預(yù)防艾滋病母嬰傳播孕產(chǎn)期預(yù)防與保健

預(yù)防艾滋病母嬰傳播

孕產(chǎn)期預(yù)防與保健

聯(lián)合國2001年《艾滋病承諾宣言》

在2000年預(yù)防艾滋病母嬰傳播的基礎(chǔ)上80%接受產(chǎn)前保健的婦女可以獲得PMTCT服務(wù)到2010年，HIV感染嬰兒的比例降低50%50%接受產(chǎn)前保健的婦女可以獲得PMTCT服務(wù)到2005年，HIV感染嬰兒的比例降低20%預(yù)期覆蓋率PMTCT目標(biāo)2001年聯(lián)合國大會(huì)（UNGASS）

HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)性及傳播時(shí)間估計(jì)

總傳播率非母乳喂養(yǎng) 20-25%

母乳喂養(yǎng)（6個(gè)月）25-30%

母乳喂養(yǎng)（18-24月）30-35%

妊娠期產(chǎn)時(shí)4%12%

產(chǎn)后1%0-14wk14-36wk36wk-labor分娩期8-12%7%0-6month6-24month3%感染途徑：胎盤、產(chǎn)道、母乳喂養(yǎng)

一、艾滋病母嬰傳播的機(jī)制

宮內(nèi)傳播艾滋病母嬰傳播可以發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期。宮內(nèi)傳播是通過胎盤實(shí)現(xiàn)的

HIV直接感染絨毛膜細(xì)胞

HIV通過破損缺口進(jìn)入胎兒循環(huán)孕婦體內(nèi)的病毒載量超過胎盤的緩沖能力時(shí)，將可能發(fā)生垂直傳播分娩過程中傳播分娩過程中傳播胎兒與含有病毒的血液及宮頸陰道分泌物接觸造成的產(chǎn)時(shí)傳播的途徑分娩時(shí)子宮收縮，胎盤滋養(yǎng)層破裂，游離病毒或病毒感染的母體細(xì)胞直接通過破裂的滋養(yǎng)層，最終導(dǎo)致胎兒細(xì)胞感染

分娩過程中傳播胎兒皮膚或粘膜直接與母體血液或?qū)m頸、陰道分泌物接觸，HIV病毒通過皮膚、粘膜破損處入侵經(jīng)羊膜感染，當(dāng)母體存在細(xì)菌性感染時(shí)，母體的白細(xì)胞可以進(jìn)入羊水中并通過胎兒的皮膚、粘膜、腸道和肺進(jìn)入胎兒體內(nèi)產(chǎn)后傳播產(chǎn)后哺乳50%的HIV-Ⅰ陽性兒童在其出生時(shí)，其HIV-ⅠDNA及RNA均為陰性，提示至少50%的患兒是在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染病毒63%的HIV-1母乳喂養(yǎng)傳播發(fā)生于產(chǎn)后6周內(nèi)75%發(fā)生于產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)；87%發(fā)生于產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)產(chǎn)后傳播母乳中含有艾滋病病毒，通過新生兒口腔或者胃腸道造成新生兒感染混合喂養(yǎng)感染艾滋病病毒的危險(xiǎn)性高于純母乳喂養(yǎng)的嬰兒?；旌衔桂B(yǎng)可能會(huì)增加?jì)雰何改c道的損傷和炎癥反應(yīng)

二、影響HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素

影響HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素HIV母嬰傳播的危險(xiǎn)是多因素母親因素病毒因素胎盤因素胎兒/嬰兒因素產(chǎn)科因素母乳因素妊娠期

母親因素病情程度艾滋病病人較單純的艾滋病病毒感染者發(fā)生垂直傳播的幾率高3倍孕婦的病毒水平母體中病毒載量高，母嬰傳播幾率大孕婦的免疫狀況母體CD4淋巴細(xì)胞數(shù)量與垂直傳播幾率成反比孕產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況母體維生素A含量越低，胎兒、新生兒感染可能性越大，微量元素（鋅、硒）也已有一定影響妊娠期不良行為

*

孕婦吸煙使HIV（＋）孕婦圍產(chǎn)期的HIV傳播幾率增加3倍*多性伴侶及孕期無保護(hù)性行為使孕婦反復(fù)感染HIV，增加毒株的多樣性，增加陰道、宮頸的炎癥，增加絨毛膜羊膜炎及STD的危險(xiǎn)性*靜脈吸毒可增加病毒載量、增加胎盤的損傷和代謝功能障礙幾率妊娠期相關(guān)疾病

