妊娠合并擴(kuò)張型心肌病的麻醉管理

妊娠合并擴(kuò)張型心肌病的麻醉管理副標(biāo)題前言擴(kuò)張型心肌病為原因不明的心肌疾病之一，起病緩慢，病程長(zhǎng)短不一，多在出現(xiàn)氣急、心悸、端坐呼吸、水腫、肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征時(shí)才被診斷。目前尚無(wú)特殊的治療方法。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)全面考慮，該病易與圍術(shù)期心肌病相混淆，應(yīng)注意鑒別。病例摘要患者，女性，31歲，身高169cm，體重59kg初步診斷：G1P0，孕35+6周；妊娠合并心肌病；室早；妊娠合并子宮肌瘤；橋本甲狀腺炎擬行手術(shù)：擬行剖宮產(chǎn)術(shù)既往史：擴(kuò)張型心肌??；橋本甲狀腺炎，左甲狀腺素鈉片治療，控制較好；子宮肌瘤史，孕期多次彩超提示妊娠合并子宮肌瘤，產(chǎn)檢未見(jiàn)明顯異常；青霉素、克拉霉素過(guò)敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐40μmol/L↓，D-二聚體0.65mg/L↑，其余無(wú)殊病例摘要心衰指標(biāo)：腦鈉肽（BNP）188pg/ml↑，氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）215pg/ml↑；肌鈣蛋白0.01ng/ml，肌紅蛋白14.8ng/ml，肌酸激酶同工酶1.3ng/ml心臟超聲：左房?jī)?nèi)徑增加（41.7mm），左室舒張末期內(nèi)徑［（LVEDD）增大（62mm）］，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%動(dòng)脈血?dú)猓翰±募〔∈烦踔校阂蛐貝?，懷疑“心肌炎”，但未明確診斷。大學(xué)：室性早搏1,700/24小時(shí)。2013年：心超：LVEF39%，部分心肌呈海綿樣改變；診斷：心肌??；口服藥物治療至孕前：卡維地洛、培哚普利、伊伐布雷定、鹽酸曲美他嗪片。病例摘要2017年：LVEF50%。2019年7月：全天呈竇性心律，房早122次/23小時(shí)，室早3,962次/23小時(shí)（其中部分室早呈二聯(lián)律、三聯(lián)律），可見(jiàn)長(zhǎng)R-R間期62次/23小時(shí)，全天未見(jiàn)ST-T變化。2020年3月：心超：左室增大伴多室壁段收縮活動(dòng)異常（LVEF51%，LVCO7.2L/min），輕中度二尖瓣反流，極少量心包積液；孕32周后口服卡維地洛。2020年4月：心超：左心增大，收縮活動(dòng)減低，LVEF45%，中度二尖瓣反流，少量心包積液。術(shù)前需要了解的情況需要了解患者的心肌病病史、心肌病類型（擴(kuò)張型）、藥物治療情況；妊娠期活動(dòng)情況、心肺功能；橋本甲狀腺炎治療情況、甲狀腺功能；抗凝等藥物使用情況，出凝血功能；其他病史、藥物治療、胎兒情況、椎管內(nèi)麻醉禁忌、氣道情況。術(shù)前需要了解的情況1、首先了解產(chǎn)婦是孕前即存在心肌?。窟€是圍生期心肌??？若產(chǎn)婦心肌病為孕前發(fā)病，則要了解其病因，具體病史；其次我們需要了解產(chǎn)婦的心功能、活動(dòng)耐量、心電圖檢查結(jié)果等，擴(kuò)心病產(chǎn)婦往往會(huì)存在心律失常傳導(dǎo)阻滯等問(wèn)題。2、還需要了解產(chǎn)婦術(shù)前是否進(jìn)行了抗凝治療，擴(kuò)心病藥物治療史等。擴(kuò)心病孕產(chǎn)婦術(shù)前可用的藥物與停藥時(shí)間美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)藥品對(duì)胎兒的危害將妊娠期心血管病用藥分為5類。A類：整個(gè)妊娠期對(duì)胎兒的影響很小，可安全用于孕婦，目前尚無(wú)可劃入A類的藥物。B類：動(dòng)物研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良作用，但無(wú)孕婦的對(duì)照研究證實(shí)；或動(dòng)物生殖研究發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒有不良作用，但臨床對(duì)照研究未證實(shí)對(duì)孕婦有不良反應(yīng)。這類藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾。擴(kuò)心病孕產(chǎn)婦術(shù)前可用的藥物與停藥時(shí)間C類：動(dòng)物研究顯示藥物對(duì)胎兒有不良作用，但沒(méi)有孕婦的對(duì)照研究證實(shí)，或目前尚缺乏孕婦和動(dòng)物的相關(guān)研究。只有在對(duì)孕婦的益處確實(shí)大于對(duì)胎兒的危害后方可應(yīng)用。大多數(shù)抗心律失常藥物，包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平和地高辛都為C類。擴(kuò)心病孕產(chǎn)婦術(shù)前可用的藥物與停藥時(shí)間D類：盡管藥物對(duì)胎兒肯定有害，但孕婦用藥絕對(duì)獲益，僅在孕婦面臨生命危險(xiǎn)且其他藥物無(wú)效時(shí)考慮應(yīng)用，胺碘酮和阿替洛爾屬于此類。X類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)藥物可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。擴(kuò)心病孕產(chǎn)婦術(shù)前可用的藥物與停藥時(shí)間1、產(chǎn)婦一般呈高凝狀態(tài)，術(shù)前使用一些抗凝藥物并不影響擴(kuò)心病的治療；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是擴(kuò)心病的傳統(tǒng)治療藥物，但ACEI在孕產(chǎn)婦是禁用的，阿替洛爾不能用于產(chǎn)婦。2、大部分β受體阻滯劑可在孕產(chǎn)全程使用，當(dāng)產(chǎn)婦LVEF值有降低的趨勢(shì)，可以增加低分子肝素的使用。3、拉貝洛爾、倍他樂(lè)克是最常用的β受體阻滯劑，但β受體阻滯劑中只有卡維地洛和美托洛爾是孕期可以使用的，其余都要慎用。

