頜骨囊性病變的診斷與鑒別診斷

關(guān)于頜骨囊性病變的診斷與鑒別診斷頜骨囊腫是頜骨的常見(jiàn)病變，按組織來(lái)源、病因和發(fā)展部位的不同，可分為：非牙源性囊腫（胚胎時(shí)期面突融合線(xiàn)內(nèi)殘余上皮所致）牙源性囊腫（由發(fā)育形成牙齒的組織演變）第2頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月牙源性囊腫包括：非牙源性囊腫包括：尖周囊腫含牙囊腫牙源性角化囊腫殘余囊腫造釉細(xì)胞瘤牙源性黏液瘤面裂囊腫頜骨巨細(xì)胞瘤第3頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月尖周囊腫尖周囊腫由根尖肉芽腫或者慢性牙槽膿腫發(fā)展而來(lái)。由于慢性炎癥刺激，上皮增生形成團(tuán)塊，當(dāng)團(tuán)塊中央得不到結(jié)締組織的營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生壞死、液化形成囊腫。第4頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理由上皮襯里，充滿(mǎn)液體，被肉芽組織包繞的根尖周病變。囊腔中充滿(mǎn)液體，含豐富的膽固醇結(jié)晶。囊腫增大時(shí)可致周?chē)琴|(zhì)壓迫性吸收。第5頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床尖周囊腫生長(zhǎng)緩慢時(shí)，多無(wú)癥狀，由于患牙牙髓已死，牙體深灰色無(wú)光澤。小囊腫不易發(fā)現(xiàn)。根尖部的牙髓粘膜呈半球形隆起，受壓有兵乓球感，有彈性。當(dāng)囊腫增大壓迫骨質(zhì)性吸收。第6頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)根尖周囊腫表現(xiàn)為邊緣光滑的類(lèi)圓形單囊低密度灶，多位于牙根方，偶爾也位于牙根側(cè)方，囊腫中常見(jiàn)根尖組織突入其中。囊腫周?chē)梢?jiàn)線(xiàn)狀高密度硬化邊。病程長(zhǎng)者可以零星分布鈣化點(diǎn)。囊腫周?chē)M骨骨質(zhì)可見(jiàn)斑片狀高密度增生。第7頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月

總之，尖周囊腫表現(xiàn)為范圍局限的囊性低密度灶，邊緣清楚，骨膜反應(yīng)線(xiàn)明顯，含有相應(yīng)病源的牙根。第8頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月A①左上頜牙槽骨根尖區(qū)見(jiàn)類(lèi)圓形單囊狀低密度病灶，②見(jiàn)高密度根尖影，根尖牙膜和骨硬板正常影像消失，③低密度病灶周?chē)?jiàn)線(xiàn)狀硬板化邊，④根尖影外側(cè)見(jiàn)小片狀高密度鈣化，⑤囊腫周?chē)M骨骨質(zhì)斑片狀高密度增生硬化

B尖周囊腫突入上頜竇內(nèi)，在囊腫與上頜竇之間可見(jiàn)骨密質(zhì)線(xiàn)分隔。第9頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月含牙囊腫發(fā)病年齡較廣，以10-39歲，男性多于女性多見(jiàn)。最常見(jiàn)的是下頜第三磨牙，其次是上頜單尖牙、上頜第三磨牙和下頜磨牙區(qū)。第10頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床

