首次癲癇樣發(fā)作的對(duì)策

關(guān)于首次癲癇樣發(fā)作的對(duì)策首次癲癇樣發(fā)作的對(duì)策EttoreBeghi,etal.Epilepsia,2008;49(Suppl.1):1-61.

首次發(fā)作非癲癇發(fā)作（假性發(fā)作、發(fā)作性軀體疾病）癇性發(fā)作（誘發(fā)性發(fā)作、非誘發(fā)性發(fā)作-癲癇）如果是癲癇是否有第二次或第三次發(fā)作（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）？哪些因素可以預(yù)示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)？是否予以藥物的干預(yù)？最合理的藥物干預(yù)時(shí)機(jī)和療程如何？第2頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月AllanKrumholz,MDDepartmentofNeurology，UniversityofMaryland第3頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月

為了制定這份指南，AAN工作小組從2613篇文獻(xiàn)中篩選47篇關(guān)于首次癲癇發(fā)作治療的研究進(jìn)行了回顧總結(jié)，并且根據(jù)其可能的證據(jù)強(qiáng)度做出如下推薦。第4頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)首次無(wú)誘因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作的成人，早期的兩年內(nèi)是其癲癇復(fù)發(fā)最大的風(fēng)險(xiǎn)期，風(fēng)險(xiǎn)概率為21-45%(A級(jí))10項(xiàng)研究（2項(xiàng)I類(lèi)，8項(xiàng)II類(lèi)）評(píng)估了癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；這些研究顯示，首次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低，然后隨時(shí)間逐漸增加，5年內(nèi)從21%增至45%。如果患者開(kāi)始使用AEDs，那么癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最低，盡管這一結(jié)果并非來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究。第5頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月存在以下臨床易感因素，增加癲癇的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：既往腦部損害病史(A級(jí))腦電圖棘或癇波樣異常波形(A級(jí))腦部影像明顯異常(B級(jí))夜間癲癇發(fā)作(B級(jí))第7頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月不同病因首發(fā)癲癇樣發(fā)作的復(fù)發(fā)率

(includingthoseduetostroke,trauma,CNSinfection,cerebralpalsy,andcognitivedevelopmentaldisability)HauserWA,etal.Seizurerecurrenceaftera1stunprovokedseizure:anextendedfollow-up.Neurology1990;40:1163–1170.第8頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月2年內(nèi)復(fù)發(fā)率3、5年復(fù)發(fā)率第9頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月無(wú)關(guān)的臨床易感因素年齡、性別

癲癇樣發(fā)作的家族史

癲癇樣發(fā)作的類(lèi)型癲癇持續(xù)狀態(tài)

24小時(shí)內(nèi)的連續(xù)多次可恢復(fù)的發(fā)作第10頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月5項(xiàng)研究（1項(xiàng)I類(lèi)，4項(xiàng)II類(lèi)）評(píng)估了短期和長(zhǎng)期隨訪期內(nèi)再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；這些研究顯示，大部分癲癇發(fā)作都見(jiàn)于第1年內(nèi)，立即予以AEDs治療可以將風(fēng)險(xiǎn)降低35%。觀察3年以上后發(fā)現(xiàn)：以持續(xù)發(fā)作緩解進(jìn)行評(píng)估，立即給予AEDs治療組不太可能改善患者的預(yù)后(B級(jí))。第11頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月如何評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)？第12頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月非誘發(fā)性癲癇發(fā)作后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)評(píng)分KimLG,JohnsonTL，MarsonAG，eta1．Predictionofriskofseizurerecurrenceafterasingleseizureandearlyepilepsy：furtherresultsfromtheMESStrial．LancetNeurol．2006．5：317-322．第13頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月Figure1TheLancetNeurology

20065,317-322DOI:(10.1016/S1474-4422(06)70383-0)TheLancetNeurology

20065,317-322.第14頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月RiskclassificationgroupsbasedonprognosticindexseparationKimLG,JohnsonTL，MarsonAG，eta1．Predictionofriskofseizurerecurrenceafterasingleseizureandearlyepilepsy：furtherresultsfromtheMESStrial．LancetNeurol．2006．5：317-322．第15頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月新診斷癲癇患者的治療步驟新診斷癲癇第一次單藥治療第二次單藥治療發(fā)作完全控制慢性癲癇合理聯(lián)合治療外科手術(shù)治療發(fā)作完全控制Sander