該產(chǎn)婦麻醉方式的選擇擴(kuò)張型心肌病麻醉管理原則可總結(jié)為：加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，維持竇性心律，適當(dāng)增強(qiáng)心肌收縮力，維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)。該產(chǎn)婦麻醉方式的選擇1、目前產(chǎn)婦的心功能狀況尚可，可適當(dāng)給予利尿藥進(jìn)行抗心衰治療。產(chǎn)科情況允許的話可以在1～2周后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。該產(chǎn)婦無(wú)椎管內(nèi)禁忌，椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉方式都可以使用，腰麻也可以。硬膜外麻醉少量多次給藥時(shí)患者麻醉平面上升較慢，對(duì)于心臟病產(chǎn)婦不利，建議維持量足量給予，局麻藥可采用利多卡因及利多卡因、羅哌卡因合劑。該產(chǎn)婦麻醉方式的選擇2、優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉，由于單次腰麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，應(yīng)當(dāng)列為相對(duì)禁忌；個(gè)人優(yōu)先選擇：①兩點(diǎn)法連續(xù)硬膜外麻醉，既能夠完善鎮(zhèn)痛，又能通過(guò)分次加藥的方式減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；②兩點(diǎn)法腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻的穿刺點(diǎn)盡量偏低，局麻藥用量≤平時(shí)1/3，完善下平面阻滯，硬膜外穿刺位點(diǎn)較高，完善上平面阻滯。該產(chǎn)婦麻醉方式的選擇3、對(duì)該產(chǎn)婦而言，全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉方式差別不大。在兩者皆可的情況下，優(yōu)先選擇麻醉管理更為簡(jiǎn)單、費(fèi)用更低的椎管內(nèi)麻醉；椎管內(nèi)麻醉中首選硬膜外麻醉、兩點(diǎn)法腰硬聯(lián)合阻滯（硬膜外穿刺T10/11，腰麻穿刺L3/4水平）。該產(chǎn)婦的術(shù)中監(jiān)測(cè)1、進(jìn)一步的有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無(wú)必要性，Vigileo監(jiān)測(cè)已經(jīng)足夠，放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管意義不大。2、動(dòng)靜脈穿刺置管測(cè)壓已經(jīng)足夠，無(wú)需刻意選擇其他有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)手段。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）不適用于椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦。該產(chǎn)婦的術(shù)中監(jiān)測(cè)3、對(duì)于該患者而言，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓是必要的。而對(duì)于病情較重的患者而言，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)血流監(jiān)測(cè)，如Vigileo/FloTrac等，可以用來(lái)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)每搏心輸出量，但要注意患者在自主呼吸時(shí)監(jiān)測(cè)所得的每搏量變異度（SVV）值無(wú)效。心功能較差的孕產(chǎn)婦血管活性藥物的選擇1、擴(kuò)心病、心衰產(chǎn)婦首選正性肌力藥如多巴胺，且應(yīng)在胎兒娩出前泵注；去氧腎上腺素有降低心輸出量（CO）、心率的作用，對(duì)于低CO的產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)盡量避免使用；若有血壓下降，可泵注小劑量去甲腎上腺素以維持血壓，但注意劑量，防止血壓驟升，尤其合并瓣膜關(guān)閉不全者。此類產(chǎn)婦并非縮宮素使用的禁忌人群，緩慢靜滴即可，避免宮腔注射。心功能較差的孕產(chǎn)婦血管活性藥物的選擇2、縮宮素并不是此類產(chǎn)婦的絕對(duì)禁忌，若要使用，同時(shí)需配合使用血管活性藥物如去甲腎上腺素（緊急時(shí)可4～6μg單次靜推）。對(duì)于普通產(chǎn)婦或合并嚴(yán)重心臟病的產(chǎn)婦，假如子宮收縮正常，胎兒娩出后血壓會(huì)一過(guò)性升高，應(yīng)用縮宮素后反而會(huì)導(dǎo)致一過(guò)性血壓降低，因而我院產(chǎn)科麻醉不常規(guī)使用縮宮素，若產(chǎn)婦子宮收縮情況尚可，可以不使用縮宮劑，即使使用縮宮藥物，可優(yōu)先選擇前列腺素制劑、卡貝縮宮素（0.29U/min）。心功能較差的孕產(chǎn)婦血管活性藥物的選擇3、對(duì)于心功能較差的產(chǎn)婦，建議小劑量縮宮素（5～10U）靜滴?？s宮素的使用可以遵循“3-3-3”原則，即剖宮產(chǎn)中使用縮宮素3次，每次靜注3U（超過(guò)15秒），在兩次劑量之間用3分鐘評(píng)估子宮張力。術(shù)中經(jīng)過(guò)10:10