STD、丙型肝炎、病毒感染、絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、感染性因素孕期損傷性操作羊水穿刺、胎兒鏡檢查妊娠期胎盤因素宮內(nèi)傳播－通過胎盤實(shí)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、STD導(dǎo)致胎盤屏障完整性破壞，胎盤損傷促進(jìn)病毒傳播宮內(nèi)垂直傳播的途徑*病毒或病毒感染的母體細(xì)胞直接通過破裂的滋養(yǎng)層，使胎盤巨噬細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞暴露于病毒顆粒并被感染*HIV直接侵入滋養(yǎng)細(xì)胞，即HIV進(jìn)入滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)自我復(fù)制，或HIV以細(xì)胞內(nèi)吞的方式完整的橫穿滋養(yǎng)細(xì)胞，然后從基底膜側(cè)釋放妊娠期病毒因素HIV-Ⅰ的垂直傳播率高于HIV-ⅡHIV各亞型的傳播性大小也不同重組型和C亞型的傳播行可能較大HIV-Ⅰ的選擇性傳播

可能是病毒變異株逃逸母體免疫應(yīng)答、選擇性感染、選擇性擴(kuò)增，在嬰幼兒體內(nèi)選擇性復(fù)制等多個(gè)環(huán)節(jié)作用所致嬰兒因素嬰兒的遺傳特性

HIV細(xì)胞受體上的一個(gè)基因編碼的突變（CCR5）可以降低傳播的危險(xiǎn)性。CCR5是HIV-Ⅰ入侵靶細(xì)胞的協(xié)同受體。CCR5基因（CCR5△32），編碼CCR5第185個(gè)氨基酸后出現(xiàn)32個(gè)堿基的缺失，可致細(xì)胞表面不能表達(dá)有功能的CCR5。CCR5基因突變的成年人被巨噬細(xì)胞HIV-Ⅰ（即R5HIV-Ⅰ,以CCR5作為協(xié)同受體）感染后，病程進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。CCR5△32的嬰幼兒感染HIV-Ⅰ的幾率降低，病情進(jìn)展相對緩慢。分娩期產(chǎn)科因素侵襲性操作

羊水穿刺、胎兒鏡檢查、胎兒頭皮電極、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)術(shù)胎膜早破胎膜早破的時(shí)間是影響母嬰傳播率的獨(dú)立因素。以4小時(shí)為界，超過4小時(shí)比低于4小時(shí)發(fā)生母嬰傳播的危險(xiǎn)性高出1倍破膜時(shí)間>4小時(shí)，母嬰傳播發(fā)生率約為25％，破膜時(shí)間<4小時(shí)，母嬰傳播發(fā)生率約為14％產(chǎn)程過長分娩期分娩方式

臨產(chǎn)和破膜前的剖宮產(chǎn)可減少胎兒經(jīng)產(chǎn)道感染的機(jī)會(huì)陰道產(chǎn)胎兒以較大體表面積暴露于宮頸分泌物和母血，雙胎第一胎先清潔產(chǎn)道，減少第二胎感染危險(xiǎn)。其他產(chǎn)科方面的危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)、低體重兒、胎膜感染、滯產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)出血、血性羊水產(chǎn)后母乳因素喂養(yǎng)方式

HIV（＋）產(chǎn)婦的乳汁中HIV的檢出率高達(dá)58％乳腺疾病

乳腺炎、乳頭皸裂、乳房膿腫產(chǎn)后母乳因素喂養(yǎng)方式

HIV（＋）產(chǎn)婦的乳汁中HIV的檢出率高達(dá)58％乳腺疾病

乳腺炎、乳頭皸裂、乳房膿腫產(chǎn)后傳播的危險(xiǎn)因素母親免疫/健康狀況血液中病毒載量母乳中病毒載量乳房感染（乳腺炎、乳頭皸裂、出血等）新HIV病毒感染病毒特點(diǎn)嬰兒喂養(yǎng)時(shí)間年齡口腔中有病灶早產(chǎn)兒嬰兒免疫敏感

產(chǎn)后產(chǎn)后產(chǎn)后傳播的危險(xiǎn)因素的研究非洲母乳喂養(yǎng)6周-24個(gè)月母親CD4<500，傳播率21.8%母親CD4≥500,傳播率為2%有報(bào)道:乳腺炎可有7-11%的傳播率(2001年)

乳頭損傷10-13%(2001年)

乳腺膿腫12%(2001年)