JosemirW.Theuseofantiepilepticdrugs:Principlesandpractice.Epilepsia2004;45Suppl6:28-34.第16頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月應(yīng)該建議病人AEDs不良事件的風(fēng)險(xiǎn)(AEs)可能從7%到31%不等(B級(jí))，而且這些AEDs的不良反應(yīng)是相對(duì)溫和和可逆的。有5項(xiàng)研究（4項(xiàng)II類(lèi)，1項(xiàng)III類(lèi)）評(píng)估了與AEDs治療相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。副反應(yīng)的發(fā)生率約為7%至31%。這些研究主要涉及苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪。不過(guò)，指南指出，其中不少都是老藥，相比新一代AEDs，這些老藥現(xiàn)在不太常用了。指南還指出，大部分副作用都呈劑量相關(guān)性，并且停藥后可以逆轉(zhuǎn)。第17頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月AEDs藥物的選擇？第18頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月單藥治療：傳統(tǒng)vs新型傳統(tǒng)藥物不良反應(yīng)和耐受性較差復(fù)雜的藥代動(dòng)力學(xué)，肝酶誘導(dǎo)/抑制，存在藥物相互作用新型抗癲癇藥良好的耐受性和安全性更佳的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)幾乎沒(méi)有肝酶誘導(dǎo)/抑制，藥物相互作用少完整的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)單藥治療適應(yīng)癥審批限制

KorabathinaK,BenbadisSR.ExpertRevNeurother.2007;7(6):599-601.PayakachatN,SummersKH,BarbutoJP.JManagCarePharm2006;12:55-60.第19頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月單藥治療：傳統(tǒng)抗癲癇藥與新型抗癲癇藥

在療效上無(wú)顯著差異KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-3190%10%20%30%40%50%60%70%80%Patientsseizurefreefor≥1yearTraditionalAED(n=289)NewAED(n=134)Patientstreatedwith1AEDP=NS67%69%70%10%0%PersistentseizuresSeizurefreefor≥1yearPatientswithepilepsy(n=525)60%50%40%30%20%Patients63%37%289服用傳統(tǒng)AED(155卡馬西平,125丙戊酸鈉,8苯妥英鈉,1乙琥胺),134服用新藥(99拉莫三嗪,15加巴噴丁7奧卡西平,9替加賓,3托吡酯,1氨己烯酸).第20頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月

左乙拉西坦和傳統(tǒng)抗癲癇藥物聯(lián)合使用，能夠增強(qiáng)傳統(tǒng)抗癲癇藥物特別是丙戊酸鈉的抗癲癇保護(hù)作用左乙拉西坦添加用藥時(shí)的療效研究KaminskiRM,etal.Epilepsia.2009Mar;50(3):387-97劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)第21頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月AEDs的致畸風(fēng)險(xiǎn)藥物暴露人數(shù)

出生胎兒

流產(chǎn)數(shù)

畸胎數(shù)MCM(率)CBZ1330127654828(2.1%)LTG12711205667631(2.4%)VPA10449846011660(5.7%)PHT1101026138(7.3%)LEV9489560(0.0%)TPM80701083(3.8%)GBP4137431(2.9%)不使用AEDs39637515199(2.3%)多藥治療115210737912465(5.6%)NDelanty,SJHunt,etal.,Updatedexperiencefromthecombineduk&

Irelandepilepsyandpregnancyregister*

EpPregPosterMCM：嚴(yán)重的先天畸形第22頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月23SchmidtD,etal.BMJ.2014Feb28;348:g254.-表示不增加相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)AEDs的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)左乙拉西坦苯巴比妥苯妥英丙戊酸卡馬西平氨己烯酸加巴賁丁拉莫三嗪托吡酯奧卡西平拉科酰胺嗜睡中高---中中中高-中頭暈中-高--中中中高高中癲癇加重--中-中高中----胃腸反應(yīng)中--中中-低--中-過(guò)敏*-中中-中--中中中-皮疹--中-中--中-中-腦病中中高抑郁中中中行為問(wèn)題中高中高高精神病發(fā)作低低低低低高中低白細(xì)胞減少中中高低血小板減少高肝衰中骨質(zhì)疏松中中低低低鈉血癥低中體重增加中中中中認(rèn)知損傷高中中中致畸性高中視網(wǎng)膜功能障礙高*：Stevens-Johnson綜合征或中毒性表皮壞死松解癥第23頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月初次癲癇發(fā)作患者用藥時(shí)機(jī)把握時(shí)應(yīng)掌握的原則立即啟動(dòng)AEDs治療可降低但不能消除癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，且對(duì)癲癇遠(yuǎn)期“無(wú)發(fā)作”即預(yù)后無(wú)影響，故對(duì)初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作，一般不推薦使用AEDs治療；部分初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作的患者，如有明確的病因(包括影像學(xué)異常、神經(jīng)功能缺損等)、腦電圖異常(特別是局灶性癲癇波樣異常)、首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作，應(yīng)立即予AEDs治療；起病年齡晚、部分性發(fā)作、治療前的發(fā)作次數(shù)多、多種發(fā)作類(lèi)型、睡眠中發(fā)作、陽(yáng)性家族史、既往有誘發(fā)性癇樣發(fā)作(如熱性驚厥)等可能是影響癲癇復(fù)發(fā)或預(yù)后的因素，如出現(xiàn)以上危險(xiǎn)因素，特別是存在≥2種危險(xiǎn)因素時(shí)，原則上也應(yīng)給予AEDs。第24頁(yè),共26頁(yè)，星期六，2024年，5月小結(jié)對(duì)首次癲癇樣發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，建議應(yīng)在權(quán)衡復(fù)發(fā)