可見(jiàn)缺牙伴該區(qū)頜骨膨脹。囊腫小時(shí)一般無(wú)自覺(jué)癥狀，大時(shí)可導(dǎo)致顏面畸形，壓迫有乒乓球感。在牙齒發(fā)育過(guò)程中感染和外傷可能是該囊腫形成的誘發(fā)因素。病程緩慢，可達(dá)20-30年。第11頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理肉眼觀(guān)察囊腫內(nèi)含牙冠、囊壁附著于牙釉質(zhì)與牙骨質(zhì)交界處。鏡下見(jiàn)纖維結(jié)締組織囊壁內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮。無(wú)炎癥時(shí)，上皮較薄，由2-4層扁平細(xì)胞或矮立方狀細(xì)胞組成，無(wú)角化；繼發(fā)感染時(shí)，上皮增生，釘突明顯。第12頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月X線(xiàn)表現(xiàn)多見(jiàn)于磨牙區(qū)，多發(fā)生于未萌出的牙齒。早期為未萌牙的冠周間隙增寬，大于2.5mm，隨病變發(fā)展而加寬。囊腫呈圓形或卵圓形單房或多房透光區(qū)，邊緣清楚，有致密骨帶包饒。囊腫可升入下頜升支。其內(nèi)見(jiàn)牙齒影（居中或偏側(cè)）。第13頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月第14頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月第15頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)含牙囊腫CT表現(xiàn)為頜骨內(nèi)類(lèi)圓形或不規(guī)則低密度團(tuán)塊，CT值略高于水樣密度，邊緣光滑，囊壁為頜骨的一部分呈高密度。囊腔多為單房。無(wú)分葉，周?chē)梢?jiàn)環(huán)狀硬化帶或部分硬化，邊界清楚，呈膨脹性改變，無(wú)鈣化。囊腔內(nèi)可含有不同發(fā)育階段的未萌牙，多為1個(gè)，多為恒牙。強(qiáng)化檢查，囊腔無(wú)強(qiáng)化。第16頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月第17頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別診斷1、造釉細(xì)胞瘤常發(fā)生于40歲以上男性，病變?yōu)槎喾炕騿畏?，邊緣分葉，有切跡，含牙或不含牙，鄰牙牙根呈鋸齒狀吸收?？赡倚曰?qū)嵭?。?dāng)病變呈單房而分葉不明顯是鑒別困難。2、尖周囊腫囊腔位于病源牙的牙根方，牙齒骨質(zhì)可見(jiàn)破壞或呈殘根狀。第18頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月3、始基囊腫囊內(nèi)不含牙，有時(shí)可見(jiàn)分葉。4、牙源性角化囊腫其頜骨膨脹程度輕于牙囊腫，囊壁也較少附著所含牙的冠根交界處，且多為牙根形成的恒牙?？梢?jiàn)分房，邊緣常呈切跡狀，常見(jiàn)鄰牙斜面樣吸收。5、根尖膿腫根尖區(qū)邊界清楚的小團(tuán)塊狀骨質(zhì)破壞減低密度區(qū)，慢性可見(jiàn)骨質(zhì)增生。第19頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月6、牙源性腺樣瘤腫瘤內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)粟粒大小的高密度鈣化點(diǎn)可與含牙囊腫區(qū)別。7、牙源性鈣化囊腫腫瘤內(nèi)可見(jiàn)大小不等的鈣化點(diǎn)或鈣化團(tuán)。第20頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月殘余囊腫是頜骨內(nèi)的炎性病變，是根尖肉芽腫在拔牙后未作適當(dāng)處理發(fā)展而成。多發(fā)生于20-49歲患者，10歲以下兒童并不常見(jiàn)。男性多于女性，約60%的囊腫發(fā)生于上頜骨。第21頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)與尖周囊腫相似，較小時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，較大的囊腫可導(dǎo)致頜骨膨脹，常引起唇頰側(cè)骨壁吸收變薄，捫診時(shí)有乒乓球樣感。