三、艾滋病母嬰傳播的預(yù)防措施預(yù)防母嬰傳播的主要措施

依據(jù)相關(guān)政策開展管理和服務(wù)；對婦幼醫(yī)療保健和管理人員進(jìn)行培訓(xùn)；利用MCH服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供PMTCT服務(wù)；健康教育和宣傳；制定管理和服務(wù)常規(guī)；按照服務(wù)流程開展服務(wù)；

預(yù)防艾滋病母嬰傳播的綜合

干預(yù)措施

抗病毒藥物治療＋產(chǎn)科干預(yù)＋人工喂養(yǎng)（一）預(yù)防HIV母嬰垂直傳播原則艾滋病自愿咨詢和檢測（voluntarycounselingandtesing，VCT）

是指人們在經(jīng)過咨詢后，能夠?qū)κ欠襁M(jìn)行艾滋病病毒檢測做出明智選擇的過程，這一決定完全基于求詢者自愿，過程是完全保密的

（VCT）是所有母嬰垂直傳播預(yù)防項(xiàng)目的先決條件*在婚前檢查中開展HIV自愿咨詢與檢測（VCT）*在孕期開展自愿咨詢與檢測（VCT）行為干預(yù)*宣教，提高認(rèn)識*提倡安全性行為，避免或減少無保護(hù)性行為、多性伙伴性行為預(yù)防、診斷和治療STD孕前雙方應(yīng)接受HIV抗體測試和咨詢孕期有暴露、感染艾滋病病毒可能的，要接受特殊處理和檢測已證實(shí)感染HIV應(yīng)避免妊娠，已懷孕及早終止繼續(xù)妊娠，要咨詢并采取措施（一）預(yù)防HIV母嬰垂直傳播原則改變生活方式避免孕期吸毒和吸煙加強(qiáng)身體鍛煉健康飲食，合理營養(yǎng)，足量的熱量和豐富的蛋白質(zhì)，多食蔬菜和水果心理調(diào)整與社會(huì)適應(yīng)孕產(chǎn)婦及配偶要掌握正確的艾滋病性病預(yù)防措施

降低艾滋病病毒感染機(jī)率，減少對個(gè)人、家庭和社會(huì)的影響（一）預(yù)防HIV母嬰垂直傳播原則加強(qiáng)孕期保健*孕期VCT，讓孕產(chǎn)婦及家人充分了解艾滋病母嬰傳播的危害，知情選擇妊娠結(jié)局*對選擇終止妊娠的艾滋病病毒感染孕婦，施人工流產(chǎn)術(shù)*對繼續(xù)妊娠艾滋病病毒感染孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前診斷，提供常規(guī)孕期保健、監(jiān)測和服務(wù)*加強(qiáng)營養(yǎng)監(jiān)測和指導(dǎo)*特殊心理支持和綜合關(guān)懷服務(wù)*孕產(chǎn)期抗病毒藥物使用

（一）預(yù)防HIV母嬰垂直傳播原則（一）預(yù)防HIV母嬰垂直傳播原則提倡住院分娩*孕期咨詢，認(rèn)識住院分娩重要性*倡導(dǎo)鼓勵(lì)住院分娩*提供產(chǎn)時(shí)自愿咨詢和檢測*應(yīng)用母嬰抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物*安全助產(chǎn)*產(chǎn)后保健和嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)（二）艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的處理1、孕期和分娩時(shí)預(yù)防HIV母嬰傳播的措施—應(yīng)用抗病毒藥物

WHO考慮到藥物的耐藥性及毒副作用，目前對尚未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療及沒有治療指征的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦推薦使用的預(yù)防母嬰傳播的用藥方案如下：世界衛(wèi)生組織為預(yù)防艾滋病母嬰傳播推薦的用藥方案

方案一（首選推薦方案）：孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT+NVP聯(lián)合用藥）孕婦自妊娠28周開始服用齊多夫定（AZT）300mg，口服，每日2次，至臨產(chǎn)分娩過程中每3小時(shí)AZT300mg，口服，至分娩結(jié)束孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用維樂命（簡稱NVP）200mg，若孕婦服藥24小時(shí)后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復(fù)劑量維樂命200mg。若選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用維樂命200mg方案一（首選推薦方案）：

孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT+NVP聯(lián)合用藥）新生兒出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用維樂命2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超過6mg(混懸液0.6ml)新生兒出生后服用AZT每6小時(shí)1次，2mg/kg，如果母親用藥時(shí)間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應(yīng)持續(xù)6周世界衛(wèi)生組織為預(yù)防艾滋病母嬰傳播推薦的用藥方案方案二：孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT方案）

