病歷質(zhì)量工作總結(jié)

第第1頁共9頁病歷質(zhì)量工作總結(jié)病歷質(zhì)量工作總結(jié)1病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療質(zhì)的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權(quán)意的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強“三基三嚴培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)人員進行三基三嚴培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)的工作作風(fēng)。由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時過積極參加各類病歷評比等活動促進醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。二、加強醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《醫(yī)療事故處理條例《藥品管理法《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫(yī)療活動中的重要證作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權(quán)益三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級規(guī)章制和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔(dān)對病歷的審核任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導(dǎo)性意見，對病歷內(nèi)涵量起到把關(guān)作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量。四、加強病歷質(zhì)量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科室質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對本科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會組織專質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進行導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進行終末質(zhì)控，負責(zé)對歸檔病歷格式規(guī)范化完整性以及病歷內(nèi)容進行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。五、嚴格獎懲制度醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會上通報，以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，與病歷書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的要指標進行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理，近年來，我院案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級病案率達99.3%，杜絕了丙級病歷?？傊挥谐浞终J識到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。此次自治區(qū)病歷評比中我院雖然取得了優(yōu)質(zhì)病歷的殊榮，但是距離我們目標還很遠，我們會再接再勵爭取更好的成績，提高病歷書寫質(zhì)量。病歷質(zhì)量工作總結(jié)2病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療病的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權(quán)意的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從書寫到病歷監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)管理，全面提高某某，是醫(yī)院管理的`一項重要工作。我院主要從以下幾個方著手，提高病歷質(zhì)量。一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風(fēng)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強“三基嚴”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務(wù)骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進行三基嚴培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風(fēng)由病歷質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對新分配來院醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加類病歷質(zhì)量評比等活動促進醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。二、加強醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法《醫(yī)療事故處理條例《藥品管理法《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權(quán)益。三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療、貫徹各級規(guī)章制度和范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔(dān)對病歷的審核責(zé)任，其熟悉病人情況，對審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導(dǎo)性意見，對內(nèi)涵起到把關(guān)作用。院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房病歷質(zhì)量。四、加強病歷質(zhì)量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質(zhì)控體系，進行病歷質(zhì)量監(jiān)控。一級質(zhì)控由科質(zhì)控員完成，質(zhì)控員負責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室格式到內(nèi)涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質(zhì)控由科室主任完成，科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對科內(nèi)各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質(zhì)控員職責(zé)落實情況，同時也避了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病書寫評估標準不一致的問題。