lèi)型

1.膀胱挫傷（contusionofbladder）：僅傷及膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無(wú)尿外滲，可發(fā)生血尿。2.膀胱破裂（vesicalrupture/bladderrupture）：

a、腹膜內(nèi)型

b、腹膜外型

腹膜內(nèi)、外型膀胱破裂尿外滲范圍（示意圖）膀胱破口腹膜膀胱破口腹膜臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度挫傷可僅有下腹部疼痛，少量終末血尿。膀胱破裂時(shí)癥狀明顯，可有以下表現(xiàn)：

1.休克；

2.腹痛；

3.血尿和排尿困難；

4.尿瘺。診斷1.病史與體檢2.導(dǎo)尿試驗(yàn):

簡(jiǎn)便、有效3.X線(xiàn)檢查

：

a、KUB

b、膀胱造影(cystography)——可確診。腹膜內(nèi)型膀胱破裂（造影所見(jiàn)）腹膜外型膀胱破裂（造影所見(jiàn)）治療

1.緊急處理

抗休克治療，如:輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。2.保守治療

①適應(yīng)癥：膀胱挫傷或造影時(shí)僅見(jiàn)少量尿外滲，癥狀較輕者。

②方法：持續(xù)導(dǎo)尿引流7~10天，并保持通暢；使用抗生素，預(yù)防感染。3.手術(shù)治療

①適應(yīng)癥：膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者。②手術(shù)原則：

a，完全的尿流改道；

b，膀胱周?chē)捌渌蛲鉂B部位的充分引流；

c，修補(bǔ)膀胱破口。第三節(jié)尿道損傷(UrethralInjuries)[應(yīng)用解剖]尿道損傷多見(jiàn)于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和懸垂部，后尿道包括膜部和前列腺部。其中球部和膜部損傷最為多見(jiàn)。尿生殖膈前列腺球部尿道病因及分類(lèi)

1.開(kāi)放性損傷

槍彈傷、銳器刺傷等，常伴有陰莖、陰囊和會(huì)陰部貫通傷。2.閉合性損傷

a、尿道外暴力：

★騎跨傷—

前尿道損傷★骨盆骨折—后尿道損傷

b、尿道內(nèi)暴力：

如膀胱鏡檢查等。

c、非暴力性損傷：

如化學(xué)藥物燒傷等。骨盆骨折——尿道膜部損傷騎跨傷——尿道球部損傷病理一、病理分型

1.尿道挫傷:尿道粘膜損傷，局部水腫、出血。愈合后一般不會(huì)形成嚴(yán)重尿道狹窄。

2.尿道破裂（不全斷裂）:尿道內(nèi)腔與周?chē)嗤?，出現(xiàn)血腫與尿外滲，但尿道連續(xù)性尚存。愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

3.尿道斷裂:尿道完全離斷，斷端往往分離、移位，缺損處被血腫或損傷組織堵塞，出現(xiàn)尿外滲和尿潴留。二、病理分期

1.損傷期：指?jìng)?2小時(shí)之內(nèi)，主要表現(xiàn)為出血、水腫。

2.炎癥期：指72小時(shí)以上，局部充血、水腫明顯，有多量的滲出液或膿液。此期一般持續(xù)2~3周。3.狹窄期：局部炎癥消退，纖維組織增生、瘢痕收縮，引起尿道狹窄。一般3—6月瘢痕穩(wěn)定。

尿道損傷的臨床表現(xiàn)前、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)對(duì)比

前尿道損傷后尿道損傷

1.休克輕或無(wú)多見(jiàn)

2.疼痛受損處疼痛下腹痛并有肌緊張

3.尿道口滴血常見(jiàn)不常見(jiàn)

4.排尿困難有有

5.血腫會(huì)陰淺袋膀胱、前列腺周?chē)?/p>

6.尿外滲范圍

會(huì)陰淺袋膀胱、前列腺周?chē)虻狼虿繐p傷尿外滲范圍尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍診斷

1.病史與體檢

有會(huì)陰部騎跨傷或骨盆骨折的病史，傷后排尿困難，或有其它典型臨床表現(xiàn)者，應(yīng)考慮尿道損傷。若為后尿道損傷，作直腸指檢可觸及直腸前方柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動(dòng)。并可提示有無(wú)合并直腸損傷。肛指檢查前列腺浮動(dòng)

2.導(dǎo)尿：可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。一旦插入，應(yīng)留置1周以上；如一次插入困難，應(yīng)避免反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。

3.X線(xiàn)檢查

：a、骨盆平片——了解骨盆骨折情況b、尿道造影——了解尿外滲情況治療1.緊急處理

⑴.球部尿道損傷若出血嚴(yán)重應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，并采取抗休克措施，盡早施行手術(shù)治療。

⑵.骨盆骨折合并后尿道損傷的病人須平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。尿潴留患者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。

2.尿道挫傷及輕度裂傷：因癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，可自愈。但需使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流1周。

3.對(duì)嚴(yán)重尿道裂傷及尿道斷裂導(dǎo)尿管不能插入者，應(yīng)施行手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情及傷后時(shí)間綜合考慮：

⑴前尿道損傷

①經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)；

②經(jīng)會(huì)陰尿道端端吻合術(shù)；

③單純膀胱造瘺+尿外滲引流術(shù)。

⑵后尿道損傷

①單純膀胱造瘺+尿外滲引流術(shù)；

②尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)。

尿道會(huì)師術(shù)

4.

并發(fā)癥的處理：主要是針對(duì)尿道狹窄的預(yù)防和治療：早期可行尿道擴(kuò)張;對(duì)后期出現(xiàn)的嚴(yán)重尿道狹窄或閉鎖則需待受傷3月后施行手術(shù)治療。手術(shù)方式：⑴

腔內(nèi)尿