帕金森病,內科護理

帕金森病【學習目標】1.掌握帕金森病的臨床表現、護理診斷、護理措施。2.熟悉帕金森病的治療要點。3.了解帕金森病的病因、發(fā)病機制、輔助檢查、診斷要點。案例導入患者，女，62歲?；疾?0余年，自訴右上肢有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，就診于某醫(yī)院神經內科，調整藥物服用觀察。3年后左上肢亦出現類似癥狀，并逐漸出現起身落座動作困難。行走時前沖，易跌倒，步態(tài)幅度小，轉身困難。近1年來記憶力明顯減退，情緒低落。服用美多巴3/4片/次，1日3次；普拉克索1片/次，1日3次。半小時后起效，一般維持效果在2～3小時。查體：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側正常，雙手放置時呈搓丸樣。不自主震顫，無明顯共濟失調。雙側病理征（-），交談時語音低沉，寫字時可見字越寫越小。問題：1.該患者存在哪些護理問題？2.如何護理和照顧該患者？帕金森病（Parkinson′sdisease，PD）是一種以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常為主要臨床特征，中老年人常見的神經系統(tǒng)變性疾病。主要病理改變是黑質多巴胺能神經元變性。由于其突出特點是靜止性震顫，故又稱震顫麻痹。大多數在50歲以后發(fā)病，65歲以上人群患病率為1.7%～1.8%。隨年齡增高，發(fā)病率增加，男性稍多于女性?！静∫颉吭儐柣颊哂袩o下列病因：1.年齡老化黑質多巴胺能神經元、紋狀體多巴胺能隨年齡增長逐年減少。但老年人發(fā)病者僅是少數，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。2.環(huán)境因素有機磷農藥、一氧化碳、除草劑、魚騰酮、重金屬中毒。3.遺傳因素約10%的PD患者有家族史，呈不完全外顯率常染色體顯性遺傳。【臨床表現】本病多于60歲以后發(fā)病，偶有30歲以下發(fā)病者。隱匿起病，緩慢進展。癥狀常始及一側上肢，逐漸波及同側下肢，再波及對側上肢及下肢。1.靜止性震顫常為首發(fā)癥狀，多始及一側上肢，呈現有規(guī)律的拇指對掌和手指屈曲的不自主震顫，類似“搓丸”樣動作。具有靜止時明顯震顫，動作時減輕，入睡后消失等特征，故稱為“靜止性震顫”；隨著病程進展，震顫可逐步涉及下頜、唇、面和四肢。少數患者無震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。2.肌強直指被動運動關節(jié)時阻力增加。其特點為被動運動關節(jié)時阻力大小始終一致，而且阻力大小基本不受被動運動的速度和力量的影響，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱“鉛管樣強直”；在有靜止性震顫的患者中可感到在均勻的阻力中出現斷續(xù)停頓，如同轉動齒輪感，稱為“齒輪樣強直”。四肢、軀干、頸部肌強直可使患者出現特殊的屈曲體姿，表現為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關節(jié)屈曲，腕關節(jié)伸直，前臂內收，下肢髖及膝關節(jié)均略為彎曲。3.運動遲緩指隨意動作減少，動作緩慢、笨拙。早期表現為手指精細動作如解紐扣、系鞋帶等動作緩慢，逐漸發(fā)展成全面性隨意運動減少、緩慢，晚期因合并肌張力增高致起床、翻身均有困難。體檢可見面容呆板，雙眼凝視，瞬目減少，呈現“面具臉”；口、咽、腭肌運動障礙，語速變慢，語音低調；書寫時字越寫越小，呈現“寫字過小征”；做快速重復性動作如拇、示指對指時可表現運動速度和幅度進行性降低。4.姿勢步態(tài)障礙指平衡功能減退、姿勢反射消失引起的姿勢步態(tài)不穩(wěn)、易跌跤。這一癥狀是病情進展的重要標志，對治療反應不佳，是致殘的重要原因。在疾病早期，表現為走路時患側下肢拖曳，上肢擺臂幅度減小或消失。隨著病情的進展，步伐逐漸變小變慢，啟動、轉彎或跨越障礙時步態(tài)障礙尤為明顯，自坐位、臥位起立困難。有時行走中全身僵住，不能動彈，稱為“凍結”現象。有時邁步后以極小的步伐越走越快，不能及時止步，稱為前沖步態(tài)或慌張步態(tài)。5.其他自主神經癥狀常見，如便秘、出汗異常、性功能減退和脂溢性皮炎（脂顏）等。吞咽活動減少可導致口水過多、流涎。近半數患者伴有抑郁和（或）睡眠障礙。15%～30%的患者在疾病晚期出現癡呆。【輔助檢查】血液、腦脊液常規(guī)檢查均無異常，CT、MRI檢查亦無特征性改變，功能性影像學檢查如正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）檢查有輔助診斷價值。另外，通過基因檢測技術可能在少數家族性PD患者中發(fā)現基因突變?！驹\斷要點】依據中老年發(fā)病，緩慢進展性病程，必備運動遲緩及至少具備靜止性震顫、肌強直或姿勢步態(tài)障礙中的一項，結合對左旋多巴治療敏感即可做出臨床診斷?！局委熞c】采取綜合治療，包括藥物治療、手術治療、康復治療、心理治療等，其中藥物治療是首選且主要的治療手段。目前應用的治療手段，無論藥物或手術，只能改善癥狀，不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。1.藥物治療（1）抗膽堿能藥可協助維持紋狀體的遞質平衡，主要適用于震顫明顯且年輕患者。主要有苯海索（安坦），1～2mg口服，每日3次。