醫(yī)學專題-脛骨高位截骨術(shù)

脛骨(jìnggǔ)高位截骨術(shù)

第一頁，共四十頁。編輯ppt膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎X片分級（Classification）：0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較??；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為(jíwéi)明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者(huànzhě)，除了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能否選擇其他？保膝治療可否？脛骨高位截骨術(shù)？第二頁，共四十頁。編輯ppt膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療(zhìliáo)方案全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeArthroplasty，TKA）：置換整個關(guān)節(jié)面，矯正力線，假體使用壽命較長，緩解疼痛療效肯定。適用于整個膝關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴重，并伴有內(nèi)翻畸形患者。單髁置換術(shù)（UincomparmentalKneeArthroplasty，UKA）：只置換內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)面，可矯正輕度內(nèi)翻，保留了患者所有的韌帶，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛療效確切，適用于單純內(nèi)側(cè)軟骨磨損患者。腓骨截骨術(shù)（FibulaOsteotomy，F(xiàn)O）：通過腓骨截骨改變脛骨平臺的受力情況，從何減輕脛骨平臺內(nèi)側(cè)負荷，緩解疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進展。但目前尚無詢證醫(yī)學證實以及臨床長期隨訪結(jié)果支持。脛骨高位截骨術(shù)（HighTibialOsteotomy，HTO）：通過脛骨高位截骨，矯正力線，適用于合并嚴重內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可延緩關(guān)節(jié)炎進展，保留了膝關(guān)節(jié)的正常活動功能——稱之為保膝治療。隨著技術(shù)水平的提高(tígāo)，內(nèi)固定材料的穩(wěn)定性增強，此術(shù)式越來越受骨科醫(yī)師以及患者青睞，常用于早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療。第三頁，共四十頁。編輯ppt概述(ɡàishù)脛骨(jìnggǔ)高位截骨術(shù)（Hightibiaosteotomy，HTO）1958年首先由Jacksn報道；直到1965年Covertry開始倡導并推廣，認為HTO可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，并將此術(shù)式稱之為安全有效的治療措施。目的：通過脛骨近端截骨，將力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對正常的外側(cè)間室，延緩內(nèi)側(cè)間室的破壞，延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命，推后或避免行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。第四頁，共四十頁。編輯pptCovertry等采用脛骨外側(cè)閉合截骨術(shù)治療24例共30膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)患者，其中12例共18膝術(shù)后取得滿意的臨床療效，認為此術(shù)式可以明顯緩解關(guān)節(jié)(guānjié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)(guānjié)炎進展，建議推廣使用治療膝關(guān)節(jié)(guānjié)骨關(guān)節(jié)(guānjié)炎患者。第五頁，共四十頁。編輯pptInsall等曾說：從長期隨訪來看，如果以轉(zhuǎn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）作為HTO失敗的終末點的話，截骨術(shù)的失敗率并不高，一般(yībān)在20%以下，見下表。Odenbring等采用HTO治療314例，隨訪時間為10-19年，其中144例力線矯正(jiǎozhèng)滿意，170例力線矯正不足。前者只有8例接受了翻修，后者有54例接受了翻修。Odenbring認為，如果準確地實行HTO，其生存時間可與TKA的生存時間相媲美。第六頁，共四十頁。