缺血性腦血管病-5

缺血性腦血管病缺血性腦血管病腦血管病（CVD）是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中（stroke）概述—概念

缺血性腦血管病

腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構成了三大致死疾病

患病率：萬人發(fā)病率：約109.7~217/10萬人死亡率：約萬人幸存者：50%~70%遺留嚴重殘疾概述—流行病學缺血性腦血管病概述—分類

TIA腦卒中依據(jù)神經功能缺失持續(xù)時間依據(jù)病情嚴重程度小卒中大卒中依據(jù)病理性質靜息性卒中缺血性卒中出血性卒中缺血性腦血管病頸內動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：概述—腦部的血液供應

眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈大腦前動脈

大腦中動脈缺血性腦血管病概述—腦部的血液供應

椎-基底動脈系統(tǒng)小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內聽動脈小腦上動脈大腦后動脈

Willis環(huán)腦基底部動脈缺血性腦血管病缺血性腦血管病大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）缺血性腦血管病缺血性腦血管病大腦中動脈缺血性腦血管病缺血性腦血管病血液循環(huán)豐富，無能量儲備自動調節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同概述—腦血液循環(huán)調節(jié)

缺血性腦血管病概述—病因

血管壁病變心臟病和血流動力學改變血液成份和血液流變學改變其他缺血性腦血管病高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它

概述—危險因素

缺血性腦血管病

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack）缺血性腦血管病概念病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預防短暫性腦缺血發(fā)作——TIA缺血性腦血管病

TIA

—概念

TIA

是局灶性腦缺血導致突發(fā)短暫性、可逆性神經功能障礙。發(fā)病持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內完全恢復。發(fā)病超過2小時常遺留神經功能缺損表現(xiàn)和影像學征象缺血性腦血管病TIA—病因和發(fā)病機制

附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學改變缺血性腦血管病臨床特征年齡特征發(fā)作性短暫性可逆性反復性TIA—臨床表現(xiàn)

缺血性腦血管病TIA—頸動脈系統(tǒng)

常見癥狀特征性癥狀：眼動脈交叉癱Horner征

交叉癱對側單肢無力或輕偏癱失語(主側半球)可能出現(xiàn)的癥狀缺血性腦血管病TIA

—椎-基底動脈系統(tǒng)

常見癥狀：眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀：

跌倒發(fā)作(dropattack)

雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥可能出現(xiàn)的癥狀缺血性腦血管病頭CT或MRITCD或DSA血常規(guī)和生化檢查TIA

—輔助檢查

缺血性腦血管病可逆性缺血性神經功能缺損或小卒中短暫發(fā)作性神經疾病其它診斷主要依靠病史TIA

—診斷及鑒別診斷

鑒別診斷缺血性腦血管病目的TIA

—治療

消除病因、減少和預防復發(fā)、保護腦功能病因治療藥物治療缺血性腦血管病常見類型：腦血栓形成腔隙性梗塞腦栓塞

概念：腦血液供應障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死—(cerebralinfarction)

缺血性腦血管病病理病因及發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預后及預防?

腦血栓形成（cerebralthrombosis）缺血性腦血管病動脈粥樣硬化動脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S異常其他腦血栓形成—病因缺血性腦血管病動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—發(fā)病機制缺血性腦血管病好發(fā)部位頸內動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約占1/5頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及椎-基底動脈腦血栓形成—病理(一)缺血性腦血管病超早期

(1~6h)急性期(6~24h)壞死期(24~48h)軟化期(3d~3w)恢復期(3~4w后)腦血栓形成—病理(二)缺血性腦血管病

缺血損傷機制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開放細胞毒性腦水腫鈣超載細胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂腦血栓形成—病理生理（一）缺血性腦血管病腦血栓形成—病理生理（二）缺血性腦血管病完全性卒中(completestroke)進展性卒中(progressivestroke)可逆性缺血性神經功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)

依據(jù)癥狀體征演進過程：腦血栓形成—臨床類型（一）缺血性腦血管病大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經影像學檢查證據(jù)）腦血栓形成—臨床類型（二）缺血性腦血管病一般特點發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進展速度意識狀態(tài)腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）缺血性腦血管病頸內動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（二）缺血性腦血管病頸內動脈閉塞綜合征眼動脈交叉癱霍納征交叉癱頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞缺血性腦血管病大腦中動脈閉塞綜合征