此外有丙環(huán)定、甲磺酸苯扎托品、東莨菪堿等。（2）金剛烷胺能促進神經末梢釋放多巴胺，并阻止其再吸收，對少動、強直、震顫均有改善作用，對異動癥有一定的治療作用?？膳c左旋多巴等藥合用，50～100mg口服，每日2次。（3）復方左旋多巴（或左旋多巴）由于多巴胺不能透過血腦屏障進入腦內，對腦部多巴胺缺乏的替代療法需應用其前體左旋多巴。復方多巴制劑可增強左旋多巴的療效和減少其外周不良反應，是治療PD最基本、最有效的藥物，對震顫、強直、運動遲緩等均有較好療效。初始用量62.5～125mg口服，每日3次，根據病情而漸增劑量至療效滿意和不出現不良反應為止，餐前1小時或餐后1.5小時服藥。2.外科治療蒼白球或丘腦底核毀損術對運動遲緩和震顫有效；也可采用腦深部電刺激術改善癥狀?！咀o理診斷/問題】1.軀體移動障礙與肌強直、體位不穩(wěn)有關。2.語言溝通障礙與構音障礙有關。3.自我形象紊亂與運動遲緩、強直和面部無表情有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與咀嚼和吞咽困難有關。5.自理缺陷與肌強直和震顫有關。6.社會隔離與自我形象改變有關?！咀o理措施】1.飲食護理①可根據患者的年齡、活動量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質的供應，以植物油為主，少進動物脂肪。服用多巴胺治療者宜限制蛋白質攝入量，因蛋白質可影響多巴胺的治療效果。蛋白質攝入量限制在每日每千克體重0.8g以下，全日總量40～50g。在限制范圍內多選用乳、蛋、肉、豆制品等優(yōu)質蛋白質。適量進食海鮮類，能夠提供優(yōu)質蛋白質和不飽和脂肪酸，有利于防治動脈粥樣硬化。②無機鹽、維生素、膳食纖維供給應充足。多吃新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進腸蠕動，防治大便秘結?；颊叱龊苟?，應注意補充水分。③食物應細軟、易消化，便于咀嚼和吞咽。④飲食宜清淡、少鹽；禁煙、酒及刺激性食物，如咖啡、辣椒、芥末、咖喱等。⑤注意飲食安全，病情較重的患者存在吞咽困難，防止誤吸引起肺部感染。2.生活指導和幫助本病早期，患者運動功能無障礙，能堅持一定的勞動，應指導患者盡量參與各種形式的活動，堅持四肢各關節(jié)的功能鍛煉。隨著病情的發(fā)展，患者運動功能發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。穿脫衣服，扣紐扣，系腰帶、鞋帶等，均需給予幫助?；颊呋顒訒r有人看護，注意安全，走路時持拐杖助行，防止患者摔倒和發(fā)生意外。注意生活設施的布置，家居布置要方便合理、減少障礙。3.加強肢體功能鍛煉本病早期應堅持一定的體力活動，主動進行肢體功能鍛煉，四肢各關節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉等活動，以預防肢體攣縮、關節(jié)僵直的發(fā)生。晚期應幫助患者采取舒適體位，肢體被動活動和肌肉、關節(jié)的按摩，以促進肢體的血液循環(huán)。注意動作輕柔，勿造成患者疼痛和骨折。4.用藥護理本病一旦發(fā)生，一般不會自動緩解，但病情大多發(fā)展緩慢，藥物治療須長期。因長期用藥，會產生一定副作用，故早期治療用藥量從小劑量開始，藥物的調整必須在醫(yī)生指導下進行。服用美多巴或息寧時，餐前1小時或餐后1.5小時服藥，避免飯后高蛋白質抑制多巴的吸收。注意觀察藥物的不良反應。多巴胺能藥物副作用有消化道癥狀、體位性低血壓、心律失常、幻覺、焦慮、劑末現象、晨僵現象和異動癥等并發(fā)癥；抗膽堿能藥副作用有口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想，老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用；金剛烷胺不良反應有不寧、神志模糊、下肢網狀青斑、踝部水腫等，均較少見。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。5.預防并發(fā)癥注意居室的溫度、濕度、通風及采光等。根據季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動的方式、強度。以上措施均能有效地預防感冒。晚期的臥床患者要按時翻身，做好皮膚護理，防止尿便浸漬和壓瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強肌肉、關節(jié)按摩，防止和延緩骨關節(jié)的并發(fā)癥。加強口腔護理，翻身、叩背，以預防吸入性肺炎和墜積性肺炎。6.心理護理疾病早期，患者保持相當的勞動能力，生活能夠自理，震顫也不顯著，疾病又無任何痛苦，患者可以不甚介意，泰然處之，心理變化不大。隨著病情的發(fā)展，肢體震顫加重，動作遲緩而笨拙，表情淡漠、刻板而呈“面具臉”，語調單一、談吐斷續(xù)，使患者有自卑感，不愿到公共場合，回避人際交往，并感到孤獨，患者可以產生焦急、憂慮等情緒。有些患者了解到本病的結局，也可產生恐懼或絕望心理。到疾病后期階段，患者生活不能自理，可產生悲觀失望或厭世輕生的心理。晚期患者常有癡呆存在，可以淡化心理活動。通過醫(yī)護人員和患者家屬、朋友娓娓動聽的語言來開啟患者的心扉，并通過具體的關心、體貼、幫助等措施，從心理上建立和保持良好的醫(yī)-護-患關系，促進患者產生有利于穩(wěn)定情緒，樹