編輯pptHTO適應(yīng)癥（Indications）患者小于65歲（女性<60歲）；膝關(guān)節(jié)活動度正常（至少屈膝>100°）；僅限于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；屈曲攣縮畸形<15°，脛骨內(nèi)翻畸形>5°；內(nèi)側(cè)脛骨近端角（medialproximaltibialangle，MPTA）<85°；外側(cè)軟骨和半月板功能正常；韌帶(rèndài)存在，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。PatientSelection：developedbyISAKOS（InternationalSocietyofArthroscopy）moderatelyactivehigh-demand（butnotjumpingorrunning）young（between40-60yearsold）withisolatedmedialjointlinetendernessBMI<30，malalignment<15°，tibiabonevarusangle（TBVA）>5°fullrangeofmotion（ROM)near-normallateralandpatellofemoralcompartments,withoutligamentousinstabilitynon-smokersomelevelofpaintolerance第七頁，共四十頁。編輯pptHTO禁忌癥（Contraindications）合并(hébìng)有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變，髕股關(guān)節(jié)軟骨退變；屈膝攣縮>15°；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；炎癥性關(guān)節(jié)炎；Contraindications：olderthan65severeOAofthemedialcompartment（AhlbackgradeⅢ，orhigher）tricompartmentalOA，patellofemoralOAROM<120°andflexioncontracture>5°inflammatoryarthritislargeareaofesposedboneontibialandfemoralarticularsurface（>15*15mm）heavysmokers第八頁，共四十頁。編輯pptHTO與單髁置換術(shù)（UKA）適應(yīng)癥區(qū)分(qūfēn)HTOUKA通過矯正力線從而減壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負荷通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)表面置換解決關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損關(guān)節(jié)外手術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)脛骨內(nèi)翻越大，關(guān)節(jié)內(nèi)磨損越小越好關(guān)節(jié)內(nèi)磨損越大，關(guān)節(jié)外內(nèi)翻越小越好韌帶要求不高韌帶功能要好第九頁，共四十頁。編輯pptHTO的成功需包含以下(yǐxià)三大要素1.適當(shìdàng)的患者選擇（rightpatientselection）2.安全準確的手術(shù)技術(shù)（safeandaccurateoperation）3.可靠的內(nèi)固定（stableinternalfixation）第十頁，共四十頁。編輯pptBerman等采用HTO治療39例，隨訪12年，生存率只有64%。其中有4例為廣泛的多間室骨關(guān)節(jié)炎，2例為炎癥性關(guān)節(jié)炎，1例既往有關(guān)節(jié)感染，1例為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并嚴重關(guān)節(jié)畸形。如果把上述8例排除，其滿意度可達到79%。顯然，上述8例患者不適于采用HTO治療。所以，挑選合適的患者治療，能夠提高HTO術(shù)后的臨床療效。Chillag等報道了一組30例HTO病例，有17例術(shù)后效果不理想，其中5例矯正(jiǎozhèng)度數(shù)不足，3例過度矯正，2例截骨進關(guān)節(jié)，共有11例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。滿意度只有43%。所以不難發(fā)現(xiàn)，糟糕的手術(shù)技術(shù)嚴重影響了HTO的臨床療效。第十一頁，共四十頁。編輯ppt選擇不同的內(nèi)固定，臨床結(jié)果(jiēguǒ)不盡相同。一組使用門型釘作為內(nèi)固定的HTO病例，7.5年隨訪的滿意度僅有60%；使用角鋼版作為內(nèi)固定的HTO病例，8.4年的隨訪滿意度為61.1%；使用非鎖定型Puddu鋼板作為內(nèi)固定的HTO病例，其并發(fā)癥發(fā)生率高達43%；使用Tomofix鎖定鋼板作為內(nèi)固定的病例，6.5年滿意度高達98.5%。所以，選擇不同內(nèi)固定，其臨床療效差異較大，Tomofis鎖定鋼板的應(yīng)用HTO術(shù)后臨床療效更好。第十二頁，共四十頁。編輯ppt脛骨高位(ɡāowèi)截骨術(shù)分兩類（外側(cè)閉合楔形截骨和內(nèi)側(cè)開放楔形截骨）第十三頁，共四十頁。編輯ppt