第22頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理肉眼見(jiàn)囊腫大小不等、囊壁厚薄不均。多數(shù)情況下，囊壁已破壞。鏡下見(jiàn)囊壁的囊腔面內(nèi)襯無(wú)角化的復(fù)層鱗狀上皮，厚薄不均，上皮釘狀突因炎癥刺激發(fā)生不規(guī)則增生、伸長(zhǎng)，相互融合呈網(wǎng)狀，纖維組織囊壁內(nèi)炎癥明顯，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。囊壁內(nèi)可見(jiàn)膽固醇晶體沉積和鐵血黃素。晶體也可以進(jìn)入囊腔，故穿刺抽吸的囊液中有閃閃發(fā)光的物質(zhì)，即膽固醇晶體。第23頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)殘余囊腫是發(fā)生囊腫的牙齒脫落或拔牙后持續(xù)存在的囊腫，屬尖周囊腫。表現(xiàn)為根尖區(qū)邊緣光滑的類(lèi)圓形單囊低密度影，囊腫未見(jiàn)牙根組織，當(dāng)囊腫較大時(shí)可引起鄰牙牙根移位和吸收，多呈弧形低密度影。囊腫周?chē)梢?jiàn)線(xiàn)狀高密度硬化邊。病程長(zhǎng)者可見(jiàn)零星分布的鈣化點(diǎn)。周?chē)M骨骨質(zhì)可見(jiàn)斑片狀骨質(zhì)增生。第24頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月牙源性角化囊腫發(fā)病率約占所以上頜骨囊腫的3%-12%?；颊吣挲g分布廣，大部分在10-29歲之間，其次為50歲年齡組。男性多見(jiàn)，下頜多于上頜，下頜第三磨牙區(qū)和下頜升支為最常見(jiàn)。第25頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)大多數(shù)無(wú)明顯癥狀，但發(fā)展到一定程度有頜骨膨脹。生長(zhǎng)方式主要是沿頜骨前后方生長(zhǎng)，囊腫較大時(shí)尚不引起頜骨膨脹。具有一定復(fù)發(fā)傾向和癌變能力。第26頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理肉眼：?jiǎn)文一蚨嗄?，多?shù)囊腔內(nèi)含黃白色發(fā)亮的角化物或干酪樣物質(zhì)，有時(shí)囊液較稀，含淡黃色或血性液體。鏡下：1、襯里上皮為較薄的復(fù)層鱗狀上皮。2、基底細(xì)胞界限清楚，細(xì)胞核著色深，呈柵欄狀排列。3、基層較薄，基層細(xì)胞常呈細(xì)胞內(nèi)水腫。4、表層角化主要是不完全角化。4、襯里上皮表面呈波浪狀。5、纖維囊壁比較薄。第27頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形、橢圓形的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，CT值30HU左右，邊緣清晰，周?chē)泄敲苜|(zhì)圍繞。囊腫大小不一，其內(nèi)可含牙或不含牙，可單囊或多囊。囊腫常在頜骨內(nèi)生長(zhǎng)或沿頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)。上頜骨牙源性角化囊腫可能因唇頰側(cè)位軟組織覆蓋及硬腭阻隔，常表現(xiàn)為向唇頰側(cè)或頜間間隙內(nèi)膨脹。第28頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)生于上頜骨磨牙及磨牙區(qū)者易向上頜竇腔內(nèi)突入，致上頜竇內(nèi)呈軟組織密度，周邊環(huán)繞致密骨白線(xiàn)影與上頜竇壁間形成“雙殼”征象。下頜骨牙源性角化囊腫常向舌側(cè)膨脹，部分囊腫可穿破骨板及周?chē)浗M織。牙齒可有斜行吸收或受壓移位。第29頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月基底細(xì)胞痣綜合征又稱(chēng)痣樣基底細(xì)胞癌綜合征，CT上表現(xiàn)為多發(fā)的牙源性角化囊腫向頜骨兩側(cè)發(fā)展，或累及上頜骨，囊腔大小不一，其直徑從數(shù)毫米至厘米不等，同時(shí)其他部位CT檢查可見(jiàn)分叉肋畸形或頸肋、大腦鐮骨化、蝶鞍韌帶骨化、脊柱側(cè)彎或椎體及附件畸形等。第30頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月