產(chǎn)婦入室后，連接心電監(jiān)護(hù)、脈氧儀，在橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)靜脈置管行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)。血壓（BP）98/60mmHg，心率（HR）90次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，CVP6cmH2O。10:20腰硬聯(lián)合麻醉下擬行剖腹產(chǎn)術(shù)，腰麻（0.75%羅哌卡因12mg），硬膜外（2%利多卡因3ml），T10平面感覺(jué)消失時(shí)BP107/64mmHg，HR83次/分，SpO2

98%。術(shù)中經(jīng)過(guò)10:40胎兒娩出，BP102/64mmHg，HR97次/分，SpO2

100%。1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分10分，體重2,890g，泵注多巴胺5μg/（kg·min），縮宮素20U靜滴。2分鐘后胎盤(pán)娩出，BP下降至81/49mmHg，給予苯腎上腺素后升至102/66mmHg。10:45開(kāi)始關(guān)子宮，BP100/65mmHg，HR84次/分，SpO2

100%。11:18術(shù)畢，調(diào)整多巴胺2μg/（kg·min），產(chǎn)婦尿量150ml。BP100/63mmHg，HR85次/分，SpO2

98%。術(shù)中經(jīng)過(guò)術(shù)后轉(zhuǎn)歸：手術(shù)時(shí)間共80分鐘，補(bǔ)液量<750ml，尿量<200ml，出血量約為200ml。產(chǎn)婦在麻醉恢復(fù)室（PACU）觀察80分鐘后，BP99/61mmHg，HR79次/分，SpO2

99%，CVP8cmH2O，尿量650ml，安返產(chǎn)房監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第四天出院。知識(shí)點(diǎn)回顧擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征，發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心肌病或缺血性心臟病等。知識(shí)點(diǎn)回顧臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

擴(kuò)張型心肌病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有心室擴(kuò)大和心肌收縮降低的客觀證據(jù)：①左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）＞5.0cm（女性），LVEDd＞5.5cm（男性）；或大于年齡和體表面積預(yù)測(cè)值的117%，即預(yù)測(cè)值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差（SD）+5%；②LVEF＜45%，左室短軸縮短率（LVFS）＜25%；③發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心肌病或缺血性心臟病。知識(shí)點(diǎn)回顧臨床表現(xiàn)

擴(kuò)張型心肌病特點(diǎn)包括：大而軟的心臟，致命性心衰、隨處可栓的栓子、各種心律失常。臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大、心室收縮功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、傳導(dǎo)