麻醉與腎臟(楊綱華)

麻醉與腎臟中山市小欖人民醫(yī)院麻醉科Contents腎生理概述1腎臟血液供應(yīng)2腎功能異常的麻醉4麻醉手術(shù)對(duì)腎功能的影響3腎生理概述腎結(jié)構(gòu)示意圖腎分為：皮質(zhì)、髓質(zhì)皮質(zhì)主要由：腎小體、腎小管組成髓質(zhì)由：腎椎體構(gòu)成，頂部終于腎乳頭腎生理概述皮質(zhì)、近髓腎單位、集合管腎生理概述球旁器（近球小體）由球旁細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑組成能通過(guò)管-球反饋調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率。感受NaCl含量腎素吞噬和收縮腎生理概述濾過(guò)膜

腎生理概述濾過(guò)膜的通透性●物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜的能力大小●影響因素①溶質(zhì)的分子大小:

有效半徑在2.0~4.2nm②溶質(zhì)的帶電情況。

腎生理概述白蛋白有效半徑為3.6nm卻不能濾過(guò)不同的分子有效半徑和帶不同電荷對(duì)右旋糖酐濾過(guò)能力的作用濾過(guò)能力的值1.0，表示能自由濾過(guò)；0則不能濾過(guò)。腎生理概述腎的神經(jīng)——腎僅接受交感神經(jīng)支配腎生理概述腎交感傳出神經(jīng)

調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管重吸收、腎素釋放。

T12-L2IML腹腔神經(jīng)節(jié)主動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)腎動(dòng)脈部神經(jīng)節(jié)腎動(dòng)脈腎小管球旁細(xì)胞腎生理概述中樞脊髓腎傳入神經(jīng)機(jī)械刺激化學(xué)刺激腎生理概述腎臟感覺(jué)神經(jīng)腎的生理功能

（一）維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定1、代謝產(chǎn)物、異物排出體外2、調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量、滲透壓平衡：

如：體液滲透壓、體液量。（醛固酮、ADH）3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡4、調(diào)節(jié)酸堿平衡

腎生理概述腎的生理功能

（二）內(nèi)分泌功能如：腎素；促紅細(xì)胞生成素；1α

-羥化酶。腎生理概述腎血液供應(yīng)示意圖腎臟血液供應(yīng)腎血液循環(huán)的特點(diǎn)(一)血流量大,主要分布在皮質(zhì)

1200ml/min（兩腎，安靜）

94%——腎皮質(zhì)層

5%——外髓

1%——內(nèi)髓腎臟血液供應(yīng)1、自身調(diào)節(jié)：血壓在80-160

mmHg，腎血流量相對(duì)恒定。肌源學(xué)說(shuō)管-球反饋腎臟血液供應(yīng)腎血流量調(diào)節(jié)2、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮：血管平滑肌收縮3、體液調(diào)節(jié)（引起血管收縮）：①腎上腺素、去甲腎上腺素②血管緊張素Ⅱ③血管升壓素④內(nèi)皮素、腺苷4、體液調(diào)節(jié)（引起血管舒張）①一氧化氮（NO）②前列腺素：PGI2、PGE2③緩激肽

腎臟血液供應(yīng)一、麻醉對(duì)腎功能的影響麻醉藥物對(duì)腎功能的影響吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌松藥減少腎血流量心臟抑制血管收縮直接腎毒性（如甲氧氟烷等）通過(guò)腎排出，增加腎負(fù)擔(dān)麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響1）全身麻醉：藥物→腎血流量下降正壓通氣時(shí)→影響回心血量2）椎管內(nèi)麻醉：

與阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維的程度有關(guān)。當(dāng)阻滯平面較高較廣泛→血壓下降→腎血流量、尿量減少。（這種低血壓對(duì)腎功能影響暫時(shí)）尿量減少尿量減少尿量減少麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響二、手術(shù)對(duì)腎功能的影響圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿原因1、腎前性：低血容量、心輸出量過(guò)低導(dǎo)致RBF減少。精神因素、麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足→中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮→兒茶酚胺、血管升壓素↑↑→腎血管收縮、RBF減少→尿量↓術(shù)前準(zhǔn)備→加重低血容量、水電解質(zhì)紊亂。麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響

圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿原因2、腎性：腎前性原因引起腎長(zhǎng)期缺血誤用對(duì)腎有毒的藥物3、腎后性：雙側(cè)輸尿管梗阻、膀胱內(nèi)導(dǎo)管梗阻、尿液引流不暢。麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響

圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿的處理步驟1、排除腎后性因素2、完成第1步后，快速靜脈輸液，切忌補(bǔ)液前利尿。3、減輕手術(shù)因素刺激：縮短手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)足血容量、改善內(nèi)環(huán)境（糾正酸堿平衡）麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響三、其它因素對(duì)腎功能的影響

