醫(yī)療風險預警管理課件

樂山市沙灣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風險預警管理方案

主講人：王青云醫(yī)療風險預警管理第一條

目的醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫(yī)療質量有密切聯(lián)系，為了加強醫(yī)院對醫(yī)療風險的管理和對重點環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等規(guī)定，結合本院實際，制定本方案。醫(yī)療風險預警管理第二條

適用范圍適用于醫(yī)院范圍內所有醫(yī)療活動的風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。重點包括醫(yī)院內新開展技術或項目，被評價為高風險技術服務或項目，三級及以上重大手術或項目，重危、疑難及醫(yī)療爭議病例的預警和處置。醫(yī)療風險預警管理第三條

職責科室質量與安全管理小組全面負責醫(yī)療風險預防、風險評估、質量監(jiān)控、風險處置、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風險作定期總結，跟蹤評價；結果向醫(yī)院領導及相關職能科室報告?？剖抑魅螢轭A防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風險的第一責任人。醫(yī)務科是醫(yī)療風險管理的常設機構，護理部是護理風險管理的常設機構，接受科室醫(yī)療風險的預警和報告，并作出相應反應。醫(yī)療質量與安全管理委員會總體負責對醫(yī)療風險的決策。對發(fā)出預警的病例組織討論，作出處置，負責對出現(xiàn)缺陷的新技術項目行使否決權。醫(yī)療風險預警管理第四條

監(jiān)控對象醫(yī)院的重點科室、新技術、新項目、疑難、危重、醫(yī)療爭議病例、重大手術等作為重點監(jiān)控對象。醫(yī)療風險預警管理第五條

監(jiān)控內容各項技術在臨床應用中必須嚴格執(zhí)行現(xiàn)有各項醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強調充分尊重患者的知情權和選擇權，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書應在病歷檔案中妥善保管。新申報技術項目需按照醫(yī)院新技術、新業(yè)務的要求納入準入管理，并填寫相應的記錄。科室質量與安全管理小組應納入質控范圍重點監(jiān)控的內容：高風險技術項目——現(xiàn)有達到或超過二級甲等醫(yī)院技術水平的項目，三級及以上重大手術或項目；由醫(yī)療質量管理委員會評價為高風險技術的服務或項目。高風險病例——重危、疑難病例，醫(yī)療爭議病例。高風險科室——急診、手術科室、產房、重癥監(jiān)護室。醫(yī)療風險預警管理第六條

醫(yī)療風險識別醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風險得以識別，組織應對現(xiàn)有的控制措施（人員、過程和系統(tǒng)等）進行識別。醫(yī)療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫(yī)療風險源、影響范圍、事件及其原因、潛在的后果、以及組織因素。醫(yī)療風險預警管理第七條

醫(yī)療風險分析醫(yī)療風險分析是確定醫(yī)療風險是否需要處理以及最適當?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風險分析要考慮導致醫(yī)療風險的原因和醫(yī)療風險源、醫(yī)療風險后果及其發(fā)生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風險控制措施及其有效性。然后結合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及后果來確定醫(yī)療風險水平。一個醫(yī)療風險事件可能產生多個后果，從而可能影響多重目標。醫(yī)療風險分析通常涉及對醫(yī)療風險事件潛在后果及相關概率的估計，依據(jù)結果從以下五方面分析。醫(yī)療風險預警管理（一）是否是存在管理方面問題因醫(yī)院內部對各專業(yè)的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異。是否是制度方面問題。手術分級制度，高風險資格準入制度是否存在漏洞或制度缺陷。各項診療操作規(guī)范落實情況，強化環(huán)節(jié)控制是否到位。是否做到逐級上報，規(guī)避同一問題重犯的風險。是否是流程問題。

醫(yī)療風險預警管理（二）是否是醫(yī)務人員能力和道德方面問題醫(yī)務人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風險的基本要素，提高醫(yī)務人員的綜合素質，規(guī)范醫(yī)療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫(yī)療風險和提高醫(yī)療質量有著舉足輕重的意義。醫(yī)療風險預警管理（三）是否是設施問題搶救設備是否處于備用運行狀態(tài)，是否定期檢查、維護、記錄。實驗設備故障是否及時報修，設備故障是否導致檢查報告有誤。醫(yī)療風險預警管理（四）后果分析后果分析可確定醫(yī)療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環(huán)境信息時，就應當確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關者。后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數(shù)量模型等多種形式。應包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫(yī)療風險后果與最初目標聯(lián)系起來；對馬上出現(xiàn)的后果和那些經過一段時間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動、設備或組織的次要后果。醫(yī)療風險預警管理（五）不確定性及敏感性因素在醫(yī)療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫(yī)療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫(yī)療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應予以說明。醫(yī)療風險預警管理第八條

