壓瘡的臨床思維及護(hù)理課件

壓瘡的臨床思維及護(hù)理

包醫(yī)一附院腎內(nèi)科李建婷壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡護(hù)理的臨床思維是指利用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)危重病人存在或潛在的壓瘡護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡護(hù)理臨床思維的作用是有效防控壓瘡提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)是為病人提供安全有效護(hù)理的前提是培養(yǎng)護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵是推進(jìn)護(hù)理?？苹l(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是護(hù)理專業(yè)化教育的緊迫任務(wù)壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問(wèn)題1、被動(dòng)性2、習(xí)慣性3、依賴性4、表面性壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的被動(dòng)性長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)將壓瘡護(hù)理的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理上，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理，在醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)院壓瘡發(fā)生數(shù)為“0”！采取如翻身卡、壓瘡報(bào)告制度等措施，以便于護(hù)理質(zhì)控小組管理檢查，一旦發(fā)生壓瘡，算為護(hù)理差錯(cuò)，目的是對(duì)護(hù)士造成無(wú)形的壓力，以促使每位護(hù)士高度重視壓瘡問(wèn)題。壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的被動(dòng)性從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)生率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)脊髓損傷病人的發(fā)生率為25%~85%，且80%與死亡有關(guān)住院老年病人發(fā)生率10%~25%

在ICU發(fā)生率為9.2%壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的被動(dòng)性傳統(tǒng)的壓瘡護(hù)理模式，使得已經(jīng)竭盡所能的護(hù)士的積極性受到打擊!壓瘡的護(hù)理行為完全依賴于權(quán)威及行政命令，處于被動(dòng)執(zhí)行的地位。不能從評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的角度展示臨床思維過(guò)程。壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的習(xí)慣性小測(cè)驗(yàn)：

三個(gè)候選人選出一個(gè)可以造福人類的人：

A篤信巫醫(yī)，有多年吸煙史，而且嗜酒如命。

B曾經(jīng)兩次被趕出辦公室，每天要到中午才起床，每晚都要和大約1公升白蘭地，有吸食鴉片的記錄。

C曾是國(guó)家戰(zhàn)斗英雄，一直保持素食習(xí)慣，不吸煙，偶爾喝點(diǎn)兒酒，年輕時(shí)無(wú)違法記錄壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的習(xí)慣性結(jié)果：

A羅斯福

B丘吉爾

C希特勒壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的習(xí)慣性護(hù)士思維偏重于感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，具有直觀的特點(diǎn)。壓瘡的護(hù)理會(huì)形成一定的經(jīng)驗(yàn)思維模式，俗稱思維定勢(shì)，其形成最主要的原因是相似情景的反復(fù)呈現(xiàn)和我們用同一思路給以成功地處理，但是這種思維定式的形成往往造成對(duì)臨床問(wèn)題的視而不見(jiàn)。壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的習(xí)慣性

要特別注意：電極片造成的皮膚損傷；血壓袖帶形成的皮膚破損；吸氧面罩、無(wú)創(chuàng)通氣面罩造成的皮膚破損；引流管、導(dǎo)聯(lián)線的壓迫性潰瘍等；氣管插管，牙墊導(dǎo)致的壓瘡性口炎壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的依賴性應(yīng)避免對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理方法及先進(jìn)的儀器設(shè)備的依賴避免壓瘡預(yù)防的誤區(qū)注重循證護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理臨床思維的表面性壓瘡是多因素共同作用的結(jié)果：

內(nèi)因外因壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡護(hù)理中的臨床思維訓(xùn)練壓瘡的臨床思維及護(hù)理走出思維誤區(qū)明確思維的中心點(diǎn)把握思維的著力點(diǎn)抓住思維的起始點(diǎn)選準(zhǔn)思維的切入點(diǎn)激發(fā)思維的高潮點(diǎn)排除思維的疑惑點(diǎn)梳理思維的結(jié)合點(diǎn)探求思維的發(fā)散點(diǎn)壓瘡的臨床思維及護(hù)理明確思維的中心點(diǎn)思維的中心點(diǎn)就是壓瘡護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)、問(wèn)題的中心。應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，對(duì)難免性壓瘡進(jìn)行科學(xué)的界定。并遵從預(yù)防重于治療的理念。壓瘡的臨床思維及護(hù)理把握思維的著力點(diǎn)積極評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵第一步：評(píng)估患者是否屬于危險(xiǎn)人群第二步：對(duì)屬于危險(xiǎn)人群者，進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估。第三步：若已發(fā)生壓瘡要進(jìn)行壓瘡局部及全身的評(píng)估。要求在患者入院時(shí)和入院后定期或隨時(shí)就壓瘡危險(xiǎn)因素作性、定量的綜合分析，對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用，提高預(yù)防護(hù)理的有效性。

