乳腺癌根治術后輔助放射治療

乳腺癌根治術/改良根治術后輔助放射治療

1整理課件ppt乳腺癌根治術/改良根治術的定義乳腺根治術乳腺癌根治術的手術原則是：原發(fā)灶及區(qū)域性淋巴結應作整塊切除；切除全部乳腺組織，同時廣泛切除其表面覆蓋的皮膚；切除胸大肌、胸小肌切除腋窩和鎖骨下淋巴結群、腋動脈和腋靜賺分支以及胸前神經(jīng)。擴大根治術改良根治術即將全部乳腺解離至腋窩，加上腋窩淋巴結清除，保留胸肌、胸前神經(jīng)，最后將全部乳腺連同腋窩淋巴結、脂肪組織整塊切除。Patey手術：保留胸大肌(Ⅱ式)Auchincloss手術：同時保留胸大、小肌（Ⅰ式）

2整理課件ppt應用解剖乳腺附著于兩側胸大肌筋膜之上，一般位于2-6前肋之間內界為胸骨緣，外界為腋前線。其上界可至腋窩，形成乳腺的腋尾部3整理課件ppt腋淋巴結分布示意圖第I組腋淋巴結胸小肌下緣下方第II組腋淋巴結胸小肌上、下緣間第III組腋淋巴結胸小肌上緣上（腋頂或鎖骨下LN）腋清掃僅作腋窩I.II水平解剖腋淋巴結的受檢總數(shù)，一般要求能為臨床提供20枚以上4整理課件ppt

鎖骨下淋巴結的位置在鎖骨中下方，皮下1-1.5CM5整理課件ppt胸骨旁路線（內乳淋巴結）

為乳腺引流的第1站內乳動靜脈周圍，胸骨緣外側1~2cm深度3~4cm內側象限和中部LN1~3肋間最多見6整理課件ppt乳腺癌根治術后輔助放療作用根治術或改良根治術后放射治療可降低局部復發(fā)和區(qū)域淋巴結的復發(fā)對生存率的影響無肯定的結論7整理課件ppt局部區(qū)域性復發(fā)危險性

高?；颊?T>5cm,腋淋巴結(ALN)+>=4個,LRR率為25-30%中?；颊?T

5cm,ALN+1-3,LRR率15-20%低危患者:T<2cm,N-,LRR率<10%

8整理課件ppt胸壁及區(qū)域淋巴結的照射

-------共識（適應癥）T＞5cm腋淋巴結+4個以上腋淋巴結+數(shù)目1-3個（腋淋巴結清掃不徹底）9整理課件ppt胸壁及區(qū)域淋巴結的照射

-------爭議T1-T2，腋淋巴結+數(shù)目1-3個（前提為腋淋巴結清掃完整）不能肯定2009NCCN指南強烈建議手術后輔助放療個人建議：一定要個體化，和病人充分溝通。10整理課件ppt腋窩淋巴結清掃徹底的標準對T1，若淋巴結陽性為1個，則受檢淋巴結至少為8個，才能使淋巴結實際轉移≥4個的可能性≤10%2、3個陽性淋巴結，受檢淋巴結至少分別為15、20個11整理課件ppt腋窩淋巴結清掃徹底的標準T2，1、2、3個陽性淋巴結受檢數(shù)至少需分別為10、16、20個12整理課件ppt術后放療靶區(qū)胸壁鎖骨上淋巴引流區(qū)內乳淋巴引流區(qū)腋窩(腋頂)有爭議13整理課件ppt手術后化療后局部失敗的原因

胸壁(49.8%)鎖骨上淋巴結(22.2%)手術疤痕（7.4%）腋下(10%以下)內乳(1%以下)14整理課件ppt結論1放療靶區(qū)應包括胸壁，鎖骨上下淋巴結2腋窩及內乳療效不能肯定。待臨床進一步確定

15整理課件ppt照射野設計乳腺/胸壁野

采用內切和外切野專用乳房托架60CO，4-6MVX線上界:在第二前肋水平下界:乳房皺褶下2cm內界:體中線外界：腋中線或者腋后線16整理課件ppt鎖骨上/腋頂野

上界：環(huán)甲膜水平下界：與胸壁野上界相接，一般為第二前肋骨水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。（應充分包括位于胸鎖乳突肌鎖骨頭附著處深處淋巴結）外界：肱骨頭內緣劑量以皮下3cm計算鎖骨上區(qū)深度DT50Gy/25F/5W60CO，4-6MVX線和電子線混合照射。劑量比1：1或者3：217整理課件ppt放療介入時機安排手術后6個月以內。放療前全面檢查。與化療，內分泌治療序貫進行。18整理課件ppt細節(jié)問題照射野的寬度需充分包及全部胸壁和小部分肺組織在內（2-3cm）照射野需超出胸壁輪廓外至少1.5cm。疤痕問題。引流管問題。野與野銜接問題。X線換電子線后野大小變化問題。X線與電子線比例。電子線能量選擇。19整理課件ppt放射治療并發(fā)癥

放射性肺炎和肺纖維化上肢水腫上臂功能障礙放射性骨炎（肋骨骨折）心臟損傷皮膚損傷放射性氣管炎20整理課件ppt討論腋窩為什么不放療？內乳野怎么設計？如果乳腺癌侵犯皮膚或胸壁，但身體其它任何地方無轉移跡象，則乳腺癌處于局部晚期，手術后放療如何進行？新輔助化療后怎樣判斷標準？腫瘤大小應以什么檢查為標準？是否可以同步放化療？21整理課件ppt建議術后放療對局部和區(qū)域高危復發(fā)者有效復發(fā)高危者包括LN+≥4或乳腺原發(fā)灶≥5cm

腫瘤侵犯皮膚或胸肌