孕婦自妊娠28周開始服用齊多夫定（AZT）300mg，口服，每日2次，至臨產(chǎn)。分娩過程中每3小時(shí)AZT300mg，口服，至分娩結(jié)束。新生兒出生后服用AZT每6小時(shí)1次，2mg/kg，如果母親用藥時(shí)間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應(yīng)持續(xù)6周。世界衛(wèi)生組織為預(yù)防艾滋病母嬰傳播推薦的用藥方案方案三：孕期+分娩期+產(chǎn)后新生兒（AZT+3TC聯(lián)合用藥）

孕婦從妊娠36周開始服用齊多夫定（AZT）300mg＋拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，至臨產(chǎn)分娩過程中齊多夫定（AZT）300mg每3小時(shí)1次＋拉米夫定（3TC

）150mg，每日2次，至分娩結(jié)束產(chǎn)后產(chǎn)婦齊多夫定（AZT）300mg每日2次＋拉米夫定（3TC

）150mg，每日2次，持續(xù)用藥1周新生兒齊多夫定（AZT）4mg/kg每日2次＋拉米夫定（3TC

）2mg/kg，每日2次，持續(xù)用藥1周世界衛(wèi)生組織為預(yù)防艾滋病母嬰傳播推薦的用藥方案方案四:分娩期+產(chǎn)后新生兒（維樂命方案）

孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后服用維樂命（NVP）200mg，若孕婦服藥24小時(shí)后仍未分娩，則于臨產(chǎn)后給予重復(fù)劑量維樂命200mg。若選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)服用維樂命200mg。嬰兒出生后72小時(shí)內(nèi)一次性服用維樂命2mg/kg，最多不超過6mg。若新生兒服用維樂命1小時(shí)內(nèi)嘔吐，則應(yīng)重復(fù)服用維樂命一次。（二）艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的處理

2、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的處理

（1）有條件者定期對艾滋病病毒感染的孕婦進(jìn)行CD4細(xì)胞及病毒載量檢測（2）孕早期病毒載量>1000拷貝/ml,或CD4<350個(gè)細(xì)胞/mm3者,（僅符合一個(gè)條件即可）應(yīng)建議終止妊娠（<14周）（3）選擇繼續(xù)妊娠，有抗病毒治療指征CD4<250個(gè)細(xì)胞/mm3或病毒載量>1000拷貝/ml（僅符合一個(gè)條件即可），應(yīng)予抗病毒治療，使用時(shí)間必須在孕12周以后

（4）治療原則：針對HIV感染的抗病毒治療，必須權(quán)衡抗病毒藥物對孕婦、胎兒、新生兒的影響.

（5）用藥方案對于符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的妊娠婦女參考“國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊”的要求，對于妊娠>12周的孕婦推薦用藥方案孕婦AZT+3TC+NVP

（婦女基線CD4<250個(gè)細(xì)胞/mm3）

AZT+3TC＋EFV

（婦女基線CD4>250個(gè)細(xì)胞/mm3

）嬰兒1周AZT或單劑量NVP或1周AZT＋單劑量NVP若僅有AZT可采用單一用藥方案：自孕14周開始服用，AZT100mg／次，5次／日HIV垂直傳播可發(fā)生在任何CD4水平（6）HIV垂直傳播可發(fā)生在任何CD4水平*AZT在母親病毒載量>1000拷貝/ml時(shí)對于減少圍產(chǎn)期傳播具有獨(dú)特作用*如果孕婦的病毒載量>1000拷貝/ml，不論CD4計(jì)數(shù)多少，都應(yīng)給予AZT治療*如果無法進(jìn)行病毒載量檢測，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療（7）已經(jīng)開始抗病毒治療的婦女如果懷孕，應(yīng)該繼續(xù)她們正在服用的方案，但應(yīng)注意在孕前和孕早期避免服用依非韋倫（EFV）（8）產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療產(chǎn)后6－8周進(jìn)行CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)測定。如<350個(gè)細(xì)胞/mm3，繼續(xù)相同治療方案如>350個(gè)細(xì)胞/mm3，應(yīng)使用安全的方式停止抗病毒治療3、哺乳產(chǎn)婦的抗病毒治療母親堅(jiān)持選擇母乳喂養(yǎng)，要在整個(gè)哺乳期進(jìn)行