壓瘡的臨床思維及護(hù)理抓住思維的起始點(diǎn)壓瘡的病理實(shí)質(zhì)：受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧一般認(rèn)為超過(guò)毛細(xì)血管平均壓32mmHg（4.27Kpa）的持續(xù)壓力既能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響阻止血液供應(yīng)。皮膚是人體最大的器官，也是缺氧的敏感器官。皮膚的PH值（4.5~6.5）改變及過(guò)度干燥會(huì)加重皮膚損害。壓瘡的臨床思維及護(hù)理選準(zhǔn)思維的切入點(diǎn)培養(yǎng)臨床思維能力就是要提高護(hù)士分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，而面對(duì)繁雜的壓瘡護(hù)理問(wèn)題，如何著手思考，如何層層分析，就必須以尋找思維突破口為切入點(diǎn)。切入點(diǎn)----壓瘡的分期壓瘡傷口愈合分期壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的分期Shea分期：1級(jí)：皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅??；2級(jí)：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層；3級(jí)：表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層；4級(jí)：全皮層損害，涉及肌肉骨頭。壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡傷口愈合分期紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口屬于此類；黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，一般黃色傷口又指感染傷口；黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡表面的壞死痂皮；粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋。壓瘡的臨床思維及護(hù)理激發(fā)思維的高潮點(diǎn)快速愈合，不留痕跡

各級(jí)處理原則：

1級(jí)：解除局部作用力、改善局部血運(yùn)、去除危險(xiǎn)因素、避免壓瘡進(jìn)展。

2級(jí)：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。

3級(jí)：保持局部清潔促進(jìn)濕性愈合。

4級(jí)：清潔創(chuàng)面、去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)壓瘡的臨床思維及護(hù)理排除思維的疑惑點(diǎn)為什么應(yīng)用了吸收滲液和創(chuàng)面隔離方法但效果不佳？

適度的濕度！區(qū)域清潔！當(dāng)壓瘡不可避免發(fā)生時(shí)我們?cè)趺崔k？

有效溝通壓瘡的臨床思維及護(hù)理梳理思維的結(jié)合點(diǎn)關(guān)注壓瘡護(hù)理中的心理支持：因?yàn)槠つw是一種心理器官保證病人充足睡眠：皮膚更新及呼吸的時(shí)間主要是在晚上10點(diǎn)至臨晨2點(diǎn)左右壓瘡的臨床思維及護(hù)理應(yīng)用小竅門——皮膚生理時(shí)鐘上午時(shí)段（8點(diǎn)---12點(diǎn)）此時(shí)適合做問(wèn)題性皮膚的護(hù)理！下午時(shí)段（12點(diǎn)---15點(diǎn)）此時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理可根據(jù)實(shí)際情況而定！晚間時(shí)段（19點(diǎn)---21點(diǎn)）此時(shí)間段不宜做問(wèn)題性皮膚護(hù)理！壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的預(yù)防壓瘡高危因素的患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊（I級(jí)）對(duì)將要進(jìn)行手術(shù)治療的壓瘡高危因素的患者，在手術(shù)中使用減壓床墊（I級(jí)）壓瘡的臨床思維及護(hù)理保持皮膚的完整性（IV級(jí)）指南：保持充分液體攝入制定沐浴計(jì)劃，洗澡時(shí)避免使用過(guò)熱的水和用力揉搓

壓瘡的臨床思維及護(hù)理保持皮膚干燥患者大小便失禁：潮濕→皮膚脆弱→壓力、剪切力時(shí)易導(dǎo)致壓瘡。指南：小便失禁可留置導(dǎo)尿，推薦使用收集容器壓瘡的臨床思維及護(hù)理營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)攝入不足是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生發(fā)展的因素之一指南建議：出現(xiàn)體重減輕應(yīng)加強(qiáng)蛋白質(zhì)和熱量攝入，補(bǔ)充VitC和鋅，可以保護(hù)皮膚完整性，但沒(méi)有證據(jù)表明它可以預(yù)防壓瘡。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。壓瘡的臨床思維及護(hù)理措施翻身：1-2h翻身一次側(cè)臥位：背部與床鋪角度30°

半臥位：<30°

高?；颊咪仛鈮|床壓瘡的臨床思維及護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高糖、高維生素、高鋅預(yù)防壓瘡保護(hù)貼，不使用圓形氣圈清理大小便，禁皮膚潮濕制動(dòng)患者，減壓貼床頭交接壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡護(hù)理常規(guī)壓瘡傷口處理常規(guī)：對(duì)于一、二期壓瘡制定處理方案。壓瘡傷口處理建議：對(duì)于三期以上壓瘡提出傷口處理建議，但小組成員不可獨(dú)立進(jìn)行操作處理，必須由專科護(hù)士在場(chǎng)指導(dǎo)處理傷口。按規(guī)定上報(bào)。壓瘡的臨床思維及護(hù)理難免性壓瘡非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡科學(xué)預(yù)測(cè)，客觀評(píng)價(jià)積極預(yù)防有效告知：患者及家屬壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理壓瘡的臨床思維及護(hù)理預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。壓瘡的臨床思維及護(hù)理預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！壓瘡的臨床思維及護(hù)理預(yù)防摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動(dòng)危重患者頻繁、過(guò)度清潔皮膚壓瘡的臨床思維及護(hù)理預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺氧、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。壓瘡的臨床思維及護(hù)理現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被