外側(cè)(wàicè)閉合楔形截骨（closedwedgehightibialosteotomy，CWHTO）CWHTO去除外側(cè)一個楔形骨塊，將下肢力線外翻來降低內(nèi)側(cè)間室的壓力，從而減輕內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的癥狀，改善功能。優(yōu)點（advantage）：截骨端加壓閉合，無需植骨缺點（disadvantage）：造成下肢短縮，矯正度數(shù)有限，需行腓骨截骨，造成上脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易損傷腓總神經(jīng)，甚至可能出現(xiàn)(chūxiàn)筋膜室綜合征。第十四頁，共四十頁。編輯pptCWHTO術(shù)前計劃(jìhuà)第十五頁，共四十頁。編輯ppt

北京積水潭醫(yī)院黃野教授等采用改良外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)治療24例共35膝年齡均在45歲以下的膝內(nèi)翻伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室輕度骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后平均脛股角（FTA）173.6°±2.4°，平均矯正11.0°±4.3°，截骨端均愈合，有1例延遲愈合。術(shù)后半年完全負重，無一例(yīlì)發(fā)生感染。2例出現(xiàn)腓總神經(jīng)并發(fā)癥（5.7%）。采用改良外側(cè)閉合楔形截骨，可以(kěyǐ)安全有效糾正內(nèi)翻畸形，緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛，適用于年輕活躍的單側(cè)或雙側(cè)膝內(nèi)翻患者。但腓骨截骨的并發(fā)癥仍然是需要考慮的因素之一。第十六頁，共四十頁。編輯pptCWHTO腓總神經(jīng)(shénjīng)并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷，是CWHTO術(shù)后最常見(chánɡjiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率從0-20%；Song等104例中出現(xiàn)7例腓總神經(jīng)損傷，；Efe等199例中出現(xiàn)6例片腓總神經(jīng)永久性損傷。Akizuki等118例中5例出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)損傷。第十七頁，共四十頁。編輯ppt3D打印(dǎyìn)輔助截骨技術(shù)陳國仙等利用3D打印技術(shù)輔助CWTHO術(shù)治療膝內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎患者(huànzhě)20例，術(shù)前于Mimics軟件設(shè)計并3D打印截骨導航模板，術(shù)中在模板輔助下行閉合楔形截骨。16例獲隨訪，優(yōu)良率達95%，1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹癥狀。3D打印截骨導航模板可精確輔助術(shù)中截骨，避免反復多次透視以及截骨，可獲得良好臨床療效。第十八頁，共四十頁。編輯ppt內(nèi)側(cè)開放(kāifàng)楔形截骨（openwedgehightibialosteotomy，OWHTO）OWHTO為脛骨近端內(nèi)側(cè)楔形截骨，逐漸撐開截骨端，改善力線。優(yōu)點（advantage）：可以更精確矯正下肢力線，矯正角度相對較大；無需進行腓骨截骨，并且保留了外側(cè)(wàicè)約1cm的骨性合頁；允許早期下地，康復快速缺點（disadvantage）：截骨端愈合時間長，骨縫過大需要植骨，不愈合率較高撐開角度大，需要植骨促進愈合脛骨結(jié)節(jié)下移影響髕股高度第十九頁，共四十頁。編輯ppt第二十頁，共四十頁。編輯pptTomofix加壓鎖定(suǒdìnɡ)板Tomofix膝關(guān)節(jié)截骨系統(tǒng)(xìtǒng)是基于鎖定加壓鋼板系統(tǒng)(xìtǒng)（LCP）設(shè)計的一套截骨固定系統(tǒng)(xìtǒng)，其鋼板角度穩(wěn)定性強，這樣可以獲得一個穩(wěn)定的內(nèi)固定，從而加速截骨的快速骨性愈合。適應(yīng)癥：內(nèi)側(cè)或外側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并脛骨近端力線不良。脛骨近端的先天性或創(chuàng)傷后內(nèi)外翻畸形。對脛骨外側(cè)(wàicè)軸進行加壓更高穩(wěn)定性第二十一頁，共四十頁。編輯ppt術(shù)前計劃(jìhuà)第二十二頁，共四十頁。編輯ppt如何確定矯正(jiǎozhèng)度數(shù)Coventry建議內(nèi)翻畸形至少矯正至股骨脛骨解剖外翻角8°；Hernigou等發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后機械(jīxiè)外翻角在3°-6°時臨床效果較好；Fujisawa等發(fā)現(xiàn)如果HTO術(shù)后力線通過脛骨外側(cè)平臺的30%-40%，軟骨破壞則不再進展，若通過脛骨平臺外側(cè)的62%，則為最佳點，此點被定義為Fujisawa點。第二十三頁，共四十頁。編輯ppt第二十四頁，共四十頁。編輯ppt第二十五頁，共四十頁。編輯ppt雙平面截骨，第一刀沿水平面在脛骨后2/3進行(jìnxíng)截骨，保留外側(cè)合頁約10mm，第二刀沿冠狀面在脛骨前1/3進行截骨，兩刀截骨角度呈110°撐開器逐漸緩慢加大骨縫，注意保留外側(cè)(wàicè)合頁力線桿定位(dìngwèi)，撐開至力線桿經(jīng)過Fujisawa點Tomofix鎖定加壓鋼板進行堅強內(nèi)固定。第二十六頁，共四十頁。編輯ppt是否(shìfǒu)植骨？認為可以不植骨：Zorzi等研究發(fā)現(xiàn)OWHTO是否植骨不影響術(shù)后臨床效果。Turkmen等認為內(nèi)側(cè)張開脛骨高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形(jīxíng)有效的手術(shù)方式，在保證精確截骨矯正畸形(jīxíng)以及固定強度足夠的前提下，術(shù)中不值骨也可取得滿意預后。第二十七頁，共四十頁。編輯ppt

是否(shìfǒu)植骨？認為需要(xūyào)植骨：Aryee等認為撐開高度超過10mm需要植骨。El-Assal等則認為當截骨高度>14mm時進行骨移植或人工骨。Spahn認為撐開角度超過12°時需要植骨。第二十八頁，共四十頁。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)注意事項發(fā)生(fāshēng)“合頁”骨折，固定不牢固，發(fā)生不愈合的幾率大大增加，文獻顯示發(fā)生率在8.3%-18.2%。Stoffel等發(fā)現(xiàn)如果合頁處外側(cè)皮質(zhì)發(fā)生骨折，會導致截骨處微動，易導致骨折不愈合。Dexel等也推薦如果發(fā)生外側(cè)皮質(zhì)骨折需要采用堅強的外固定和植骨材料。第二十九頁，共四十頁。編輯pptPudduPlate和TomofixPlate對比(duìbǐ)KarlStoffel等通過實驗對比，認為TomfixPlate相對PudduPlate，能夠(nénggòu)提供更好的穩(wěn)定性第三十頁，共四十頁。編輯pptOWHTO和CWHTO同樣可獲得(huòdé)良好臨床療效。但CWHTO存在腓總神經(jīng)損傷的風險。兩種截骨對比(duìbǐ)