醫(yī)療風險發(fā)生后監(jiān)控和管理流程首先確認發(fā)生的事實。重點發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理條例并堅持落實規(guī)范和標準。制定質量檢查標準項目并選項檢查。重新設計管理程序、監(jiān)測管理過程。投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓。在執(zhí)行中，再次評估、檢查、收集分析資料、持續(xù)質量改進。醫(yī)療風險預警管理第九條

監(jiān)督和檢查作為醫(yī)療風險管理過程的組成部分，應定期對醫(yī)療風險與控制進行監(jiān)督和檢查，以確認醫(yī)療風險評估的結果符合實際經驗，醫(yī)療風險評估技術被正確使用，醫(yī)療風險應對有效，并做到持續(xù)改進。醫(yī)療風險預警管理（一）醫(yī)療管理方面因醫(yī)院內部對各專業(yè)的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關專業(yè)疾病收治范圍進行專業(yè)準入規(guī)范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。對科室手術級別和人員資質進行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴格執(zhí)行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫(yī)院部署開展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護理流程，制定各項診療操作規(guī)范，強化環(huán)節(jié)控制。保障醫(yī)療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強不良事件防范力度，規(guī)避同一問題重犯的風險。醫(yī)療風險預警管理（二）醫(yī)務人員能力和道德方面醫(yī)院要定期組織醫(yī)務人員業(yè)務培訓和醫(yī)德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續(xù)質量改進的意識和能力醫(yī)療風險預警管理（三）設施問題搶救設備

必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態(tài)。一旦搶救患者過程中設備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。實驗設備故障導致檢查報告有誤。錯誤報告可能會引導臨床醫(yī)師判斷失誤。醫(yī)療風險預警管理（四）高風險技術項目和高風險病例的動態(tài)管理醫(yī)療缺陷的分級參照《醫(yī)療護理缺陷界定標準》（附件1）執(zhí)行?？剖野l(fā)生醫(yī)療護理缺陷，應向醫(yī)務科或護理部報告。醫(yī)務科或護理部應召集醫(yī)療質量與安全管理委員會成員或護理質量與安全管理委員會成員，對該項目的風險進行調查重新評估填寫《醫(yī)療風險監(jiān)測評估表》（附件2）。鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理?？剖业囊呻y、危重、重大手術、糾紛病例應向醫(yī)務科報告。醫(yī)務科酌情組織院內外會診、討論，防止醫(yī)療損害的發(fā)生和擴大，做好記錄。新技術應用1年內由科室填寫《技術、項目監(jiān)測季報表》（附件3）一式2份，向醫(yī)務科匯報所開展的病例評價。年終由醫(yī)療質量與安全管理委員會總結評價，填寫《醫(yī)療風險監(jiān)測評估表》，并作出是否繼續(xù)使用該技術的決定。醫(yī)療風險預警管理醫(yī)療護理缺陷

界定標準醫(yī)療風險預警管理醫(yī)療護理缺陷醫(yī)療護理缺陷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生診療護理過失的行為。根據(jù)其對患者的影響程度，可分為輕、中、重三度。醫(yī)療風險預警管理輕、中、重度缺陷重度缺陷：嚴重影響療效或造成重要組織器官損害致功能障礙；甚至造成殘廢、死亡等嚴重不良后果。中度缺陷：影響療效，延長療程，造成組織器官的可愈性損害；或違反操作規(guī)程，增加患者痛苦與醫(yī)療費用，但無嚴重后果。輕度缺陷：對患者不造成影響或對患者有輕微影響而無不良后果。醫(yī)療風險預警管理醫(yī)療缺陷分五級Ⅰ級：3－10個輕度缺陷；Ⅱ級：11－30個輕度缺陷或1個中度缺陷；Ⅲ級：2－5個中度缺陷或31個以上輕度缺陷；Ⅳ級：6－9個中度缺陷；Ⅴ級：1個重度缺陷或10個以上中度缺陷。醫(yī)療風險預警管理病歷書寫缺陷重度缺陷：1、主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏，造成診斷錯誤或影響治療、搶救。2、病危患者24小時、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄。3、死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄。4、缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項。5、手術患者無術前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術記錄、術前術中護理記錄、術后病程記錄、術后醫(yī)囑之一項。6、殘廢手術、首次開展的重大手術，無患者家屬簽字同意的手術未報告醫(yī)院領導批準者。7、修改已出院患者的病歷。8、未按規(guī)定及時完成病歷。9、核查住院病歷，查對輔助檢查、處置等收費與實際不符的。醫(yī)療風險預警管理病歷書寫缺陷中度缺陷：1、既往史、個人史、家族史、月經生育史缺一項；對診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。2、住院三天內或手術前無上級醫(yī)師查房意見。3、住院30天以上無階段小結、無評價記錄。4、新入院患者及手術后三天無連續(xù)病程記錄。5、首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計劃。6、?？苹颊卟v無?？魄闆r記錄。7、轉科患者無轉科及接收記錄。8、會診單和各種檢查單有缺失。9、缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項。10、病?；颊呶醇皶r下病危或過早停病危醫(yī)囑者。11、未及時發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽性體征，延誤患者的診斷治療，但未造成患者明顯傷害者。12、對上級醫(yī)師查房、會診、術前記錄不及時，病情變化無分析者。13、丟失輔助檢查報告單