1.低血壓：腎血流量、尿量減少

血壓<80mmHg，腎血流量、尿量減少。血壓<35mmHg，腎血流量、尿量減少?lài)?yán)重，可發(fā)生無(wú)尿。

腎缺血<2h,腎功能減退恢復(fù)時(shí)間：2~3W。腎缺血>3h,腎器質(zhì)性損害。腎缺血>4h,腎小管變性、壞死，急性腎功能衰竭。麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響2.低體溫降低腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量。體溫下降1℃，GFR下降約5.3%，RBF下降8.2%

但低溫降低腎小管酶活性，減少腎小管重吸收，尿量反而增加。麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響

3.缺血、缺氧對(duì)抗缺血使用的血管活性藥物對(duì)腎功能影響。如：多巴胺：0.5~2ug/（kg·min）:興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，增加RBF及GFR,阻止近曲小管對(duì)Na+重吸收。2~5ug/（kg·min）:興奮β受體，心輸出量↑，RBF↑。7~10ug/（kg·min）:以興奮ɑ受體效應(yīng)為主，RBF及GFR↓↓麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響

3.缺血、缺氧

缺氧：PaO2<30mmHg,腎皮質(zhì)血流量減少14%，尿量↓長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧，腎實(shí)質(zhì)損傷，腎功能衰竭。麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響4.機(jī)械通氣心輸出量下降，血壓降低，RBF及GFR減少，急性腎損傷。此刻，心肺感受器、動(dòng)脈壓力感受器反射被激活，還可通過(guò)補(bǔ)充血容量、使用多巴胺糾正。麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響腎功能異常病人的麻醉（一）麻醉前病人腎功能的評(píng)價(jià)1.病史：外科手術(shù)類(lèi)型重要臟器的功能狀態(tài)并存病的程度透析病人2.體格檢查：心血管系統(tǒng)的陽(yáng)性體征高血壓3.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1）尿常規(guī)：腎功能異常病人的麻醉2）腎功：腎功能異常病人的麻醉3）電解質(zhì)：Na+＜131mmol/L或＞150mmol/L；K+＜2.8mmol/L或＞5.7mmol/L

擇期手術(shù)應(yīng)考慮手術(shù)危險(xiǎn)性—糾正后進(jìn)行腎功能異常病人的麻醉4）血細(xì)胞計(jì)數(shù)：EPO匱乏，Hb多在60~80g/L

5）總蛋白:低于50g/L引起水腫、影響藥物利用度

6）血?dú)釶H：常有代謝性酸中毒腎功能異常病人的麻醉（二）腎功能不全病人的麻醉腎前性腎衰腎性腎衰腎后性腎衰心排血量下降：充血性心衰、急性肺水腫、心功能不全血管病變：腎血管床栓塞、溶血性血小板性紫癜、DIC、惡性高血壓及應(yīng)用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥引起的選擇性腎皮質(zhì)血流減少尿路梗阻所致的腎衰（腎盂積水—腎實(shí)質(zhì)受壓—腎功能受損）低血容量：皮膚、腎、消化道的體液丟失或失血腎小球病變:原發(fā)性腎小球疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、SLE腎間質(zhì)病變：急性腎小管壞死、腎毒性物質(zhì)造成的腎小管損傷腎功能異常病人的麻醉慢性腎功能不全分期腎功能不全代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥綜合征期腎單位喪失60%剩余10%～15%進(jìn)一步喪失殆盡GFR50～70ml/min＜50ml/min＜15ml/min＜5ml/minBUNCr其他癥狀7.1～8.9mmol/L132.6～176.8mmol/L無(wú)＞8.9mmol/L＞176.8mmol/L輕度氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒＞707.2mmol/L氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒進(jìn)一步加重；多尿、夜尿；電解質(zhì)紊亂＞1768mmol/L氮質(zhì)血癥、貧血、酸中毒進(jìn)一步加重；高鎂血癥、高血鉀、肺水腫、心衰腎功能異常病人的麻醉腎功能不全影響藥物作用的原因1)血漿蛋白減少，與蛋白結(jié)合的藥物生物利用度增加；2)酸血癥使非離解型藥物的濃度增加；3)藥物的生物轉(zhuǎn)化受損。腎功能異常病人的麻醉圍術(shù)期管理原則維持腎血流量保持足夠的心排血量足夠的液體量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理：導(dǎo)尿+0.5～1.0ml/kg·h+CVP+PAWP適當(dāng)?shù)恼约×λ幒脱軘U(kuò)張藥物維持或降低后負(fù)荷腎功能異常病人的麻醉麻醉選擇及注意事項(xiàng)1）腎衰病人對(duì)CNS抑制藥的敏感度