OWHTO

VS

CWHTO第三十一頁，共四十頁。編輯ppt脛骨高位截骨結(jié)合(jiéhé)外固定支架治療CengizSen等治療53例，取得良好(liánghǎo)療效。相對于采用內(nèi)固定術(shù)治療，外固定支架可避免矯正度數(shù)丟失，脛骨近端骨缺失等，可以延緩關(guān)節(jié)炎進展。第三十二頁，共四十頁。編輯ppt開放楔形截骨，采用不同固定方法(fāngfǎ)，結(jié)果顯示：外側(cè)合頁破壞時，鋼板螺釘固定組比騎縫釘固定組、外固定支架組，能夠提供更好的穩(wěn)定性。不同(bùtónɡ)內(nèi)固定對比第三十三頁，共四十頁。編輯pptCase146歲，滑雪(huáxuě)運動員，多發(fā)韌帶傷，內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)疼痛，開式截骨后二月全負重行走，膝關(guān)節(jié)疼痛緩解（廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例）第三十四頁，共四十頁。編輯pptCase2術(shù)前X線可見右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15°，脛骨平臺前傾畸形13°圖2－3術(shù)前膝關(guān)節(jié)MR示：右膝內(nèi)側(cè)脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變圖4應(yīng)力位過伸畸形明顯

圖5術(shù)后6月X片示右膝內(nèi)翻、前傾畸形已矯正，脛骨截骨處愈合，腓骨未愈合，但無癥狀。（廣東省中醫(yī)院二沙骨科(ɡǔkē)病例）男性，19歲，因發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、過伸畸形伴跛行5年（左側(cè)膝關(guān)節(jié)也有類似畸形，暫時無癥狀）。于2006年7月就診，其母親也有類似病史。查體：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15度，應(yīng)力(yìnglì)下過伸約20度，內(nèi)翻及外翻時膝關(guān)節(jié)均有松動感，Lanchman試驗（+）。無負重下X片示：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形約15度，脛骨平臺無后傾，倒呈前傾13o。膝關(guān)節(jié)MR示：右膝內(nèi)側(cè)股骨及脛骨軟骨面已有缺損并囊性變。診斷：先天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形（Blount?。?/p>

第三十五頁，共四十頁。編輯pptCase319歲，胡**，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，短縮3.7CM，矯形術(shù)后等長，脊柱(jǐzhù)及肢體平衡，膝關(guān)節(jié)疼痛消失（廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例）第三十六頁，共四十頁。編輯ppt總結(jié)(zǒngjié)脛骨高位截骨術(shù)（OWHTO和CWHTO）通過截骨，改變下肢力線，延緩關(guān)節(jié)炎進展，適用于治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，兩者截骨術(shù)式均可獲得良好臨床療效。CWHTO不需植骨，但矯正有限，需行腓骨截骨，容易損傷腓總神經(jīng)，造成肢體短縮；OWHTO不需腓骨截骨，不傷腓總神經(jīng)，可早期功能鍛煉，但骨縫大時往往需行植骨，不愈合率相對CWHTO高；Tomofix加壓鎖定鋼板可以為截骨端提供牢固的內(nèi)固定(gùdìng)，穩(wěn)定性好，可促進截骨端早期愈合，Tomofix的應(yīng)用使HTO治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可獲得良好的臨床療效。合適的患者選擇，恰當?shù)膬?nèi)固定類型以及良好的手術(shù)技術(shù)是HTO成功的關(guān)鍵。第三十七頁，共四十頁。編輯ppt參考文獻[1]JackxonJP.OsteotomyforOsteoarthritisoftheKnee.JBoneJointSurgBr.1958,30(1):72-9.[2]CoventryMB.OsteotomyoftheUpperPortionoftheTibiaforDegenerativeArthritisoftheKnee.TheJournalofboneandjointsurgery.1965,47(5):984-990.[3]InsallJ,WindsorR,ScottW.Osteotomy.InSurgeryoftheKnee.NewYork:Elsevier-ChurchillLivingstone.1993,2:635-676.[4]OdenbringS,TjornstrandB,EgundN,etal.Functionaftertibialosteotomyforme