醫(yī)療風險預警管理病歷書寫缺陷輕度缺陷：1、首頁及相關表格填寫不全。2、整份病歷無上級醫(yī)師簽名。3、連續(xù)三天以上（慢性病一周）無病程記錄。4、醫(yī)學術語不當或有明顯文字錯誤。5、病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。6、各種申請單填寫項目不全，不正確者。7、各項檢查不及時。8、上級醫(yī)生查房不能指導病例診斷與治療，對住院醫(yī)師不能起到指導作用。醫(yī)療風險預警管理診斷缺陷重度缺陷：1、主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致延誤治療。2、疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者。3、因實施診斷措施失誤而損傷重要臟器者。4、因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導致錯誤診斷。5、未及時實施關鍵性檢查措施而延誤診斷。6、丟失活檢組織標本或有診斷意義手術標本，影響診斷或增加患者痛苦者。醫(yī)療風險預警管理診斷缺陷中度缺陷：1、因常規(guī)藥品缺乏或設備故障而貽誤診斷時機。2、非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報。3、主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者。4、因實施診斷措施失敗造成患者痛苦。5、主要疾病診斷依據(jù)不足，導致診斷不確切，對治療有一定影響但無嚴重后果者。6、醫(yī)技科室重要診斷項目報告錯誤或檢查內容回報不及時。7、鑒別診斷內容不充分、不完整。醫(yī)療風險預警管理診斷缺陷輕度缺陷：1、疑難病例未及時會診，但未影響治療者。2、次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者。3、過度使用不必要的輔助檢查者。4、診斷名詞未按規(guī)范書寫者、診斷部位不明確者。5、次要疾病診斷依據(jù)不全者。醫(yī)療風險預警管理治療缺陷重度缺陷：1、治療原則和關鍵性治療措施錯誤。2、處置失誤或用藥不當造成患者嚴重痛苦或損害者。3、重癥患者診斷清楚而未及時采取治療措施導致增加患者痛苦、喪失治療時機、明顯延長療程者。4、住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機造成不良后果。5、首選藥品供應不上或藥劑質量不良而影響治療，有不良后果者。6、危重患者入院2天內無上級醫(yī)師查房和具體治療原則者。7、對上級醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯誤，對患者造成不良后果者。醫(yī)療風險預警管理治療缺陷中度缺陷：1、用藥不當或處置失誤而影響療效，但未造成損害。2、非重癥患者明確診斷后未及時采取治療措施。3、因常規(guī)藥品或設備準備不足而延長療程。4、用藥錯誤及熱原反應產生的副作用，對療效有所影響或增加患者痛苦者。5、護理級別與病情危重程度不符者。6、計劃住院日時間過長，按疾病操作常規(guī)和疾病轉歸標準進行核定。醫(yī)療風險預警管理治療缺陷輕度缺陷：1、用藥不合理而增加副作用。2、輔助治療不當，未影響療效。3、濫用不必要的藥物或治療手段。4、治療措施正確，但未按規(guī)范程序審批。5、因器械使用不當，對患者有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。6、缺乏必要藥品和藥劑質量不好，對治療有所影響，但經采取措施，無不良后果者。醫(yī)療風險預警管理搶救缺陷重度缺陷：1、搶救不及時導致延誤搶救時機。2、錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤。3、需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果。4、搶救藥物、設備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果。5、搶救過程中操作不當造成重要臟器損害。6、與搶救有關的檢查不及時或報告延遲，造成不良后果者。7、推諉患者延誤治療者。醫(yī)療風險預警管理搶救缺陷中度缺陷：1、搶救不及時或措施不力。2、設備運轉不佳影響搶救。3、搶救中相關科室配合不力。4、搶救操作不當造成組織損傷。醫(yī)療風險預警管理搶救缺陷輕度缺陷：1、搶救病例無上級醫(yī)師指導。2、搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善。3、搶救藥物設備準備不當，但未直接影響搶救效果。醫(yī)療風險預警管理手術缺陷重度缺陷：1、手術方式、部位、時間選擇錯誤導致手術失敗。2、手術操作不當損傷重要臟器，影響患者生理功能。3、違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克等嚴重并發(fā)癥。4、手術操作不當或術前準備不足而致不能達到手術目的。5、術后體內遺留非治療性異物。6、術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理。7、術中出現(xiàn)術前未預料到的情況，需改變手術方式而未與患者及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術后發(fā)生爭議。8、同一疾病因第一次手術不當造成二次手術者。9、切口遺留異物而影響愈合者。醫(yī)療風險預警管理手術缺陷中度缺陷：1、手術粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥。2、操作不當導致過量失血，但未引起出血性休克。3、操作不當導致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合。