腎臟病高血壓課件

腎臟病高血壓的藥物治療

王華慢性腎臟病高血壓概況腎臟病與高血壓的關(guān)系腎臟病高血壓治療策略慢性腎臟病

(ChronickidneydiseaseorCKD)1、腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)＞3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為以下任何一條：

A病理學(xué)檢查異常

B血、尿成分異常

C影像學(xué)檢查異常

2、GFR＜60ml超過3個(gè)月，有或無腎臟損傷AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.K/DOQI指南CKD的分期分期特征GFR水平(ml/min)1已有腎損害，GFR正?！?02GFR輕度降低60~893GFR中度降低30~594GFR嚴(yán)重降低15~295ESRD(腎衰竭)<15美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD分期的建議AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290.隨CKD進(jìn)展，幾乎所有患者罹患高血壓RaoMV,

QiuY,

WangC,

BakrisG.etal.AmJKidneyDis.

2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血壓*患病率1期2期3期4-5期*高血壓定義：>130/80mmHgCKD伴高血壓患者臨床常見的三種特征

高血壓控制難難治性高血壓比例：22.9%持續(xù)性高血壓：42.9%蛋白尿比例高CKD患者蛋白尿比例：74.8%左心室肥大比例高非糖尿病非透析CKD患者：74%DeNicolaL,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.dZhangL,elat.Lancet.

2012Mar3;379(9818):815-22.PaolettiE,etal.

AmJKidneyDis.2005Aug;46(2):320-7.CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實(shí)現(xiàn)血壓控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.腎功能減退,心血管事件發(fā)生率顯著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR:腎小球?yàn)V過率；ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02事件發(fā)生率(%)16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新發(fā)生ASCVD復(fù)發(fā)ASCVD社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究是在15792例年齡處于45-64歲之間的社群人群中開展的冠心病和卒中研究，共隨訪6.2年。心腦血管疾病是中國(guó)透析患者首位死亡原因心腦血管疾病癌癥終止透析其他51%30%16%3%1999年全國(guó)透析患者死亡的主要原因(n=2529)全國(guó)透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病2003年我國(guó)血液透析點(diǎn)患病率為235.9/百萬，透析患者總數(shù)約為5萬人2-31.中華腎臟病雜志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中國(guó)血液凈化雜志20032(9)心血管事件是高血壓合并CKD患者的首位死亡原因心血管疾病ESRD58%19%合并高血壓的CKD患者死亡比例(%)K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension,1989May;13(5Suppl):l80-93.HDFP研究共入選近11000名患者，其中基線血肌酐≥1.7mg/dL患者297例，結(jié)果顯示，58%合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病慢性腎臟病高血壓概況腎臟病與高血壓的關(guān)系腎臟病高血壓治療策略腎臟疾病與高血壓的關(guān)系高血壓腎病加速加重引起惡化互為因果，惡性循環(huán)第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》高血壓與腎臟損傷的相互作用高血壓腎小動(dòng)脈硬化腎小球缺血高血壓腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)疾病第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》AngⅡ在腎病進(jìn)展中起到了重要作用

GalleJ.NatClinPractCardiovascMed.2008Jul;5Suppl1:S36-43.14高血壓腎損害血壓升高可以引起腎臟的損害，高血壓腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率為42%，僅次于心臟病理改變表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈病變和腎實(shí)質(zhì)的損害分為良性腎小動(dòng)脈硬化癥和惡性腎小動(dòng)脈硬化癥第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》腎性高血壓腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，是由于腎臟疾病引起的高血壓，約占成人高血壓的5～10％腎實(shí)質(zhì)病變(腎實(shí)質(zhì)性高血壓)，如腎小球炎、腎小球硬化、腎結(jié)石、腎腫瘤腎血管病(腎血管性高血壓)，如動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈狹窄腎周圍病變，如腎炎、膿腫、創(chuàng)傷、腫瘤出血等都可以引起腎性高血壓高血壓加速CKD進(jìn)展，

并促進(jìn)伴發(fā)CVD的出現(xiàn)及惡化風(fēng)險(xiǎn)

CKD：慢性腎臟疾病ESRD：終末期腎病CVD：心血管疾病

(除外高血壓)Adaptedfrom

K/DOQIGuidelines.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血壓高血壓高血壓高血壓高血壓慢性腎臟病高血壓概況腎臟病與高血壓的關(guān)系腎臟病高血壓治療策略指南推薦合并高血壓的CKD患者三大治療目標(biāo)JournalofHypertension2007,25:1105-1187.JAMA.2003May21;289(19):2560-72.AmJKidneyDis.2004May;43(5Suppl1):S1-290..JNCESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓:≤130/80mmHg