A左側(cè)下頜支囊性低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣光滑，向舌及唇頰膨脹，局部骨皮質(zhì)吸收消失；B左下頜骨多囊低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，分房大小相仿；C囊腫向舌側(cè)膨脹，骨皮質(zhì)破壞消失；D囊腫內(nèi)含牙第31頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月上頜骨牙源性囊腫。

病變自上頜竇底壁突入上頜竇腔內(nèi)，膨脹骨質(zhì)與上頜竇骨質(zhì)邊緣形成“雙殼”征。

第32頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月鑒別診斷1、成釉細(xì)胞瘤成釉細(xì)胞瘤以多房多見(jiàn)，且分房大小相差懸殊，相鄰牙齒常截?cái)辔眨[瘤邊緣呈切跡狀，多向頰側(cè)膨脹，可與牙源性角化囊腫鑒別。2、尖周囊腫尖周囊腫上方的牙可有齲洞、死髓、殘根等，以病源牙根尖為中心的低密度灶，邊緣硬化完整。第33頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月成釉細(xì)胞瘤為頜骨中心性、良性牙源性上皮性多形性腫瘤，但有局部侵襲性。它是最常見(jiàn)的牙源性腫瘤。第34頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)好發(fā)于青壯年，以40歲占大多數(shù)，發(fā)病性別無(wú)明顯差異。下頜磨牙區(qū)和下頜升支部為最常見(jiàn)的發(fā)病部位，約占70%，20%在前磨牙區(qū)，10%在切牙區(qū)。初期無(wú)自覺(jué)癥狀，逐漸使頜骨向唇頰側(cè)膨隆，使面部不對(duì)稱(chēng)。骨質(zhì)受壓吸收破壞、消失，這時(shí)腫瘤可侵入軟組織內(nèi)，壓之有乒乓球感。第35頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月由于腫瘤侵犯，可以影響下頜骨運(yùn)動(dòng)度，繼而發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸困難。腫瘤覆蓋的黏膜一般光滑；如果咀嚼時(shí)發(fā)生潰瘍，可造成繼發(fā)性化膿、潰爛、疼痛。腫瘤壓迫下牙槽神經(jīng)時(shí)，患側(cè)下唇及頰部感覺(jué)麻木；腫瘤很大時(shí)還可發(fā)生病理性骨折。腫瘤區(qū)牙可松動(dòng)、移位、脫落。腫瘤較大時(shí)可致面部變形，少見(jiàn)疼痛。一般不會(huì)張口受限。第36頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理肉眼：腫瘤大小不一。剖面常有囊實(shí)性?xún)刹糠郑疃嘁?jiàn)的是混合型。囊液黃色或褐色，實(shí)性成白或灰白，腫瘤可有包膜，但完整性差。腫瘤可呈芽狀生長(zhǎng)，形成子囊。組織學(xué)：成釉細(xì)胞變異大，主要有濾泡性和叢狀性。第37頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月X表現(xiàn)

單房或多房圓形或卵圓形的透光區(qū)，邊緣光滑而整齊。頜骨膨大變形，生長(zhǎng)活躍的骨皮質(zhì)破壞軟組織內(nèi)形成腫塊。無(wú)骨膜反應(yīng)。多房性為本病的主要依據(jù)，可呈皂泡狀，少數(shù)呈蜂窩狀，其中間隔以硬化的增白骨質(zhì)。瘤內(nèi)可見(jiàn)牙齒，附近牙齒移位。第38頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月

M/30歲患者右下頜腫物近6個(gè)月，觸之有麻木感，腫物呈漸近性增大。

右下頜骨成釉細(xì)胞瘤第39頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)1、表現(xiàn)為囊實(shí)混合性或純囊性。囊性可分為多房、單房膨脹性、皂泡或蜂窩狀，多房性多見(jiàn)。2、多房性分房大小不等，成群排列，相互重疊，分房一般圓形或卵圓形，房隔為銳利高密度骨脊或纖維條隔。3、單房為囊狀低密度團(tuán)塊。4、蜂窩型表現(xiàn)大小基本相等的小分房，房隔后且粗糙不規(guī)則，多為真性骨脊。第40頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月無(wú)論哪一型，其邊緣多呈分葉狀或波浪狀。腫瘤周?chē)Ｓ泄琴|(zhì)吸收缺損，骨質(zhì)斷緣銳利上翹，與周?chē)９琴|(zhì)無(wú)或僅有輕微硬化緣，腫瘤可穿破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。腫瘤內(nèi)可含牙，多為未萌出的下頜第三磨牙，常呈鋸齒或截?cái)酄钗?。上頜成釉細(xì)胞瘤可侵及鼻竇、顴骨、眼眶。下頜成釉細(xì)胞瘤可侵及下頜管，致神經(jīng)血管束受累。第41頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月M/28下頜包塊12年，5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)過(guò)，近來(lái)生長(zhǎng)快。第42頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月第43頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月第44頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月MRI

表現(xiàn)不一，常呈信號(hào)不均勻。T1WI病灶呈低信號(hào)，周?chē)埜咝盘?hào)的頜骨內(nèi)脂肪組織，T2WI病灶呈高、低信號(hào)區(qū)混合。增強(qiáng)病灶實(shí)性部分強(qiáng)化。第45頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月