4、違反手術分級管理的越級手術。5、無正當理由所致?lián)衿谑中g術前等候時間超過5個工作日。6、無需術前特殊準備一般患者，術前準備時間超過10天。醫(yī)療風險預警管理手術缺陷輕度缺陷：1、術后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。2、化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合。3、器械使用不當造成患者損傷。醫(yī)療風險預警管理院內感染控制缺陷重度缺陷：1、住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內傳染病感染及食物中毒。2、因消毒不當造成同一菌種群體短期內發(fā)生三例以上感染。3、因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。4、手術發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。5、肌肉注射局部化膿感染并須手術切開者。6、因檢查處置無菌處理不當，而造成泌尿系或體腔內嚴重感染，并有嚴重不良后果者。7、住院產婦發(fā)生產褥熱者。醫(yī)療風險預警管理院內感染控制缺陷中度缺陷：1、法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。2、無菌傷口發(fā)生感染導致延期愈合的病例數(shù)超過1.5%。3、用藥不當引起二重感染。4、因輸血、輸液導致的血源性感染。5、檢查治療措施無菌處理不當，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。6、漏報院內感染病例，或院內感染病例未下診斷，病歷無記錄者。醫(yī)療風險預警管理院內感染控制缺陷輕度缺陷：1、器械、敷料、空氣消毒不達標，但尚未引起感染。2、住院期間發(fā)生感染。3、檢驗科、手術室等污物、污水排放不符合規(guī)范。4、護理、治療措施、無菌操作不認真，發(fā)生局部輕度感染。醫(yī)療風險預警管理護理缺陷重度缺陷：1、護理監(jiān)控失誤、病情觀察不周失去搶救時機、查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者。2、擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果。3、違反無菌技術操作，造成患者嚴重感染者。4、輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3×3cm以上。5、護理不當發(fā)生Ⅲ度褥瘡、墜床、窒息、昏倒而造成不良后果。6、因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果。7、不認真執(zhí)行查對制度，打錯針、服錯藥、灌錯腸等造成嚴重不良后果者。8、凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號不符即行注射，造成嚴重后果者。醫(yī)療風險預警管理護理缺陷中度缺陷：1、護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢。2、未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間。3、各種記錄有遺漏或不準確，影響診斷治療者。4、遺失檢查標本影響診斷治療者。5、執(zhí)行查對制度不認真，發(fā)錯藥，打錯針，給患者增加痛苦者。6、技術操作不熟練，給患者造成痛苦。7、護理不周，發(fā)生Ⅱ度褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表0.2%者。8、監(jiān)護失誤，對引流不暢，未及時發(fā)現(xiàn)，影響治療者。9、監(jiān)護失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達3×3cm或以上者。10、無菌技術操作不合格，患者發(fā)生輕度感染者。11、患者入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。醫(yī)療風險預警管理護理缺陷輕度缺陷：1、違章操作而增加患者痛苦。2、各種記錄不準確，但未影響診斷治療者。3、標本留置或術前準備不及時，尚未影響診治者。4、無菌技術操作不熟練，造成患者輕度感染。5、病?；颊邿o護理計劃者。6、各種護理記錄不準確，醫(yī)學術語不當，項目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。7、標本留置不及時，但尚未造成不良影響。8、執(zhí)行查對制度不認真、打錯針、發(fā)錯藥（一般藥物）無不良后果者。9、診前準備不好，但未影響診斷者。醫(yī)療風險預警管理麻醉缺陷重度缺陷：1、麻醉科醫(yī)師臨床搶救患者時，遺忘重要器械、藥品，影響搶救者。2、麻醉科醫(yī)生因術中玩忽職守致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經搶救順利恢復者。3、因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸。4、麻醉科醫(yī)師因不負責任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。5、麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，或擅離職守影響手術按時進行。醫(yī)療風險預警管理麻醉缺陷中度缺陷：1、低位椎管內麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經處理未發(fā)生不良后果者。2、硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