三級質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷量考核制度，院委會組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對運行病歷質(zhì)量進行環(huán)質(zhì)控，對醫(yī)師規(guī)范書寫進行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進行終末質(zhì)控負責(zé)對歸檔格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進行審核，經(jīng)審核合格的病案可上架歸檔。五、嚴格獎懲制度醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運行和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會上通報，并以面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的先限期予以整改，并與書寫師進行溝通，共同探討其在書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣問題再犯將予以重罰?？己私Y(jié)果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理，近年來，我院病案有了較明顯的提高?？傊谐浞终J識到的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高，最大限度發(fā)揮內(nèi)在價值，促進醫(yī)療提高。我們會再接再勵爭取更好的成績，提高書寫。病歷質(zhì)量工作總結(jié)3病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價及整改措施（20某某年一季度）病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個簡總結(jié)、分析、評價及整改措施：一、抽查病歷審核情況：抽查病歷總數(shù)甲級份率95%乙級份6率5%丙級份0率000返修份率169%1。7%7%1月2月3月97。1%497。8%32。9%02。2%0二、病歷檢查缺陷審核情況歸納起來缺陷：、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；）年齡、性別不一致；、上級醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；、年齡不一致；、首次病程記錄醫(yī)師未簽名三、分析評價：本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲率都超過95%，其中2、3月份病歷甲級率達到97%以上，這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達標等綜合素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：、對照檢查缺陷，進一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達到甲級標準；、臨床科室認真組織做好中醫(yī)查房、會診、討論、等實際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師注意檢查過目；、要認真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項。、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；、科室組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。、加強醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造醫(yī)務(wù)科20某某年3月29日病歷質(zhì)量工作總結(jié)4護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫(yī)療、護理、教學(xué)、研工作的重要資料之一，是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是維護護患雙在護理活動中合法權(quán)益的法律性文件。兒科護理病歷是護士對住院患兒身心理的系統(tǒng)記錄和總結(jié)醫(yī)學(xué)教，為探討有效控制和提高護理病歷書寫質(zhì)量的方法，使護理病歷成為切實反映住院患兒病情動態(tài)變化和護理工作質(zhì)量的依據(jù)1護理病歷存在的缺陷1.1人院評估不準確、不全面。兒童特別是嬰幼兒語言表述能力欠缺，不能清楚描述癥狀與不適，責(zé)任護士如不能認真仔細進行查體，對有無皮膚、膜破損、功能異常、先天畸形以及臨床表現(xiàn)等做全身檢查而草草評估一下，易遺漏現(xiàn)存和潛在的護理問題。特別是非專科情況，易因忽視而填寫不正確或出現(xiàn)評估判斷與實測數(shù)據(jù)相矛盾。1.2護理記錄不夠具體、詳細、重點不突出。1.2.1記錄不具體欠詳細。如新人院患兒軀干或面部有皮疹，入院記錄詳細描述皮疹的形態(tài)、特點、皮疹范圍等，此后記錄“皮疹較前無明顯變化”，則記錄無意義，未能反映皮疹情況；對腹瀉患兒大便的性質(zhì)或準確次或有無脫水表現(xiàn)記錄不清；還有的同類病人記錄雷同，不能體現(xiàn)個患特點。1.2.2記錄重點不突出，缺乏?？谱o理特點。有的護理病歷從記錄中甚至看不出是何?？频牟∪耍悍窝谆純河涗浟司?、哺乳及面色、睡眠情況以及氧情況，而對須重點觀察的咳嗽、痰液情況卻記錄不詳；普外科病人對有無痛腹脹及其部位、性質(zhì)等?？魄闆r記錄不具體。有的對觀察、處理經(jīng)過流水式記錄。2原因分析2.1對書寫的必要性認識不足。認為醫(yī)囑必須執(zhí)行，護士做的工作則可記可不記，或者多做少記；認為治療護理工作是主要任務(wù)，而病歷記錄是額外擔(dān)。2.2法律意識淡薄，對記錄的重要性認識不足。未認識真實完整的記錄是我們所做工作的最可靠最有力的證據(jù)；未認識作為病案中重要的信息載體其真實性是第一位的，原始資料失真，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以為證閉。隨意涂改將使記錄的可信度大打折扣，尤其是一些關(guān)鍵字句或數(shù)字的涂改，如體溫C改為37.9℃、引流量、出血量150d改為250d，而意識“清醒”改為“模糊”，容易給人以企圖改變或隱瞞信息的印象。2.3工作量大，無暇書寫。有資料顯示，81%的護士表示無時間記錄。有病區(qū)滿負荷甚至超負荷的工作使護士沒有時間及時、詳細書寫，只能在工作完成后填寫，致使責(zé)任護士為寫護理病歷須延遲下班有的達一小時以上。且隨時記錄難以做到。2.4勤于動手、疏于動腦。多年的功能制護理習(xí)慣使相當(dāng)一部分護士不愿多思考去主動分析：病人存在哪些護理問題，采取何種護理措施更有利于病康復(fù)，效果如何？而是滿足于被動執(zhí)行醫(yī)囑，完成任務(wù)；或以工作忙、沒時為籍口，潦草、簡單、主觀填寫。3提高病歷書寫質(zhì)量的措施3.1強化護理人員的法律意識、證據(jù)意識。護理部與護士長要通過多種形式的培訓(xùn)，使全體護士充分認識護理記錄的重要性，認識其是反映醫(yī)療護理科學(xué)嚴謹以及醫(yī)護人員的高度責(zé)任心的有力書證，是護理工作的完整體現(xiàn)，舉證責(zé)任倒置的重要依據(jù)，未記載的護理工作可視為沒有提供，因而一定要“寫好我做的、做好我寫的”。3.2加強學(xué)習(xí)，掌握正確書寫方法。（1）組織全體護士認真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理和記憶；熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力。（2）舉辦護理病歷展覽，為臨床各科互相觀摩學(xué)習(xí)、取長補短提供機會同時通過在展覽的護理病歷上直接進行點評，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷。展覽結(jié)束后再在全院護理專題講座對護理病歷書寫中應(yīng)注意的問題進行綜合講解，使護士們明確應(yīng)