面裂囊腫由胚胎發(fā)育過(guò)程中殘存于面突連接處的上皮發(fā)展而來(lái)?？砂l(fā)生不同面突融合的部位。多見(jiàn)于青少年。第46頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)頜骨骨質(zhì)的膨脹。根據(jù)不同胚裂的部位可出現(xiàn)相應(yīng)的局部癥狀。此類(lèi)囊腫的特定發(fā)生部位和心態(tài)，與牙齒無(wú)關(guān)。1、球上頜囊腫發(fā)生于上頜側(cè)切牙和尖牙之間（胚胎時(shí)球狀和上頜竇之間），牙常被排擠而移位。2、鼻腭管囊腫位于切牙管內(nèi)或附近（來(lái)自切牙管的殘余上皮）3、正中囊腫是一種少見(jiàn)的非牙源性面裂囊腫，它位于腭正中線(xiàn)上，腭乳頭之后，腭中縫的任何部位（胚胎時(shí)兩側(cè)腭突之間）。亦可發(fā)生于下頜正中線(xiàn)處（胚胎時(shí)下頜突之間）第47頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理 組織學(xué)上，鼻腭管囊腫的襯里上皮變異較大，可以是復(fù)層鱗狀上皮，含黏液細(xì)胞的假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，立方上皮或柱狀上皮，單獨(dú)或聯(lián)合存在。近口腔部的囊腫常為鱗狀上皮，近鼻腔部者常為呼吸性上皮。結(jié)締組織囊壁內(nèi)特征性地含有較大的血管和神經(jīng)，這是通過(guò)切牙管的鼻腭神經(jīng)和血管。囊壁內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)小灶性黏液腺和散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)。鼻唇囊腫鏡下可見(jiàn)摘除的囊壁常為皺褶狀，襯里上皮一般為無(wú)纖毛的假?gòu)?fù)層柱狀上皮，含黏液細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，也可見(jiàn)復(fù)層鱗狀上皮或立方上皮。第48頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)1、鼻腭管囊腫發(fā)生于鼻腭管的殘余上皮。CT表現(xiàn)為上頜中線(xiàn)、雙側(cè)中切牙牙根間或后方囊性低密度團(tuán)塊、呈心形或圓形，邊緣光滑，常伸向牙槽嵴，雙側(cè)中切牙牙根受壓分開(kāi)，硬骨板及牙周膜連續(xù)，可見(jiàn)高密度鈣化影?？娠@示硬腭骨質(zhì)受壓變薄。2、球上頜囊腫指發(fā)生于上頜側(cè)切牙和尖牙之間的囊腫，CT表現(xiàn)為上頜尖牙和側(cè)切牙之間的團(tuán)狀低密度影，水樣密度，常呈倒梨形，邊緣光滑，相鄰牙齒受壓分開(kāi)。第49頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月3、正中囊腫指位于上頜或下頜中線(xiàn)區(qū)的囊腫。CT表現(xiàn)為上頜或下頜中線(xiàn)區(qū)囊性低密度團(tuán)塊，密度均勻，邊緣光滑，可見(jiàn)高密度鈣化，不含牙。有時(shí)可見(jiàn)相鄰牙受壓分離?？娠@示硬腭骨質(zhì)受壓變薄。第50頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月

鼻腭管囊腫

腭正中囊腫第51頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月患者男/42y；上腭部腫物第52頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月腭正中囊腫第53頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月頜骨巨細(xì)胞瘤是發(fā)生于骨組織內(nèi)以及多核巨細(xì)胞出現(xiàn)為特征的病變，一般認(rèn)為是真性腫瘤。第54頁(yè),共59頁(yè)，星期六，2024年，5月病理主要由多核巨細(xì)胞和較小的梭形或圓形間質(zhì)細(xì)胞組成。根據(jù)梭形或圓形間質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)、分布和排列可把此瘤分為三級(jí)：一級(jí)：間質(zhì)細(xì)胞疏松，無(wú)核分裂，細(xì)胞呈梭形并排列一致，巨細(xì)胞數(shù)量少，含核多，屬于良性。二級(jí)：間質(zhì)細(xì)胞量多而密，核分裂較多