主干閉塞三偏失語癥、體象障礙意識障礙皮層支閉塞深穿支閉塞三偏皮質下失語缺血性腦血管病大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動脈之前可無癥狀）中樞性面舌癱、偏癱，感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強握和吸吮反射主側半球病變可見上肢失用、Broca失語缺血性腦血管病大腦前動脈閉塞綜合征皮層支閉塞對側中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

缺血性腦血管病大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞丘腦膝狀體動脈閉塞：丘腦綜合征丘腦穿動脈閉塞：紅核丘腦綜合征缺血性腦血管病椎-基底動脈閉塞綜合征（一）主干閉塞：

腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟失調、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔缺血性腦血管病椎-基底動脈閉塞綜合征（二）分支閉塞中腦支：Weber綜合征橋腦旁正中動脈：Foville綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動脈：橋腦下部外側綜合征小腦上動脈：橋腦上部外側綜合征基底動脈分支：閉鎖綜合征（雙側）缺血性腦血管病基底動脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征（三）缺血性腦血管病小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟失調延髓背外側綜合征Horner征缺血性腦血管病CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶見圖MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血栓形成—輔助檢查缺血性腦血管病發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點腦血栓形成—診斷缺血性腦血管病鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內占位病變腦血栓形成—鑒別診斷缺血性腦血管病腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中起病速度10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣

缺血性腦血管病急性期治療原則超早期個體化治療防治并發(fā)癥腦血栓形成—治療（一）缺血性腦血管病

血壓的管理控制感染降顱壓預防肺栓塞和深靜脈血栓心電監(jiān)護控制血糖控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮對癥治療腦血栓形成—治療（二）缺血性腦血管病

超早期溶栓治療目的：恢復血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療（三）缺血性腦血管病

急性缺血性卒中，無昏迷發(fā)病3小時內，MRI指導下可延長至6小時年齡>=18歲

CT未顯示病灶，排除顱內出血患者或家屬同意超早期溶栓治療適應證腦血栓形成—治療（三）缺血性腦血管病

TIA單次發(fā)作或迅速好轉的卒中以及癥狀輕微病史及體檢符合蛛網膜下腔出血兩次降壓治療后BP>185/110mmHgCT示出血、腦水腫、占位效應及血管畸形

14日內進行過手術及外傷、活動性出血正抗凝治療或48小時前曾用肝素血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙超早期溶栓治療禁忌證腦血栓形成—治療（三）缺血性腦血管病超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞腦血栓形成—治療（三）缺血性腦血管病腦保護治療抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療卒中單元的建立血管擴張劑的應用外科治療康復治療預防性治療腦血栓形成—治療（四）缺血性腦血管病概念病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及治療腔隙性梗死（Lacunarinfarction）缺血性腦血管病

長期高血壓引起腦深部白質及腦干穿通動脈病變和閉塞，導致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細胞移走而形成腔隙多見于大腦深部白質，放射冠、基底節(jié)、腦橋基底部腔隙性梗死—概念缺血性腦血管病高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑塊阻塞小動脈小栓子血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及發(fā)病機制缺血性腦血管病臨床特點癥狀較輕體征單一預后較好無頭痛、顱壓高和意識障礙腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)缺血性腦血管病

臨床常見的腔隙綜合征純運動性輕偏癱

純感覺性卒中共濟失調性輕偏癱構音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺運動性卒中腔隙狀態(tài)腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)缺血性腦血管病診斷高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預后良好腔隙性梗死—診斷及鑒別診斷控制血壓和腦動脈硬化抗凝擴血管藥物活血化瘀治療缺血性腦血管病概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預防腦栓塞(cerebralembolism)缺血性腦血管病概念：各種栓子隨血流進入顱內動脈使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。病因：

心源性：最常見非心源性來源不明腦栓塞—概念及病因缺血性腦血管病病理：多見于左側大腦中動脈。病理生理：急性缺血