如果蛋白尿≥1g/天:

目標(biāo)血壓則更低

保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)腎臟疾病時(shí)降壓藥物的選擇原則具有平穩(wěn)、持久的降壓效果不用短效鈣通道組滯劑慎用

-受體阻滯劑兼顧心血管、腎臟保護(hù)作用(如ACEI、ARB)對(duì)糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者大劑量利尿劑及受體組滯劑影響胰島B細(xì)胞敏感性；可引起糖代謝紊亂長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿劑可升高尿酸水平降壓藥物由一種

多種；小量

大量降壓不可過快、過猛——損傷腎臟小動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力腎透析患者的降壓治療充分考慮藥物的安全性腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素Ⅰ（AngⅠ)腎素血管緊張素Ⅱ（AngⅡ)血管緊張素ⅡAT1受體血管緊張素ⅡAT2受體Ace其他酶血管收縮血壓ACEIARB血壓腎臟腎素抑制劑腎上腺醛固酮保鈉排鉀血容量第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》ACEI、ARB的優(yōu)勢(shì)有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓(間接作用)

擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈→降低球內(nèi)高壓(直接作用)改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

AⅡ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)通透性

ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過ACEI、ARB使出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(“三高”)ACEI、ARB擴(kuò)張腎出球小動(dòng)脈球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白腎動(dòng)脈狹窄:

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)正常患者可用，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及SCr變化腎臟缺血:

SCR≥265μmmol/L(3mg/dl)即不宜用 使用后血清肌酐(SCr)上升，兩種情況：

SCr升高幅度＜50％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù)

SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)

——前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血高鉀咳嗽、支氣管痙攣、血管性水腫等妊娠禁用ACEI/ARB劣勢(shì)CCB在慢性腎臟病高血壓治療中的優(yōu)勢(shì)CCB可以與ACEI、ARB、利尿劑等聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效，臨床應(yīng)用范圍廣適用于腎動(dòng)脈狹窄患者、老年人等高危人群,耐受性好可以用于合并糖尿病、脂質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)疾病以及外周血管疾病的慢性腎臟疾病患者.對(duì)鉀、尿酸、脂質(zhì)及糖的代謝沒有不良影響腎功能受損時(shí)，長(zhǎng)效CCB無需減低劑量具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防腦卒中的作用，在減少心腦血管并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢(shì)2006年《長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)》

簡(jiǎn)化治療藥物選擇

ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑ARBACEI其他藥物利尿劑CCBβ阻滯劑2003年ARBACEI其他藥物噻嗪類利尿劑CCBβ阻滯劑2007年綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用2013年實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357從復(fù)雜到簡(jiǎn)單爭(zhēng)論：CCB對(duì)腎小球出入球小動(dòng)脈的作用ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.DHP/CCB：主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈腎血管球Bowman囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈Bowman囊腎血管球入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈ACEI：擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈腎小球壓白蛋白排泄率L亞型鈣通道阻滯T亞型鈣通道阻滯N亞型鈣通道阻滯抑制交感激活神經(jīng)細(xì)胞L/N/T三亞型鈣通道擴(kuò)張外周血管抑制冠脈痙攣同時(shí)擴(kuò)張腎小球出、入球血管小血管大血管GeW.etal.

Hypertension.

2009,

53(4):592-594.改善微循環(huán)腎臟竇房結(jié)主要作用次要作用控制心率CON-SL-0010-150417-160417KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.新型CCB可作用于L、N、T型鈣通道N,T-型Ca2+通道：

同時(shí)分布于出/入球小動(dòng)脈阻斷N-型Ca2+通道同時(shí)擴(kuò)張出/入球小動(dòng)脈，降低腎小球壓L-型Ca2+通道：

僅分布于入球小動(dòng)脈阻斷L-型Ca2+通道主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，升高腎小球壓新型CCB可作用于

L,N,T-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道新型CCB同時(shí)擴(kuò)張腎小球出入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈30130/80mmHg高危（包括CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此過去主觀認(rèn)為這部分患者血壓管理更激進(jìn)無可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標(biāo)范圍140/90mmHg指南對(duì)CKD中血壓靶目標(biāo)的“放松”是理性的回歸

同時(shí)揭示CKD患者強(qiáng)化降壓相關(guān)證據(jù)匱乏J型曲線備受關(guān)注

血壓控制在理想范圍有助CKD患者實(shí)現(xiàn)生存獲益KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)的理想J型曲線有一定的意義，但仍